长效支气管扩张剂在COPD中治疗ppt课件.ppt

长效支气管效支气管扩张剂在在COPDCOPD中治中治疗浙江省台州医院呼吸内科浙江省台州医院呼吸内科 冯加喜加喜1 1.COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-16921.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press 3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press中国中国约有有4300万万 COPD患者患者2 2.COPD的患病率(续)中国BOLD研究*MaleVSFemale:P0.01;MaleVSFemale:P0.01;#UrbanVSRural:P0.01#UrbanVSRural:P0.01Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in pressNanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press12.112.14.94.97.87.812.712.75.45.48.88.812.412.45.15.18.28.20 02 24 46 68 8101012121414MaleMaleFemaleFemaleTotalTotalprevalenceofCOPD(%)prevalenceofCOPD(%)UrbanUrbanRuralRuralTotalTotal*#3 3.COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要原因WHO Global Burden of Disease studyWHO Global Burden of Disease study199019901 12 26 63 310109 97 71414缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病病病病脑脑血管病血管病血管病血管病COPDCOPD下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染肺癌肺癌肺癌肺癌交通事故交通事故交通事故交通事故结结核病核病核病核病胃癌胃癌胃癌胃癌202020201 12 23 34 45 56 67 78 84 4.19.30%(1.4M)19.30%(1.4M)肿肿瘤瘤瘤瘤19.10%(1.4M)19.10%(1.4M)脑脑血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病17.60%(1.28M)17.60%(1.28M)COPDCOPD15.0%(1.0M)15.0%(1.0M)心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病1.2%(90,000)1.2%90,000)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%死因死因死因死因%（20002000年）年）年）年）COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(2000年数据)MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.Kong Lingzhi.2005 Report in NCDC Annual Conference.Kong Lingzhi.2005 Report in NCDC Annual Conference.5 5.COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)2002005 5年年城市城市居民主要疾病居民主要疾病 死亡构成死亡构成占占总总死亡死亡数数(%)(%)农农村村居民主要疾病居民主要疾病 死亡构成死亡构成占占总总死亡数死亡数(%)(%)1恶恶性性肿肿瘤瘤22.722.7呼吸系呼吸系统统疾病疾病(主要是主要是COPD)COPD)23.52 2脑脑血管病血管病22.222.2脑脑血管病血管病21.221.23 3心心脏脏病病17.917.9恶恶性性肿肿瘤瘤20.120.14呼吸系呼吸系统统疾病疾病(主要是主要是COPD)COPD)12.6心心脏脏病病11.811.85 5损伤损伤和中毒和中毒8.38.3损伤损伤和中毒和中毒8.58.5中国中国中国中国卫卫生生生生统计统计年年年年鉴鉴2006.2006.6 6.COPD的定的定义 GOLD,2006 uuCOPDCOPD是一种是一种可以可以预防和治防和治疗的疾病的疾病,可伴有可伴有一些一些显著的肺外效著的肺外效应,这些肺外效些肺外效应与患者与患者疾病的疾病的严重性相关。肺部病重性相关。肺部病变的特点的特点为不不完全可逆性气流受限完全可逆性气流受限,这种气流受限通常呈种气流受限通常呈进行性行性发展展,与肺部与肺部对有害有害颗粒或气体的异粒或气体的异常炎症反常炎症反应有关。有关。7 7.