从1例食管-胃瘘患者的救治浅谈小承气汤在术后肠道功能恢复中的治疗体会.pdf

中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30，No.5621临床经验从1例食管胃瘘患者的救治浅谈小承气汤在术后肠道功能恢复中的治疗体会李元英顾春林木李峻南京中医药大学附属医院普外科，江苏南京2 10 0 2 9通信作者：顾春林，Email：139 1339 8 9 0 8 139.c o m【摘要】目的分析促使术后消化道瘘相关胃肠功能恢复的原因及小承气汤鼻饲与灌肠给药对胃肠功能恢复的作用。方法回顾性分析2 0 2 2 年3月16 日南京中医药大学附属医院收治的1例胃间质瘤术后并发吻合口瘘患者的临床资料，观察中药对术后胃肠功能恢复的影响。结果患者男性，7 7 岁,因宽门肿瘤于2022年3月16 日行腹腔镜近端胃切除、食管-远端胃吻合术。术后期7 d，腹腔引流管出现少许浑浊物，消化道造影后出现上腹部剧烈疼痛，提示吻合口瘘。经小承气汤灌胃加鼻饲，瘘后15d恢复通气，并解出大量黑糊状大便；瘘后2 1d，鼻肠管鼻饲补中益气汤合小承气汤；瘘后47 d，可下床站立，继续中药灌肠后解大便；术后58d行消化道造影示：原瘘口处无造影剂溢出，造影剂可顺利通过十二指肠。食管下端吻合口狭窄。拔除胃管、鼻肠管，流质饮食，自行解成形大便，无腹胀腹痛；术后6 3d出院。结论采用中药小承气汤灌肠配合鼻饲能有效恢复胃肠道功能，缩短排气排便时间，加速胃肠道功能恢复，改善全身状况，促进疾病痊愈。【关键词】食管胃瘘；术后；胃肠功能恢复；中医药疗法；小承气汤；灌肠；空肠营养管饲基金项目：江苏省中医药科技发展计划项目（ZD201903）D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.021Treatment experience in the application of Xiaochengqi decoction improving gastrointestinal function from1 case report of esophagogastric fistulaLi Yuanying,Gu Chunling,Li JunDepartment of General Surgery,Afiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,ChinaCorresponding author:Gu Chunling,Email:Abstract Objective To analyze the reasons of gastrointestinal function recovery related to postoperativeesophagogastric fistula and the roles of the Xiaochengqi decoction by enema and jejunal nutrition tube on gastrointestinalfunction recovery.Method Clinical data of 1 patient with esophagogastric anastomotic fistula after gastric stromaltumors(GST)resection on March 16,2022 was retrospectively analyzed,to observe the influence of Traditional ChinseMedicine in postoperative recovery.Results The patient,a 77-year-old male,underwent laparoscopic proximalgastrectomy and esophagogastrostomy on March 16,2022 due to cardia tumor.Seven days afer surgery,there was someturbid matter in the abdominal drain tube,severe pain on upper abdomindal occurred after digestive tract radiography,it was indicated that anastomotic fistula was exsited.After intragastric administration and nasal feeding of Xiaochengqidecoction,anus