风牵偏视病因病机探讨及临床应用.pdf

中国中医眼科杂志2024 年 2 月第 34 卷第 2 期 学术探讨 风牵偏视病因病机探讨及临床应用伍梅怡1，2，李慧丽2，黎针宇2，王辉武3摘要 风牵偏视相当于西医学的后天麻痹性斜视，是眼科常见疾病之一。本文通过梳理古代医药典籍及现代文献分析发现，该病发病原因主要与风、湿两邪有关。其中风邪可分为外风、内风致病，外风致病多由于正气不足或外风亢盛，内风致病则可能与肝阳化风、热极生风、血虚及血瘀生风相关。此外，外风、内风可相兼致病。湿邪所致本病也有内、外之分，外湿所致本病多因气候或居处潮湿、冒雨淋水等涉湿过度造成湿邪侵袭人体，内湿致病则多因中焦不运、水湿内停。风湿亦可相兼为病，常见风邪挟杂湿邪所致风痰结聚证型。该病治疗应在整体观念理论指导下，遵循治病必求其本原则，在遣方用药中重视立足病因病机，基于辨证论治选用方证对应的方剂能取得较好临床效果。关键词 风牵偏视；麻痹性斜视；病因病机中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）02-0152-04Discussion on Etiology,Pathogenesis,and Clinical Application of Wind-induced Paralytic Strabismus WU Meiyi,LI Huili,LI Zhenyu,WANG Huiwu.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610075,ChinaAbstract Wind-induced paralytic strabismus,akin to acquired paralytic strabismus in Western Medicine,is a common ophthalmic disease.This study reviews ancient medical literature and modern literature analysis to determine that the disease is primarily related to two factors:Wind and dampness.Wind factors can be categorized into external and internal origins.External wind-related causes often arise from deficiency in ones righteous energy or excessive invasion of external wind.Meanwhile,internal wind-related causes might be associated with liver Yang transforming into wind,extreme heat generating wind,blood deficiency,or blood stasis generating wind.Additionally,external and internal wind can overlap and contribute to the disease.Dampness as a causative factor also has external and internal dimensions.External dampness causing this ailment is often due to excessively damp weather or living environments,exposure to rain,or excessive wetness.Internal dampness-related causes mostly stem from dysfunction in the middle burner or internal stagnation of water-dampness.Wind and dampness can also coexist in pathology,commonly seen in wind-phlegm accumulation resulting from a mix of wind and