有毒颗粒和气体 肺脏炎症氧化物抗氧化物宿主因素抗蛋白酶蛋白酶修复机制气道高分泌蛋白蛋白酶/抗蛋白抗蛋白酶系系统失衡学失衡学说氧化氧化损伤学学说 炎症学炎症学说刺激迷走神经乙酰胆碱释放肺结构破坏平滑肌收缩COPD的发病机制Ref：Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 在在COPDCOPD，胆碱能，胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素。力可能是气道狭窄的唯一可逆因素。-Peter J.Barnes8 8.COPD的炎症机制的炎症机制Alveolar macrophageCigarette smokeand other environmentalNoxious agentsNeutrophil chemotatic factors,cytokines(IL-6)mediators(LTB4)NeutrophilProteases-1-antitrypsin,SLPI,TIMPsProteaseinhibitorsCD8+lymphocyteNeutrophil elastase,cathepsins,matrix metalloproteinasesmucus hypersecretion(chronic bronchitis)Alveolar wall destruction(emphysema)Modified from Barnes P.Thorax 1998;53:137-147OxidantsOxidantsOxidantsOxidantsOxidantsOxidantsOxidantsOxidantsOxidantsOxidantsEpithelialEpithelialcellscellsOxidantsOxidantsAbnormal tissuerepairantioxidantsantioxidantsOxidantsOxidants9 9.肺部炎症肺部炎症肺部炎症肺部炎症全身炎症全身炎症全身炎症全身炎症靶器官靶器官靶器官靶器官COPD是一全身性疾病是一全身性疾病1010.COPDCOPD的系的系统性性损害害营营养代养代养代养代谢谢异常和体重减异常和体重减异常和体重减异常和体重减轻轻 1,1,1,1,静息静息静息静息时时代代代代谢谢率增加率增加率增加率增加 2,2,2,2,人体人体人体人体组组成成分的异常成成分的异常成成分的异常成成分的异常 3,3,3,3,氨基酸代氨基酸代氨基酸代氨基酸代谢谢的异常的异常的异常的异常骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍 1,1,1,1,骨骼肌量的减少骨骼肌量的减少骨骼肌量的减少骨骼肌量的减少 2,2,2,2,骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌结结构构构构/功能的异常功能的异常功能的异常功能的异常其它其它其它其它:1,1,1,1,心血管的影响心血管的影响心血管的影响心血管的影响 2,2,2,2,神神神神经经系系系系统统的影响的影响的影响的影响 3,3,3,3,骨骼的影响骨骼的影响骨骼的影响骨骼的影响 4,4,4,4,骨髓的影响骨髓的影响骨髓的影响骨髓的影响1111.营养代养代谢异常和体重减异常和体重减轻uu营营养代养代养代养代谢谢异常：异常：异常：异常：uu体重减体重减体重减体重减轻轻：50%50%的重度的重度的重度的重度COPDCOPD及及及及1015%1015%的的的的轻轻-中度中度中度中度COPDCOPD有体重减有体重减有体重减有体重减轻轻。uuBMIBMI与与与与COPD COPD 的的的的预预后有关。后有关。后有关。后有关。热量量摄入入基基础代代谢率率中中间代代谢人体成份的改人体成份的改变1212.COPD:BMI与病死率uuCopenhagen Copenhagen:2,132:2,132 subjects subjects with COPD with COPD uu2020年随年随访访(19751995(19751995年年)uuCOPDCOPD相关性死亡相关性死亡率的相关因素分析率的相关因素分析(相相对对危危险险度度,RR),RR)uu低低BMIBMI提示提示COPDCOPD预预后不良后不良.1313.COPD的骨骼肌功能障碍的骨骼肌功能障碍uu骨骼肌体骨骼肌体积减少减少,肌力下降肌力下降uu肌肌纤维类型型:型肌型肌纤维比例减少比例减少,型肌型肌纤维增加增加uu肌肉毛肌肉毛细血管密度降低血管密度降低.uu肌肉的代肌肉的代谢活性异常活性异常:肌肉氧化肌肉氧化酶、柠檬酸檬酸合成合成酶和和3 羟辅酶脱脱氢酶活性均降低活性均降低,1414.COPD增加心血管病的危增加心血管病的危险性性1515.Copyright2002AmericanHeartAssociationEngstrom,G.et al.Circulation 2002;106:2555-2560心血管事件的心血管事件的发生与肺功能分生与肺功能分层相关相关1616.COPD的系的系统性性损害的机制害的机制与与与与COPDCOPDCOPDCOPD自身有关：自身有关：自身有关：自身有关：炎症反炎症反炎症反炎症反应应（肺内及肺外）（肺内及肺外）（肺内及肺外）（肺内及肺外）组织组织缺氧缺氧缺氧缺氧 因气急而活因气急而活因气急而活因气急而活动动减少减少减少减少与与与与COPDCOPDCOPDCOPD的致病因素有关：的致病因素有关：的致病因素有关：的致病因素有关：吸烟吸烟吸烟吸烟 遗传遗传因素因素因素因素其它：目前仍未明确的原因。