ventilates and defecates much mushy stool on the 15th day after postoperative esophagogastric fistula.On the 2lst day after fistula,Buzhongyiqi and Xiaochengqi decoction was applied by nasointestinal feeding tube.Onthe 47th day,the patient got out of bed and stood,the stools were out by enema.On the 58th day after surgery,thedigestive tract radiography indicated there was not any contrast media overflow near the fistula and contrast media couldget through the duodenum smoothly.Anastomotic stricture.After tube extraction,a liquid diet is fed,formed stool isdefecated without abdominal distension and pain.On the 63rd day after surgery,the patient is discharged from hospital.Conclusions It is advantageous for the recovery of gastrointestinal function by enema and jejunal nutrition tube feedingof Xiaochengqi decoction.It shortens the anal exhaust time,fastens the recovery of gastrointestinal function,improveshealth status,promotes healing,and shortens the length of stay.Key words Postoperative esophagogastric fistula;Postoperative;Chinese Medicine;Xiaochengqi decoction;Enema;Jejunal nutritionFund program:Jiangsu Traditional Chinese Medicine Science and Technology Development Plan Project of China(ZD201903)D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.021食管胃瘘是胃肿瘤术后死亡的主要原因之一，可引起腹腔感染、脓毒症、多器官功能衰竭。严重者出现高热、心率和呼吸加快、白细胞计数（whitebloodcellcount，W BC）升高或减少、意识不清等精神异常、低氧血症、高乳酸血症、少尿、血压下降等表现的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponse syndrome,SIRS)。一旦感染得不到控制，Gastrointestinal function;Traditional“炎症风暴”来临，全身进人应激状态，消耗巨大，当发展为感染性休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation，D IC）、多器官功能衰竭（multiple organfailure，MOF）时抢救成功的可能性极小。早期生命体征支持、保持呼吸道通畅、扩容、升压、维持酸碱平衡等治疗方法，能否使患者度过休克期至关重要。待度过休克期，生命体征得以稳622中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30，No.5定。胃肠道从急性炎症期的麻痹停滞状态恢复至正常存在巨大挑战，胃肠功能是否恢复成为下一阶段待解决的重大问题。本研究结合1例术后食管胃瘘抢救和治疗时应用小承气汤在改善胃肠道功能中的作用，以期为同道治疗此类疾病提供借鉴。1资料与方法患者男性，7 7 岁，身高1.6 8 m，体质量6 3kg，体质量指数（bodymassindex，BM I）2 2 k g/m。胃镜检查提示：胃底隆起性病变，病理学检查：（胃底）结合免疫组化考虑间质瘤。