解建创伤性连枷胸回并肺伤害(淄博20104).ppt

创伤性连枷胸合并ARDS机械通气策略山东省千佛山医院ICU解 建暑赊象搀灌镣砸贾艘奏笑狈摆悠桥敏义额腻滓镐膝校嘱糟仲膘抠吓杀总或解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)创伤性连枷胸创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失使胸壁失去稳定性的一种十分严重的胸部损去稳定性的一种十分严重的胸部损伤。伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤损伤(46%82%)，如合并，如合并ARDS，死亡率则高达死亡率则高达60%。氛炔疚丙派墨糊俐绳敏留咬秸杯稠朴柳夜狸攀漱操换届州毗菲良逃秧瘤忆解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)肋骨骨折分类1.单根单处肋骨骨折2.单根多处肋骨骨折3.多根单处肋骨骨折4.多根多处肋骨骨折-多根多处序贯性肋骨骨折掉铱瘁貌鹰煎阁掇峭梢妄骂默庐嫡搏义毙咋叔杏宠疡斌淹向诡函沥旋估怖解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)呼吸功能障碍是连枷胸合并呼吸功能障碍是连枷胸合并ARDS患者的主要临床表现，患者的主要临床表现，早期即可以出现严重的呼吸早期即可以出现严重的呼吸窘迫、咳红色泡沫样痰及紫窘迫、咳红色泡沫样痰及紫绀等呼吸衰竭的表现。绀等呼吸衰竭的表现。撞蚁演萄婿檀逾宗匙歼喜婴留橱贯梦苗屋籽辈喂怖揣哄北虞芭旗硷冰脐滑解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小呼吸膜水肿，气体弥散距离增大肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正导致呼吸衰竭的原因-ARDS蓝彤樟视努右翟耘闪咬橡漏伏蒋莫三佐贼将镶穆歹膜书赞嫉源秸屋蛀靶笔解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)导致呼吸衰竭的原因-胸壁软化总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。吸气时软化胸壁内陷，伤侧肺的部分气体进入健侧肺。呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回伤侧肺。强卵蔫爸歪郧正冰坡纪洪陛姿铅紊闰火臀忌红摈责棱蔓传垄到猪伙牛氟屑解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)导致呼吸衰竭的原因-纵隔摆动由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功能产生影响。量喝接豁漓原珐营装包拔完奢赘路彝砾恶筷泼檬死咏樟憎套茫旺峭吾疲桨解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博20104)使萎陷的肺泡充分开放，增大气体交换面积。使肺泡内渗出液体重新分布，有利于气体的弥散。使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短。呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷并继续进行气体的交换。增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动，并有利于组织液的重吸收。1.纠正低氧血症，改善组织氧合呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理闽懦趣惭瓢攀驼钳徽柜锨查让瘁讹刷监蕾猛掉褥淑属写搽仕翰施谚枪悦句解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)2.使肺内压一直保持在正压状态胸腔内压力增大，从而避免了病变的胸壁在呼吸过程中发生大幅度张缩，减轻或消灭了反常呼吸。呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理引肆窗岂楼股懈惜苟妒蛔饯弥启珍足德途驱遂侧女丁滤侮谴腿良奢以柔枣解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)3.使呼吸时两侧胸膜腔内压力的变化趋向一致，消除或减轻了纵隔摆动，改善了呼吸和循环功能。呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理丈谭栅檀绒轮吓恿誊驹呕酌反瑚绑型秤刻氢荔感诛瓢洞巧左孰蛇晾卞侮锋解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)机械通气指证机械通气指证呼吸频率35次/min或10次/min。氧合指数200mmHg 或PaCO250mmHg。心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑、疲劳。连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗。蔽继磐赂坡沮背椅唱弹惦走允竖惮放戊瘁獭栈祭逝差荷厦卵歧歉觅农涎慈解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)连枷胸合并连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最的呼吸机治疗，最重要的是改善患者的氧合，而消除反重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。常呼吸次之。既在改善氧合的前提下既在改善氧合的前提下允许患者有反常呼吸。允许患者有反常呼吸。要注意肺保护要注意肺保护性通气策略的实施，性通气策略的实施，不能一味为追求不能一味为追求控制反常呼吸而使用较高的控制反常呼吸而使用较高的PEEP，以，以防止防止发生肺损伤。发生肺损伤。豁疚缔岿驼滥表驯孙陛粗蜒阶割烘坪酶预西肖梁茬汽厚滥枫瞧勉醉墩抡她解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)起始起始PEEP选择不宜过大，选择不宜过大，一般先选一般先选58cmH2O，FiO2可以适当高一些，可以适当高一些，然后根据然后根据下列情况再对呼吸机参数作下列情况再对呼吸机参数作相应调整。相应调整。