其它：目前仍未明确的原因。其它目前仍未明确的原因。其它：目前仍未明确的原因。1717.症症 状状咳咳咳咳 嗽嗽嗽嗽 咯咯咯咯 痰痰痰痰气气气气 急急急急危危险因素因素 吸烟吸烟吸烟吸烟职业职业室内外空气室内外空气室内外空气室内外空气污污染染染染肺功能肺功能肺功能肺功能检查检查COPDCOPD的的的的诊诊断断断断1818.1919.Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 591-597,2005CHEST 2004;126:1855-18602020.Lung Volumes in Obstructive DiseaseLung Volumes in Obstructive DiseaseNormalNormalCOPDCOPDRVRVRVRVTLCTLCFRCFRCRoom toRoom toBreatheBreatheRoom toRoom toBreatheBreatheTLCTLCFRCFRCVolumeVolume2121.COPD的临床分级与生存率2222.GOLD指南：COPD治疗目标uu缓缓解症状解症状解症状解症状uu预预防疾病防疾病防疾病防疾病进进展展展展uu提高运提高运提高运提高运动动耐力耐力耐力耐力uu改善健康状况改善健康状况改善健康状况改善健康状况uu预预防和治防和治防和治防和治疗疗急性加重急性加重急性加重急性加重uu预预防和治防和治防和治防和治疗疗合并症合并症合并症合并症uu降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率uu预预防或减少防或减少防或减少防或减少药药物治物治物治物治疗疗的不良反的不良反的不良反的不良反应应Ref：GOLD Workshop Report(2006)2323.NaturalHistoryofCOPDNaturalHistoryofCOPDNever SmokedNever SmokedNever QuitNever QuitQuit before SymptomaticQuit before SymptomaticQuit after SymptomaticQuit after SymptomaticFEVFEV1120406080AgePeto,FletcherPeto,Fletcher2424.FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%80%80%predictedpredictedFEVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%50%50%FEV FEV1 1 80%80%predicted predictedFEVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%30%30%FEVFEV1 1 50%50%predictedpredictedFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%predictedpredictedoror FEV FEV1 1 50%50%predicted plus predicted plus chronic chronic respiratory respiratory failurefailureAdd regular treatment with one or more long-acting bronchodilators(when needed);Add rehabilitationAdd inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active reduction of risk factor(s);influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator(when needed)Add long term oxygen if chronic respiratory failure.Consider surgical treatments 稳定期药物的治疗 GOLD 2006 2525.治疗的第一步2626.戒烟与肺功能戒烟与肺功能戒烟与肺功能戒烟与肺功能Connett JE,et al.Am J Epidemiol.2003;157:973-979.Scanlon PD,et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:381-390.SC=smoking cessation;CS=continued smoking.SC=smoking cessation;CS=continued smoking.8484828280807878767674747272707000112233445566Mean annual FEVMean annual FEV11%predicted%predictedYear of follow-upYear of follow-upWomen SCWomen SCMen SCMen SCMen CSMen CSWomen CSWomen CS2727.