既往史：确诊糖尿病7 d,未治疗。于2 0 2 2 年3月16 日行腹腔镜近端胃切除、食管-远端胃吻合术。术中可见宽门小弯侧8 cm8cm4cm的肿瘤，边界清楚，腔内生长。余器官未见明显异常，无腹水吻合口瘘期：术后7 d，腔引流管出现少许浑浊物，消化道造影后出现上腹部剧烈疼痛，提示吻合口瘘。体温39，血压7 0/54mmHg（1m m H g 0.133k Pa),心率140 次/min,呼吸频率38 次/min，脉搏血氧饱和度（pulseoxygensaturation，SpO,)0.86，2 4h 尿量10 0 mL，意识不清，嗜睡。查体上腹部板状腹，全腹压痛反跳痛。血常规检查显示，中性粒细胞绝对值及比例均升高，给予禁食、面罩吸氧、扩容、升压、纠酸、抗凝、抗感染、退热等处理急性炎症期：瘘后4 14d。瘘发生后4d,意识恢复，经空肠管鼻饲乳果糖后再次出现嗜睡，SpO，下降至0.8 5。瘘后7 d,腹胀无通气,肠鸣音减弱，肛门口有较多干大便予以清除。瘘后9 d，B超引导下腹腔穿刺可引出10 0 0 mL脓臭物。细菌培养显示为铜绿假单胞菌。腹胀腹痛明显好转，给予开塞露、生理盐水、肥皂水灌肠，肛管支撑均无通气解大便。瘘后13d，小承气汤灌肠后解出少量大便，呕出少量鲜血同时胃管引出暗红色血残余感染期及胃肠道功能恢复期：瘘后14 30 d余。瘘后15d，通气，肠鸣音活跃，解出大量黑色糊状大便。瘘后17d停止使用升压药。瘘后2 1d,鼻肠管鼻饲补中益气汤合小承气汤，解出黑糊状大便。瘘后2 7 d，查消化道造影，原吻合口瘘处造影剂无弥散，拔除胃管。给予少许饮水，肠内和肠外营养支持。术后36 d体温正常。继续鼻肠管鼻饲小承气加补中益气汤。瘘愈合后期及远期并发症期：30 d后。改口服中药原方，出现呕鲜血，停止服用中药，给予胃肠减压，持续4d无呕血，通气多，大便予小承气汤灌肠可解出。瘘后47 d，可下床站立，纳差，口吐涎沫，反酸，通气多，继续中药灌肠后解大便2结果患者治愈。术后58 d行消化道造影：原瘘口处无造影剂溢出，造影剂可顺利通过十二指肠。食管下端吻合口狭窄。患者胃管、鼻肠管拔除，流质饮食，自行解成形大便，无腹胀腹痛。术后6 3d出院时体质量58 kg3讨论食管胃瘘是胃肿瘤术后危急重症，治疗周期长，费用高。面对突发休克、低血压、低氧血症、酸碱失衡、消化道出血等，需快速诊断、及时有效治疗。胃瘘发生时间多数为术后5 7 d,这是由于各种原因使切缘缺血缺氧导致愈合不良引起。本例患者为术后第7 d发生，引流管有浑浊物，消化道造影证实，行基础治疗和手术治疗。手术是无炎症水肿或炎症未蔓延时的治疗方式2。胃瘘发展为SIRS时，血流动力学不稳定，应先保守治疗稳定生命体征。吻合口正处于炎症水肿期，吻合口瘘时间超过12 h、局部水肿严重、宜采取非手术治疗3。待度过急性炎症期，下一步重点为胃肠功能的恢复。腹部手术后容易发生胃肠功能障碍，因吻合口瘘、腹腔感染导致胃肠功能障碍的恢复较正常腹部手术更为困难。腹腔手术引起胃肠功能紊乱的原因较多,其中解剖连接改变、神经阻断、胃肠神经激素调节紊乱是3大主要原因4。麻醉药物种类不同也会影响术后胃肠动力5。特别是阿片类药物的使用，造成通气晚，腹胀。吻合口瘘患者，历经腹部感染，全身处于应激状态能量消耗大。腹腔感染继发腹膜炎，引起肠麻痹，加重了胃肠功能障碍。禁食状态下，水和电解质紊乱，酸碱平衡被打破。低钠、氯、钾，其中以血钾降低最明显，而低血钾可引起胃肠动力不足、肠麻痹、腹部膨隆、腹胀明显，严重者可诱发肠梗阻)。吻合口瘘修复和胃肠功能恢复与营养、感染、引流、药物等多个因素相关。下面结合个人体会阐述如下。3.1充分引流是胃肠功能恢复的重要途径：胃瘘后出现急性炎症风暴，术中在位的引流管通畅至关重要。吻合口周围如果引流不畅，需再次手术放置引流管。黎氏引流管对腹腔镜胃癌根治术后的吻合口瘘可起到较好的引流作用，有利于大量炎性物质、坏死物、渗出物、肠内容物的引出，从而有效控制感染7。本例患者发生吻合口瘘后每日引流出浑浊液体，且引流管在位通畅，生命体征不稳定，无再次手术放置引流管指征。术后鼻肠管饲乳果糖再次引起炎症反应，形成脓肿，加重腹腔感染，肠道功能恢复更加困难。积极脓肿穿刺引流，同时根据引流物行细菌培养，有利于使用敏感抗菌药物针对性治疗3.2根据情况选择适合的营养支持途径：早期给予充分的全肠外营养，待瘘恢复后尽早给予肠内营养。胃瘘度过急性炎症期，生命体征得以维持，应给予充足的能量维持高分解代谢状态。胃瘘早期可采用完全肠外营养，待脱离急性期，情况稳定后使用三腔喂养管行肠内营养8。肠外向肠内营养过渡的时间尚无定论。不同学者有不同认识：尽早使用肠内营养在预防菌群移位、肠黏膜萎缩，改善全身营养状况方面有益。姚莉等10 在治疗食管癌术后吻合口瘘时认为，在引流通畅、有效抗感染的同时，提倡合理营养支持。