dampness.Treatment of this condition should adhere to holistic theoretical guidance,emphasizing the root cause in therapeutic principles.In prescription and medication,it is crucial to focus on the causative pathogenesis,selecting appropriate prescriptions based on syndrome differentiation to achieve better clinical outcomes.Keywords wind-induced paralytic strabismus;acquired paralytic strabismus;etiology and pathogenesis目偏视，相当于西医学的麻痹性斜视，中医学无麻痹性斜视概念，但在春秋战国时期，黄帝内经灵枢大惑论1将视物一分为二称为“视歧”，其DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.02.011基金项目：1 重庆市中医院王辉武名老中医药专家传承工作室（cqzyymzygzs-009）2 重庆市2021年市级中医药重点学科 中医眼科学作者单位：1 成都中医药大学，成都 6100752 重庆市中医院，重庆 4000213 重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010通讯作者：李慧丽，E-mall：152中国中医眼科杂志2024 年 2 月第 34 卷第 2 期载：“邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”太平圣惠方2称之为“坠睛”，诸病源候论3称之为“风牵偏视”，其曰：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。”纵观古代医籍，本病病因多责之风、湿两邪。1风邪致病1.1外风致病审视瑶函4曰：“风兮风兮祸何多，未伤人身先损目”，眼居于高位，极易受风邪所攻。人体正气有实有虚。人体正气充盛，但风邪过于强劲，头面受其所攻，眼肌牵拉失司，发为风牵偏视；人体正气不足，腠理不固，风邪虽不强劲，但气不卫表、抗邪无力，风亦伤目，眼筋弛缓，目珠不正。“夫风者，百病之长”5，风邪致病常有寒热相挟：（1）风寒相合为外感风寒，寒性凝滞，气血不畅，经脉缩挛，眼肌拘急涩滞，目珠转动失衡、猝然偏斜，或伴视一为二、目珠紧痛，同时可有全身症状，如怕冷、头痛等，结合舌淡红，苔薄白，脉浮紧；（2）风热相合为外感风热，热邪炎上，燔灼蒸腾阴津，眼肌壅阻涩滞，目珠活动不利，可有眼部红、肿、热、痛的局部表现，少数伴有发热恶寒等全身症状，结合舌红，苔薄黄，脉浮数等，四诊合参辨为外感风热之证。治疗以疏风散邪、扶顾正气为关键点，再根据外感寒热偏盛予以对症治疗：（1）外感风寒者，治以通阳行痹、和营止痛。桂枝汤为治疗本证型风牵偏视的代表经方，方中以桂枝合甘草解表实卫，温通血脉，白芍敛阴和营，全方体现“调”之属性，调和营卫、调补气血、调理脏腑、调和阴阳6。现代药理研究7表明，桂枝、白芍合用时更有利于肉桂酸、芍药苷等具有消炎解痉的有效物质析出；（2）外感风热者，可以选用辛凉透表、清热解毒之银翘散。银翘散以“东垣清心凉膈散”8为底方，金银花辛凉走表，金银花、荆芥穗芳香能预护膻中，牛蒡子“透风于热外”9，芦根“渗湿于热下”9，利用少量频服的方法能使药力平和而持续地作用于上焦，有效治疗头面部病症10。表虚易感者可在上述诸方基础上加减玉屏风散或当归补血汤，选用黄芪、防风等固表益气药物，目的在于增强患者抵抗力，以扶正固表。1.2内风致病内风多因阳气亢盛或阴虚不制导致阳升无制变生形成，临床有眩晕、抽搐等“风胜则动”的病理表现11。“诸风掉眩，皆属于肝”1，内风又称肝风，肝在窍为目，“夫目之系通于肝，而肝之神注于目肝岐则视岐”12。肝风内动上攻眼肌是本病的重要病机13，主要分为肝阳化风、热极生风、血虚生风、血瘀生风。1.2.1肝阳化风肝阳化风以肝肾阴虚为本，长期精神紧张，脑力劳动过度或情绪剧烈波动致肝阳暴涨，水不涵木，升而无制，亢盛化风，风动筋挛，目珠偏斜14。