女性比男性更易受香烟的影响051015202540男性男性女性女性Prescott et al 1997吸烟指数住院相住院相对危危险因素因素2828.COPD常用的支气管常用的支气管扩张剂作用作用作用作用时间时间(h)(h)口服口服口服口服(mg)(mg)雾雾化化化化(mg)(mg)吸入吸入吸入吸入(ug)(ug)药药物物物物类类型型型型不定不定不定不定,可达可达可达可达2424225225450450氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱(SR)(SR)甲基黄甲基黄甲基黄甲基黄嘌嘌呤呤呤呤不定不定不定不定,可达可达可达可达2424100100400400茶碱茶碱茶碱茶碱(SR)(SR)1212施立施立施立施立稳稳5050100100沙美特沙美特沙美特沙美特罗罗1212404080ug80ug奥克斯都保奥克斯都保奥克斯都保奥克斯都保12-2412-24福莫特福莫特福莫特福莫特罗罗4 46 65 55 51010喘康速喘康速喘康速喘康速250250500500特布他林特布他林特布他林特布他林4 46 64 42.52.55.05.0万托林万托林100100200200沙丁胺醇沙丁胺醇2-2-2-2-激激激激动剂动剂2424思力思力思力思力华华噻噻托溴胺托溴胺托溴胺托溴胺6 68 80.250.250.50.5可必特可必特可必特可必特40408080沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇6 68 80.250.250.50.5爱爱全全全全乐乐40408080异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能类类2929.正常正常COPD乙酰胆碱迷走神迷走神经张力增高力增高 抗胆碱能抗胆碱能药 Resistance 1/radius4气道迷走神经张力在已存在气道狭窄的在已存在气道狭窄的COPD患者中，迷走患者中，迷走张力力进一步加重了气流受限一步加重了气流受限因此，抗胆碱因此，抗胆碱药治治疗可比可比在正常情况下在正常情况下产生更生更强的的支气管支气管扩张作用作用3030.节前神前神经纤维副交感神副交感神经节节后神后神经纤维ACh气道平滑肌气道平滑肌烟碱烟碱类受体受体(+)M3-受体受体(+):引起平滑肌收引起平滑肌收缩和粘和粘液分泌液分泌M2-受体受体():抑制乙抑制乙酰胆碱胆碱释放放M1-受体受体(+):加速神加速神经纤维传导选择性拮抗性拮抗M1和和M3受体，而不影响受体，而不影响M2受受体体理想的抗胆碱能理想的抗胆碱能药：抗胆碱药药理作用Barnes PJ.Eur Respir Rev(1996)3131.噻托溴铵选择性更强uu噻噻托溴托溴铵对铵对毒蕈碱受体各毒蕈碱受体各亚亚型有型有动动力力选择选择性性uu噻噻托溴托溴铵铵与与MM1 1和和MM3 3-受体的解离受体的解离时间较时间较异丙托溴异丙托溴铵铵长长100100倍倍uu噻噻托溴托溴铵铵的的长长效性源于其与效性源于其与MM3 3-受体的受体的缓缓慢解离慢解离 噻噻托溴托溴铵铵解离半衰期（小解离半衰期（小时时）异丙托溴异丙托溴铵铵解离半衰期（小解离半衰期（小时时）MM1 114.614.60.110.11MM2 23.63.60.0350.035MM3 334.734.70.260.26Ref：ThePharmacologicalPropertiesofTiotropium.CHEST2000,117,63s-66s3232.噻托溴托溴铵作用作用时间更更长*时间：（用药后小时）与安慰剂相比FEV1平均差值改变（ml）一一项为期期6周、安慰周、安慰剂对照、随机、双盲的平行分照、随机、双盲的平行分组研究研究*l与安慰与安慰剂相比，相比，噻托溴托溴铵持持续24小小时显著改善肺功能著改善肺功能l每天一次，使用方便每天一次，使用方便Ref：ThetimeofdoseandpatternofbronchodilationoftiotropiuminstableCOPD.EurRespirJ.2000;16(suppl31):56s3333.-800-600-400-2000200400600DifferencefromplaceboFEVFVCICFRCRVTLC0.05versusplaceboODonnelletallERJ2004(inpress).*噻托溴托溴铵对肺功能的影响肺功能的影响1ODonnelletal.Inpress,20043434.噻托溴铵的临床疗效优于异丙托溴铵3535.噻托溴铵持久卓越的肺功能改善ImprovedhealthoutcomesinpatientswithCOPDduringoneyeartreatmentwithtiotropium.EurRespirJ.2002;19:209-216在两项为期一年的与异丙托溴铵的对照研究中，噻托溴铵显著持久的改善肺功能3636.