种植牙知情同意书.doc

种植治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 编号
请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢！
若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。
是
否

是
否

高血压 血压

吸烟 一天 支

心脏方面疾病

曾有肿瘤（癌）病史

曾对注射麻药有不良反应

曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕

曾有拔牙困难或流血不止的经历

药物过敏：青霉素、麻药

肝脏方面的疾病

有磨牙的情况

糖尿病 血糖 （饭前） （饭后）

怀孕中 月

正在服用骨质疏松症治疗药物

正在服用抗凝血药物：阿司匹林等
    种植牙作为修复方法之一，需要一定时间和规范流程的治疗，并且患者对以下事项知情同意，医患相互配合、信任、理解，才能达到比较理想的效果。

1. 因不可抗拒和难以预测的因素，如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等，种植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任义务配合医师治疗并不予追究。
2. 术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
3. 如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。因美学或功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
4. 种植术后3-6个月内如出现炎症是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
5. 牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。手术或修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。敬请理解。
6. 鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。种植后3-6个月存在着植体脱落的可能性，使用中也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
7. 由于人工牙根没有感觉神经，患者请勿暴力咀嚼，否则容易出现牙床受创、植体折断脱落。种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断，需要及时拧紧或更换。
8. 由于种植部位牙龈萎缩，目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态，会存在水平食物嵌塞，前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况，请患者理解并接受。
9. 种植牙非永久性修复体，使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体状况。需要患者养成良好的口腔卫生习惯，并需定期到医院复诊、治疗，否则容易发生种植体周围炎，牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收导致植体脱落。患者术后应每六个月复诊一次，为种植体进行保养、牙周洁治保养（两年内免费保养，两年后每颗费用300元），确保植体能够长期使用。患者如果能够定时复诊，二年内发生种植体脱落情况（非外伤外力），本院免费重新植入同品牌植体（如换用其他品牌差价另补）。如果不定期回诊所复诊，种植体脱落再植需重收费用。
10. 两年内如果因各种原因导致的植体脱落无法再行种植牙修复，则需要改为其他等价（特指扣除植体和基台费用后的费用）修复方式：（1）适合固定修复的，做烤瓷牙修复。（2）不适合固定修复的，做可摘局部义齿。（3）若要换成更好材质的修复体，则另补差价。
11. 术中如出现不可抗拒的外界因素发生，如突然停水、停电、设备故障发生，医师有责任义务为患者采取一切补救措施，患者有责任义务配合医师且并不追究。
12. 如果发生无法预测的医疗纠纷，双方一致同意友好协商解决，或者请医疗纠纷调解中心调解，或者提交人民法院仲裁，如果采取影响对方经营、生活、工作等不和谐行为和非法行为则视为放弃对对方进行追责索赔的权利。
13. 如有未尽事宜，双方另立补充条款。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释理解清楚,经慎重考虑,同意接受
。手术程序、风险和费用我已理解并同意执行。（请在下面摘抄本句话）

费用告知

1. 植体系统： 数量： 颗 　 费用　　　 　　元
2. 修复体：　　　　　　　 　 数量： 颗 　　 　　 费用　　　 　　元
3. 人工植骨种类: 份数： 份 费用　　　 　　元
4. 其他辅助手术： 费用 元
5. 术中术后可能出现的其他费用：
总费用 元
补充 ：
患者签名： 年____月____日
医师签字： 年____月____日

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