肝阳化风属本虚标实之证，实证表现为头晕目眩、头痛不止等，虚证表现为失眠多梦，腰膝酸软，舌脉多见舌红、苔黄腻，脉弦细或弦滑15。肝风“非外来之邪”14，叶天士16认为，肝风能宁谧“全赖肾水以涵之”，治疗重在平肝潜阳、熄风通络，兼滋阴补肾。通过调节阴阳平衡，补肝阴、抑肝阳，体内阳气无亢逆变动而内风得熄、脉络通达。古代医家16使用天麻钩藤汤、镇肝熄风汤等治疗肝阳化风标实之证，意在平熄肝风、解痉通络。治病必求其本，用药上需重视其肾阴本虚，注意补养肝肾，使肾水涵木，肝气疏和，气血自通，筋肉得濡。1.2.2热极生风“五志过极皆为热甚”“六气皆从火化”17，五志六气均可化热。阳气郁结，郁而化热，邪热炽盛，煎灼津液，伤及营血，燔灼肝筋，筋脉失柔，内风由动。体内火旺促使风动更甚，风火相加，上攻眼部，眼周筋脉失濡，目珠骤然偏转，不能回正。病机多为邪热亢盛。病势急、病程短，病理变化多属实18。因木生火、火热内盛导致风动，治疗以平肝熄风，清热降火为则，重在清其病源。可选方羚角钩藤汤。此外，圣济总录19载“牛黄散”治疗风热内盛眼偏视收效良好，对于有眼部干涩、白睛红赤，伴口渴、烦热、大便干结等表现的患者，可另加蝉蜕、黄芩、炒栀子等清热解毒。1.2.3因血生风血不养筋，筋脉拘挛或瘀血阻络，筋脉失养都会引发内风20。眼有赖于血的濡养，正如 审视瑶函4言：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病。”但血之为物，太多则滥，太少则枯21。血之所以作用，得益于其不多不少、不疾不徐。若血液亏少或血不循经均可致通行不利，筋脉失养，肌肉麻木、眼珠歪斜，发为本病。（1）血虚生风。如 通俗伤寒论22言：“血虚生风者，非真有风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手瘈疭，类似风动，故名曰内虚暗风，通称肝风”。久病耗伤阴血或年老精血亏虚均可致肝血不足以荣络，眼部筋脉失养拘挛，转动不能自如，变生内风。临床可见目珠逐渐偏斜，可伴爪甲无华，唇白舌淡，脉细等血虚之象；或有手足蠕动、肌肉跳动、皮肤痛痒等风动之征，但因病变本质属153中国中医眼科杂志2024 年 2 月第 34 卷第 2 期虚，故动风之状较轻。“医风先医血，血行风自灭”23，本证多因血气枯槁，被风所苦。若气血充足，身强力壮，风自可灭，治疗以养血熄风为主。选气血双补之四物汤或养筋明目之补肝汤，两方中虽均无祛风药，然肝血充足、筋脉得养，内风可自去。也可加用加用豨莶草、路路通等使药使经络通畅、气血流利，疗效更佳。（2）血瘀生风。“外伤”“年老”“久病”24均可致血液运行不畅而局部凝聚或血液不循常道，此两种血液状态均可称为“瘀”。气血同行，血既瘀，气亦不畅，气行逆乱，内风由生；或由于外伤等造成血瘀后精微不能上输，局部相对缺血而出现血虚、气虚致使内风发生。病机核心在于瘀血阻络，内风由生25。临床有目珠颤动、运转失衡，患者或有眼周紫黑、爪甲青紫、肌肤甲错、头晕目眩等表现，结合舌质紫暗或暗淡，或有瘀点、瘀斑，或舌下脉络曲张、脉涩或结代等，四诊合参辨为血瘀生风证。治疗以活血行气、化瘀通络为重，常选用血府逐瘀汤、桃红四物汤。国医大师唐由之24-25治疗瘀血阻滞患者非常重视桃仁、红花等活血行气、化瘀通络药物的应用，认为血脉通利，邪风自无可容之地。络瘀较重者适当加用通经活络药物，方如牵正散，用药可选僵蚕、全蝎、地龙等品。1.3外风引动内风风性善行数变，走窜经络，引动内邪，直中肝经。外风未平，内风又起，病情往往迁延复杂，缠绵难愈。根据内外邪气偏盛，治疗以驱散外邪或平熄内风为主要治疗原则。因外感多属新病实证，治疗宜速驱其邪；内伤多属久病虚证，治疗适宜缓调其虚。正所谓辨外感之种类，识内伤之病位，明相兼之多少，从而权衡轻重缓急，治疗才能有条不紊，因而可以获得良效。2湿邪致病“湿”分外感和内伤。外感湿邪（外湿）与内生湿邪（内湿），两者既有区别又有联系。外湿由外邪内侵机体而入，性质属实；内湿则由过食肥甘厚腻、脾胃津液不化而内生湿浊，性质为因虚致实。外湿困遏阳气，脾阳受损，运化失司，水湿停聚继而出现内生湿邪；脾阳虚衰，内湿素盛，又可招致外湿伤里。黄帝内经 素问 至真要大论1载：“诸痉项强，皆属于湿”，湿邪困厄气机，气机不利，津液输布障碍，经脉壅滞不通致眼肌拘痿26。2.1外感湿邪此证型多因气候或居处潮湿、冒雨淋水等涉湿过度造成湿邪侵袭人体而发病。