噻托溴铵显著减轻呼吸困难症状l噻托溴托溴铵比异丙托溴比异丙托溴铵显著减少呼吸困著减少呼吸困难症状症状l显著减少短效著减少短效2受体激受体激动剂的使用的使用ImprovedhealthoutcomesinpatientswithCOPDduringoneyeartreatmentwithtiotropium.EurRespirJ.2002;19:209-216在两项为期一年的与异丙托溴铵的对照研究中，噻托溴铵缓解呼吸困难显著更优3737.噻托溴铵减少COPD急性加重的发作l 噻托溴托溴铵显著减少著减少COPD急性加重的急性加重的发作作l并且减少口服皮并且减少口服皮质类固醇激素的使用固醇激素的使用ImprovedhealthoutcomesinpatientswithCOPDduringoneyeartreatmentwithtiotropium.EurRespirJ.2002;19:209-216在两项为期一年的与异丙托溴铵的对照研究中，噻托溴铵显著减少急性发作3838.噻托溴铵显著改善生活质量l 噻托溴托溴铵对健康相关生活健康相关生活质量的改善量的改善持持续一年，明一年，明显优于异丙托溴于异丙托溴铵ImprovedhealthoutcomesinpatientswithCOPDduringoneyeartreatmentwithtiotropium.EurRespirJ.2002;19:209-216在两项与异丙托溴铵的对照研究中，噻托溴铵显著提高健康相关的生活质量3939.噻托溴铵显著提高运动耐量l与安慰与安慰剂相比，相比，噻托溴托溴铵显著延著延长运运动耐受耐受时间Maltaisetal.Chest2005;128:1168-78噻托溴铵每日一次治疗COPD患者后8小时内对于受症状限制的活动能力的改善4040.噻托溴铵：新一代抗胆碱药选择性更高性更高选择性作用于支气管性作用于支气管平滑肌上平滑肌上M3/M1受体受体作用更持久作用更持久支气管支气管扩张时间长达达24小小时4141.UPLIFT研究UnderstandingPotential Long-TermImpactsonFunctionwithTiotropiumtrialTashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.4242.历时5年，由全球年，由全球37个国家，个国家，490个研究中心的个研究中心的5993名患者参加名患者参加全球有全球有59935993例患者例患者TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-544343.UPLIFT研究病人入选标准入入入入选标选标准准准准uu符合符合GOLDGOLD的的COPDCOPD诊诊断断标标准准uu年年龄龄4040岁岁uuFEV1FEV170%70%预计值预计值（应应用支气管用支气管扩张剂扩张剂后）后）uuFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%排除排除排除排除标标准准准准uu哮喘哮喘uu过过去去4 4周周内有内有AECOPDAECOPD或呼吸道感染或呼吸道感染uu有肺切除有肺切除术术史史uu吸氧吸氧1212小小时时/天天uu有其它影响研究有其它影响研究结结果的伴随病果的伴随病TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-544444.UPLIFT研究设计研究研究研究研究设设计计为为期期期期4 4 4 4年、多中心、随机、双盲、平行分年、多中心、随机、双盲、平行分年、多中心、随机、双盲、平行分年、多中心、随机、双盲、平行分组组、安慰、安慰、安慰、安慰剂剂对对照的研究照的研究照的研究照的研究研究研究研究研究终终点点点点主要主要主要主要终终点点点点：与安慰与安慰与安慰与安慰剂剂相比，相比，相比，相比，TIO TIO TIO TIO 在在在在4 4 4 4年期年期年期年期间对间对中度中度中度中度-重重重重度度度度COPDCOPDCOPDCOPD患者年患者年患者年患者年FEVFEVFEVFEV1 1 1 1下降速率的影响下降速率的影响下降速率的影响下降速率的影响次要次要次要次要终终点点点点：TIOTIOTIOTIO对对急性加重急性加重急性加重急性加重发发生率的作用；生率的作用；生率的作用；生率的作用；TIOTIOTIOTIO对对健健健健康状康状康状康状态态(SGRQ)(SGRQ)(SGRQ)(SGRQ)的影响；的影响；的影响；的影响；TIOTIOTIOTIO对对FVCFVCFVCFVC、SVCSVCSVCSVC的影响的影响的影响的影响治治治治疗疗方方方方案案案案TIO 18 g TIO 18 g TIO 18 g TIO 18 g，吸入，一天一次，吸入，一天一次，吸入，一天一次，吸入，一天一次,对对照照照照组组吸入安慰吸入安慰吸入安慰吸入安慰剂剂,一天一次一天一次一天一次一天一次,所有受所有受所有受所有受试试者允者允者允者允许许同同同同时时使用除抗胆碱能使用除抗胆碱能使用除抗胆碱能使用除抗胆碱能药药物外的任何物外的任何物外的任何物外的任何药药物物物物 TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-544545.UPLIFT研究结果uu年年FEVFEV1 1下降速率下降速率uu死亡率死亡率uu急性加重急性加重uu健康状况健康状况uu肺功能肺功能uu安全性情况安全性情况 TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-544646.