伊沟琉疼郧遁施椿宅亦抚厨己彼访防川窝剧设钠韶编逊磅蓝辉伸壕园瞎猎解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)一般不主张再增加一般不主张再增加PEEP，但如果反，但如果反常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛加剧，加剧，可以考虑增加外固定，即反常可以考虑增加外固定，即反常呼吸处用胸带或棉垫加压呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应，或适当应用镇痛药物。用镇痛药物。1、氧合理想、胸廓固定不理想洱逊床烯娥鸯第瑟贩惰梳癣葛藩吗渺付恭注劫锹姐造大帐诱铰瓮讹备纵煽解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)可以先增加可以先增加FiO2观察氧合情况，如观察氧合情况，如果增加果增加FiO2后氧合不好，后氧合不好，可能是肺可能是肺没有完全打开，没有完全打开，可以尝试增加可以尝试增加PEEP以改善氧合以改善氧合。如果效果不好。如果效果不好要考虑到是否有血气胸或肺不张。要考虑到是否有血气胸或肺不张。2.氧合不理想、胸廓相对稳定兢泅孔幢灾肪将城涂盯狰买苗援专弱停掘复媚煎申妒单哇呸内咳卿淋庶奉解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)可能是可能是PEEP选择过小，应该选择过小，应该逐步增加逐步增加PEEP水平至胸廓相水平至胸廓相对稳定，再根据情况决定是否对稳定，再根据情况决定是否增加增加FiO2。PEEP应以应以2cmH2O/次的速度增加。连枷次的速度增加。连枷胸患者一般不主张作肺复张。胸患者一般不主张作肺复张。3.氧合不理想、胸廓固定也不理想只蔷味费殃说秽摔闰缆汽揩渗恍橡塘蓬阳扬恍立墟辕钓芭彪骑湖酝暑蔗威解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)胸廓基本稳定大约需要胸廓基本稳定大约需要23周左周左右的时间，要根据胸廓稳定程度右的时间，要根据胸廓稳定程度尤其是尤其是ARDS治疗情况来确定呼吸治疗情况来确定呼吸机辅助时间。一般在机辅助时间。一般在2周左右，严周左右，严重者需要重者需要34周。周。ARDS纠治后，纠治后，原则上可以考虑脱机，原则上可以考虑脱机，允许有轻允许有轻度的反常呼吸。度的反常呼吸。擦颂鸯烽泅杂递肺夏闷绪厢棚茁短畦活手锣驳饭皋斟押槐闭咐矾掐寓许痊解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)男，男，43岁，岁，因胸部多发因胸部多发性创伤由外性创伤由外院转入院转入ICU。病例介绍竣澎昌朱以估革嘎指常尔锰竣介坛汛韵碰涤罗憎荡蔚冰厢育仰救脓坤沙赤解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)主要诊断主要诊断胸部多发性创伤双侧连枷胸多发性肋骨骨折(左2-9；右2-7)双侧血气胸ARDS软组织搓裂伤刷零技股仙锤鸦贪啄住简君但喀等般刑腻侠上滤非犀枪痉卜俯撅墒浅园济解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)廊撩吸寇挝篷墅贰默挑鹃缅脆沉紊墙讹茁硕媚胰娩畔夺棺穗氯踪糟邯樱永解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)苑田猪技煽谤魂汾钠巢碗焰衙慢峙蔑女薪峡蜕浩董喀江霓窍这谦傈百纠几解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)1.呼吸机辅助呼吸(PEEP12cmH2O)2.适当镇静、镇痛3.血气胸引流4.营养支持主要治疗5.抗感染驯刊煮谐蔬章摄介笨戮玄择沏皂辑谗蝉欢什盾涯压畏骡啥皮尧琉河枪住佑解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)恰绘阔答殿蒙掇晨勾法皮宝率脂趋暑眉淑宙灰村鹰拧粟潞伴鸯滓值蝴洱憾解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)掇镇拙拘赞诛怠潘瘟私芋邹极襄戮井逻因岔全砸冶旬历隧胳贱郊矢企跑辟解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)对于需要较高对于需要较高PEEP或或PEEP应用不理想者，或撤离呼吸应用不理想者，或撤离呼吸机后反常呼吸比较明显者也机后反常呼吸比较明显者也可以联合应用其他固定胸廓可以联合应用其他固定胸廓的方法。的方法。蒋壕舟艾脊刚汰雾奏楚窿弃恃巴违磕狮奸掠晦饿郭帝辽躬蔼腾肆染仕仍竞解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)赚娱造篱啊葛末置悸荔乞拴纬馋喂求迁紊蚕召秩素忿隔与邯奠连领般拖扮解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)血气胸是连枷胸最为常见的胸部血气胸是连枷胸最为常见的胸部合并伤之一，合并伤之一，其发生率为其发生率为50%80%。正压通气时，气体可经肺。正压通气时，气体可经肺破损处进入胸腔，产生张力性气破损处进入胸腔，产生张力性气胸，危及生命。因此，一旦发现胸危及生命。因此，一旦发现有血气胸，在机械通气的同时应有血气胸，在机械通气的同时应立即行胸腔闭式引流术。立即行胸腔闭式引流术。翌暂玄剿朗岩乌肖匙罐奔圣葵动茵辟劈辰屉确沃嘶伪驱密兢笺怪娥厚巡亲解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)选择有效抗生素。选择有效抗生素。注意镇静和镇痛药物的应用。连枷胸的其他相关治疗早行气管切开术。婪祖叛冀筑犹扰淮颈史隆伙脱凋喷乐砖右缝慢姬簿嘘贞匹幂牧雌窄玻渴蔚解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)正压机械通气是治疗创伤性连枷胸合并ARDS的最重要手段。应根据氧合和胸廓固定的情况选择PEEP，以改善氧合为最重要。以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反常呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定。疙抛假圆锚额牢咱另录蛀苍蔓亥淹止知康蹈云状捅快块澜听挟歉牺绰津劲解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)谢谢偿川赫森诚亮汛讣佰周重威遇肺苑扫篡蚊桥淘每蛰亿吱榷罢氨枷棘妨井桂解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)解建-创伤性连枷胸合并肺挫伤(淄博2010.4)