外感湿邪从病性上可分为寒湿和湿热：（1）寒湿为患，眼部经络不通，眼肌麻木，眼球转动不灵27，临床症状以患者眼球偏斜、不能转动，转动即痛为主要表现，伴怕冷、完谷不化等，舌质淡、边有齿痕，苔白腻，脉细滑等，治疗重在温化寒湿，方剂可选羌活胜湿汤，利用川乌、桂枝温筋通络，白术、苍术、薏苡仁等健脾燥湿，群药共力可达除恶务尽之效28；（2）外感湿热，胶着难行，眼周壅阻塞滞，眼肌受湿热所困，目珠难以转动29，症见眼球难以转动，分泌物多或黏稠，伴有口黏、口干、口苦、头身困重，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治疗以清热利湿为主。名家叶天士9基于“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症”选用三仁汤加减治疗湿热类疾患。三仁汤以祛湿为主，清热为辅，开肺气为先，宣肺以达通卫而解外邪之功，又通调三焦水道，使体内水湿下注膀胱而走30，湿去热自散，目珠方能转动自如。2.2内生湿邪多因饮食过饱、过食肥甘厚腻或素体肥胖致脾阳运化失司，水湿滞留于眼部而发病；或脾虚不运、水湿内停、津液聚而化痰，痰湿随气血流窜头面，困结眼周而发病。内湿多伴纳呆、便溏、身体困重，甚则大便溏泻等，舌脉多为舌淡、边有齿痕，苔腻，脉濡等濡滞表现31。内生湿邪亦有寒热之别：（1）内伤寒湿以温经通阳、燥湿利湿为治则，方选五苓散；（2）内生湿热，治以清热祛湿为主，结合风牵偏视病位在上的特点，宜采取芳香化湿治法，对于湿重于热者以祛湿为重，热重于湿者以清热为重，结合患者临床表现，小柴胡汤、二妙丸、圣惠方加减等均可获得较好疗效。对于已成痰湿者，当以健脾除湿、化痰通络为主，使得中焦湿郁得化，脾胃枢运复常，眼部肌肉筋经得水谷精气濡养则目珠才能正常转动，化痰祛痰可选温胆汤加减。临床研究32证实，加石菖蒲、厚朴、泽泻等药物能取得较好临床疗效。唐由之24认为，痰湿内生所致眼珠不正除重视健脾除湿外，还应酌加加伸筋草、黄松节、橘络、地龙等畅达经络。3风挟湿邪虽然风、湿两邪各自可分内、外，互相关联复154中国中医眼科杂志2024 年 2 月第 34 卷第 2 期杂，但本病临症常见因风邪挟杂湿邪所致风痰结聚证型33。究其原因，常因内虚导致外邪乘机而入，当脾虚不运，津液不循常道，局部聚而生痰。又因为脾虚，水谷精微不能润养周身，腠理疏松，风邪易迅速入里，而且风邪清扬容易袭击头面部，此时络脉不畅，风痰结聚于眼周肌肉，出现一侧眼肌短缩、弛纵，另一侧筋脉牵引眼珠偏向健侧发为风牵偏视。治疗此证要以祛风除湿、化痰通络为主34，正容汤中羌活辛开苦降，防风直上头面、祛风解表，气行通利，中焦功能得以恢复，眼肌痰浊疏解，配用木瓜、黄松节舒筋活络解痉，白附子、胆南星等风痰可化，筋脉得缓34。4小结本文探讨了风牵偏视的病因病机，考虑风、湿两邪是风牵偏视发病的重要病因。外风致病多由于正气不足或外风亢盛，内风致病则可能与肝阳化风、热极生风、血虚及血瘀生风相关。此外，外风、内风可相兼致病。湿邪可直接攻于眼部或因湿阻中焦、气机不畅而导致本病的发生，风湿亦可相兼为病。临床上本病无固定致病因素，病因变化多样，本文参考古代医籍并结合现有研究发现，遵循治病必求其本的原则，在临床遣方用药中重视立足病因病机，选用方证对应的经方往往能取得较好临床效果。参考文献1佚名.黄帝内经M.张登本,孙理军,注译.北京:新世纪出版社,2008:17,24,110.2王怀隐.太平圣惠方M.郑金生,汪惟刚,董志珍,校点.北京:人民卫生出版社,2016:256.3巢元方.诸病源候论M.吴少祯,整理.北京:中国医药科技出版社,2011:396.4傅仁宇.审视瑶函M.袁开惠,和中浚,整理.北京:中国医药科技出版社,2018:13.5孙思邈.孙思邈医学全书M.闫文凯,整理.太原:山西科学技术出版社,2016:162,168.6王虎平,吴红彦.桂枝汤功用述评J.中国实验方剂学杂志,2008,14(2):77-79.7俞春林,杜正彩,郝二伟,等.四类不同功效桂枝药对化学成分与药理作用的研究进展J.中国实验方剂学杂志,2020,26(1):226-234.8吴塘.温病条辨M.南京中医药大学温病学教研室,整理.北京:人民卫生出版社,2005:9.9叶桂.温热论M.张志斌,整理.北京:人民卫生出版社,2007:2.10 陈毅恒,许二平,谢忠礼,等.银翘散方源考证及制方理论分析J.中国中医基础医学杂志,2022,28(9):1488-1491.11 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