研究研究研究研究结结果果果果1:TIO1:TIO延延延延缓缓肺功能下降速率的作用不明肺功能下降速率的作用不明肺功能下降速率的作用不明肺功能下降速率的作用不明显显TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.4747.TORCHTORCH研究：研究：研究：研究：舒利迭延舒利迭延舒利迭延舒利迭延缓缓肺功能（肺功能（肺功能（肺功能（FEVFEV1 1）下降速率）下降速率）下降速率）下降速率舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭(N=1533)(N1533)受受试试患者数目患者数目1,2611,2611,3341,3341,3561,3561,3921,392FPFP(N=1534)(N=1534)沙美特沙美特沙美特沙美特罗罗(N=1521)(N=1521)安慰安慰安慰安慰剂剂(N=1524)(N=1524)基基线线 FEVFEV11(L)(L)1.261.261.231.231.231.231.241.24舒利迭舒利迭与安慰与安慰剂剂相比相比(mL)(mL)沙美特沙美特罗罗与安慰与安慰剂剂相比相比(mL)(mL)FPFP与安慰与安慰剂剂相比相比(mL)(mL)p p95%CI95%CI1616(8,25)(8,25)0.0010.0011313(4,22)(4,22)0.0030.0031313(4,22)(4,22)0.0030.003治治治治疗疗效果效果效果效果Celli et al.AJRCCM 2007(abstract)Celli et al.AJRCCM 2007(abstract)FEV1FEV1年下降ml554242394848.研究结果2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率14.4%16.3%1.9%TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-544949.研究期间，TIO组患者退出率低于安慰剂组TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008359:1543-545050.研究研究结果果2（续）：TIO减少急性加重减少急性加重发生率生率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-545151.研究研究结果果3：TIO改善健康状况改善健康状况TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-545252.研究结果4：TIO改善肺功能TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-545353.研究结果4：TIO改善肺功能TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-545454.TIO降低心血管事件及呼衰的危降低心血管事件及呼衰的危险TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-545555.总结：TIO实现了COPD管理目标中大多数的指标l l 缓缓解症状解症状解症状解症状l l 预预防疾病防疾病防疾病防疾病进进展展展展l l 改善运改善运改善运改善运动动耐受能力耐受能力耐受能力耐受能力l l 改善健康状况改善健康状况改善健康状况改善健康状况l l 防治急性加重防治急性加重防治急性加重防治急性加重l l 防治并防治并防治并防治并发发症症症症l l 降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率COPDCOPD管理目管理目标标1 1：?TIOTIO治治疗证实疗证实可以达到可以达到改善肺功能，改善肺功能，改善肺功能，改善肺功能，1,www.goldcopd.org1,www.goldcopd.org5656.问题1TIO(噻托溴托溴铵)与与LABA哪个更好？哪个更好？5757.噻托溴铵肺功能改善更显著A6-monthplacebo-controlledstudycomparinglungfunctionandstatuschangesinCOPDpatientstreatedwithtiotropiumorsalmeterol.Chest.2002;122:47-55在一项为期6个月的与沙美特罗的对照研究中，噻托溴铵显著持久的改善肺功能5858.Donohue,J.F.et al.Chest 2002;122:47-55噻托溴托溴铵生活生活质量改善更量改善更显著著在一项为期6个月的与沙美特罗的对照研究中，噻托溴铵降低SGRQ积分更明显5959.Donohue,J.F.et al.Chest 