何磊等认为，胸内吻合口瘘者病情往往处于危重状态，内环境紊乱，应激反应强烈。一旦出现胃肠功能紊乱，立即行肠内营养支持，易出现呕吐、腹胀、腹泻，加剧代谢乱，降低其耐受性。本例患者胃瘘发生于腹腔内上消化道，与胸吻合口患者同样历经了重症感染，褥疮、肺部感染、尿路感染患者长期卧床，胃肠功能低下，肠麻痹恢复较慢，早期难以承中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30，No.5623（收稿日期：2 0 2 3-0 1-31）受肠内营养。在吻合口瘘修复后行肠内营养顺利过渡3.3小承气汤在促进胃肠功能恢复方面相对安全有效：术后促进胃肠功能恢复的药物或方法有胃肠动力药、缓泻剂、红霉素、补充钾、针灸、穴位贴敷、灌肠等。促胃肠动力药实际疗效不甚满意，原因是无法改善胃肠运动不协调、顺应性低的问题12-13。术后吻合口瘘患者为禁食状态,某些药物早期鼻饲存在不安全隐患。本例吻合口瘘患者瘘后4d通过空肠营养管鼻饲乳果糖时出现发热、SpO,降低等感染性休克症状,原因可能是鼻饲乳果糖引起腹腔脓肿,加重了腹胀胃肠功能负担，因此，早期鼻肠管给药应慎重。中医学认为，六腑以通为用。胃肠道属六腑，患者长期卧床，积滞阻滞肠道，腑气不通，胃肠功能低下，腹胀甚，大便费力难解，不通气或通气少，属中医“本虚标实”之证，“急则治其标”,应攻下积滞。给予小承气汤，方用生大黄10 g、积实10 g、厚朴10 g。其中生大黄涤荡胃肠，釜底抽薪，泄下攻积；积实行气消痞，下气除满；厚朴燥湿除满。给药途径方面，首先选择消化道远端的灌肠较为安全。现代药理学认为，小承气汤能抑制炎症风暴、抗炎，维持肠道微生态平衡14。本研究显示，小承气汤灌肠能恢复肠鸣音，促进通气排便，较开塞露、肥皂水灌肠效果更佳，可能与小承气汤拮抗炎症风暴，维持消化道生态平衡有关。3.4给药途径方面：中药鼻饲配合灌肠可加速胃肠道功能恢复。待吻合口瘘愈合，中药煎剂少量通过鼻肠营养管灌肠，双管齐下，收效明显。患者经历手术、吻合口瘘修复阶段，正气耗损严重，通补结合，使用补中益气汤加小承气汤少量频饲，联合肠内营养等治疗，患者肌力从0 级恢复到3级，最终能下床活动。当然，患者胃肠功能的恢复与营养支持、抗感染、输血、充分引流等密不可分。3.5鼓励患者尽早下床活动是肠道功能恢复的内在因素：加速康复外科（enhanced recoveryafter surgery，ERA S）通过不常规放置鼻胃管、尿管、控制液体量、使用微创技术、镇痛优化、早期下床活动、早期饮水进食等措施减轻手术应激15。尽早拔除留置针和引流管，减少侵人性操作，可降低细菌感染的机会16。对于吻合口瘘患者，待瘘口修复后，在ERAS指导下早期下床活动较为适合。任何胃肠动力药物离开下床活动均收效甚微。重力能为胃肠、肠肠传导提供推动力，促进胃肠蠕动。同时，尽早下床活动有助于改善肺部感染，减轻坠积性肺炎。自主咳痰、吹气球可增加肺泡携氧能力，改善肺功能。当然，充分的营养支持、输血、抗感染等治疗应贯穿始终，必不可少。4不足之处4.1小承气汤相关性消化道出血：患者因手术创伤、吻合口瘘长期禁食、生长抑素等药物的使用、手术后胃解剖神经系统发生改变，这些客观因素导致无法早期行肠内营养，吻合口及肠道经历长时间缺血缺氧。小承气汤灌肠后出现肠鸣音活跃，大便解出顺畅。同时出现少许呕血，可能与诱发胃肠道应激溃疡性出血有关；小承气汤加补中益气汤通过鼻空肠营养管饲时患者无不良反应，改口服时出现上消化道出血，原因是吻合口附近黏膜组织较为脆弱，药物直接作用可能引起消化道出血，故鼻饲药物跨过吻合口直达空肠较为安全。恢复自主流质饮食后口服中药较为安全。在密切监测下使用小承气汤，能对胃肠功能恢复起到积极作用。4.2早期吻合口瘘未修复时，鼻饲乳果糖等缓泻剂可加重腹腔感染，存在安全隐患，应避免使用本研究病例数少，下一步需收集较多临床数据证实研究结果，规范诊疗流程。5总结胃肠功能恢复方面的中医药主要有中药汤剂口服、鼻饲、灌肠、针灸、中药外敷、中药穴位贴敷，具有简、便、廉、效的特点，效果优于西药。对于胃肠术后吻合口瘘引起的胃肠功能障碍者，使用小承气汤灌肠安全、有效。待吻合口修复，通过空肠营养管鼻饲小承气汤加补中益气汤使药物同时作用远近端消化道，能促进胃肠道功能的恢复，值得推广。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 Dubay DA,Franz MG.Acute wound healing:the biology of acutewound failure JJ.Surg Clin 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