2002;122:47-55噻噻托溴托溴托溴托溴铵铵生活生活生活生活质质量改善更量改善更量改善更量改善更显显著著著著6060.TiatropriumTiatropriumTiatropriumTiatroprium降低降低降低降低AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD发发生生生生优优于于于于salmeterolsalmeterolsalmeterolsalmeterol1207 patients,double blind,randomized trial,qd tiotropium vs.bid salmeterol vs.placeboConclusions:TiotropiumFewer exacerbationsIncreased time to first exacerbationFewer admissionsIncreased QOLBrusasco et al.Thorax 58:399:20036161.问题2噻托溴托溴铵+LABA是否更有效？是否更有效？6262.van Noord,J.A.et al.Chest 2006;129:509-517噻噻托溴托溴铵联铵联用用formoterolformoterol 的随机、开放、交叉、多中心研究(n95)6363.van Noord,J.A.et al.Chest 2006;129:509-517联用用对FEV1FEV1的改善更有效的改善更有效6464.van Noord,J.A.et al.Chest 2006;129:509-517联用改善肺的充气用改善肺的充气过度度6565.van Noord,J.A.et al.Chest 2006;129:509-517减少急救减少急救药物的使用物的使用6666.Conclusion:uuIn the treatment of COPD,there is benefit from adding formoterol once or twice daily to tiotropium once daily in terms of improvement in airflow obstruction,resting hyperinflation,and the use of rescue salbutamol 6767.问题问题3 3：TIO+LABATIO+LABA和和和和LABA+ICSLABA+ICS哪一哪一哪一哪一联联合更好？合更好？合更好？合更好？uu6 6周，多中心、随机、双盲、安慰周，多中心、随机、双盲安慰剂对剂对照照uu研究研究对对象：中度象：中度COPDCOPD，729729例例uu治治疗疗方法方法 组组TIO 18 TIO 18 g qd+formoterol 12 g qd+formoterol 12 g bid g bid 组组salmeterol,50 salmeterol,50 g bid+fluticasone500 g bid+fluticasone500 g bidg biduu结结果：果：对对肺功能的改善方面肺功能的改善方面TIO+formoterol TIO+formoterol 组组的的疗疗效效优优于于salmeterol+fluticasonesalmeterol+fluticasone组组 Rabe K.F Chest.2008;134:255-2626868.问题4 4TIO(TIO(噻托溴托溴铵)+LABA+ICS)+LABA+ICS是否更有效？是否更有效？6969.噻托溴托溴铵联用沙美特用沙美特罗或或沙美特沙美特罗/氟替卡松氟替卡松对照研究照研究uu随机，双盲、安慰剂对照，多中心uu时间：2003年10月至 2006年1月uu对象：499例中重度COPD病人Aaron,S.D.et.al.Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-457070.013395226-2周周预选期期449449例例双盲治双盲治疗期期TIO18 g一天一次+舒利迭舒利迭50/500g一天两次，145TIO18 g一天一次+沙美特沙美特罗50g一天两次一天两次148TIO18 g一天一次+安慰安慰剂组156156Aaron,S.D.et.al.Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45研究设计7171.Aaron,S.D.et.al.Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45联合治合治疗不能降低不能降低AECOPDAECOPD发生生7272.Aaron,S.D.et.al.Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45对改善生活改善生活质量及肺功能的影响量及肺功能的影响7373.Aaron,S.D.et.al.Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45安全性安全性7474.结论uu噻托溴托溴铵联用沙美特用沙美特罗/氟替卡松氟替卡松虽然不能然不能进一步降低一步降低AECOPDAECOPD的的发生，但生，但较单用用噻托托溴溴铵能能进一步改善生活一步改善生活质量，提高肺功能，量，提高肺功能，并能减少住院。并能减少住院。7575.总结：长效支气管效支气管扩张剂与与GOLD目目