热性惊厥小讲座.ppt

热性惊厥性惊厥 江宁医院儿科江宁医院儿科 田万通田万通 1.小儿神经系统发育特点脑是由外胚层发育而来的，胎儿期，神经系统的发育领先于其他系统，发育速度亦快2.小儿神经系统发育特点胎儿期6周龄（胎儿左侧大脑半球）胎儿期9周龄3.小儿神经系统发育特点l新生儿脑重已达人脑重的25%左右，此时神经细胞数目已接近成人，但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要是神经细胞体积的增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。4.小儿神小儿神经系系统发育特点育特点神经髓鞘的形成和发育约在4岁完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经传导速度缓慢，且易泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第一腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意延髓和脑干在出生时已发育良好，呼吸、循环吞咽等生命维持中枢均具备良好基础，小脑出生时发育较差，生后六个月达到生长高峰，生后15个月小脑大小接近成人5.小儿神小儿神经系系统发育特点育特点新生儿皮质下中枢功能比较成熟，但大脑皮质及新纹状体发育尚未成熟，故出生时活动主要由皮质下中枢调节、表现肌张力高，常出现无意识的手足徐动握持反射应于3个月前时消失。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。34个月前的婴儿肌张力较高，Kerning征可为阳性，2岁以下儿童Bmdzinski征阳性亦可为生理现象6.惊厥的概念惊厥定义：是由于脑大量神经元一过性同步化发电导致的所涉及随意肌的不可控制的抽搐或肌张力改变，可以是部分或全面性发作，是一种临床症状惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现，如脑膜炎时伴发的惊厥，随原发病好转而消失。癫痫患者也常有惊厥发作，癫痫:具有慢性、反复性发作，发作形式刻板、突发突止的特征，是一独立疾病7.小儿时期惊厥的特征l儿科临床常见急症l发生率高：年龄越小，发生率越高，儿童期发生率约4%-6%，是成人1015倍。l易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态（status convulsion,SC)（凡一次惊厥发作30分钟，或反复发作中间意识不能恢复超过30分钟者称惊厥持续状态），SC常致惊厥性脑损伤。l新生儿及幼婴儿（3月）常有微小发作l病因复杂 8.小儿惊厥高小儿惊厥高发原因原因1.大脑皮层发育尚未完善2.血脑屏障功能差3.神经髓鞘未完全形成4.免疫功能差5.某些特殊的疾病 9.小儿惊厥主要病因及分小儿惊厥主要病因及分类 感染性（有热惊厥）非感染性（无热惊厥）颅 内 颅外 脑膜炎、脑炎：化脓性、结核性、病 毒 性、霉菌性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿热性惊厥(febrile seizure，FS)感染中毒性脑病 （败血症、重症肺炎、细菌性痢疾等）癫痫的惊厥性发作颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤缺氧缺血性脑病代谢性：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）特发性低血糖症 遗传代谢性疾病中毒：毒鼠药、农药等其他：高血压脑病等10.其他原因分娩史生长发育史喂养史外伤史家族史接种史当地传染病流行史既往有无惊厥发作11.第一个第一个问题：我：我们如何如何认识热性惊厥性惊厥概念：2011年美国美国儿科学会标准：热性惊厥是一次热程中（肛温38.5，腋温38）出现的惊厥发作，但无中枢系统感染证据及导致惊厥的其他原因，且既往没有无热惊厥史。1512.热性惊厥性惊厥概念：发病年龄：6个月-5岁体温在38以上时突发惊厥排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病既往无无热惊厥史发热24小时内（78%）（如发热3天以上才出现惊厥发作，注意寻找其他病因，比如癫痫发作）1513.临床表现典型表典型表现：意识丧失，头后仰，两眼上翻或斜视，口吐泡沫，喉肌痉挛，气道不畅，口唇青紫，面部、四肢肌肉阵挛或强直性抽动。部分小儿有大小便失禁现象 一般抽搐经数秒或数分钟自止，然后进入昏睡状态。少数病人出现局限性的抽搐后神志未清醒又出现再次抽搐，提示病情严重。14.15.新生儿惊厥：新生儿惊厥：表现为凝视、斜视、眨眼运动、吸吮、咀嚼样运动、单一肢体震颤、固定或四肢踩踏板或划船样运动、以及呼吸暂停发作等 616.热性惊厥分型1、单纯性热性惊厥2、复杂性热性惊厥17.热性惊厥分型18.二、备受呵护的宝宝为什么会发生热性惊厥热性惊厥发病机制至今尚未完全清楚年龄依赖性（主要认为与儿童脑为完全发育、髓鞘形成不完全有关）发热（1、发热改变神经细胞的代谢、耗氧量、血流量等；2、使中枢神经系处在过度兴奋状态，敏感性增强）感染（病毒感染多见，上呼吸道感染多见）有家族遗传倾向（常为多基因遗传/常染色体显性遗传伴不完全外显）其他（免疫功能紊乱、血钙下降、铁缺乏、神经介质分泌异常等）1519.二、备受呵护的宝宝为什么会发生热性惊厥 如果孩子首发年龄小、发作频繁、或有家族史，建议到三甲医院就诊，必要的时候做遗传检测20.三、如何正确认识热性惊厥 热性惊厥是排除性诊断（即非首先考虑的诊断）应首先排除中枢神经系感染、癫痫、中毒性脑代谢紊乱、急性中毒和遗传代谢病所致的惊厥，再考虑诊断此病 如既往有癫痫病史（或无热惊厥史），即使是发热诱发的惊厥发作，也不应诊断热性惊厥21.热性惊厥的诊断1.病史：有无发热 无热者大多非感染性，但3月幼婴、新生儿、以及休克者例外 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高 2.年龄：新生儿期：颅脑损伤、颅脑畸形、颅内感染、代谢紊乱、破伤风 28天 1岁：围产期损伤后遗症、颅内感染、低钙、婴儿痉挛，6月以后热性惊厥多见 1-3岁：颅内感染、中毒性脑病、低血糖、热性惊厥多见 学龄前及学龄期：颅脑损伤、颅内感染、中毒性脑病、中毒、高血压脑病、癫痫多见 22.热性惊厥的诊断3.季节：夏秋季节:中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等 冬春季节:流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD 缺乏 性低钙惊厥等4.惊厥严重程度：顽固、反复、持续状态提示颅内病变。23.热性惊厥的诊断5.体检：体温和生命体征 神经系统检查（意识状态、脑膜刺激征及锥体束征）其他：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱24.热性惊厥诊断 需要进行辅助检查，明确病因、排除引起惊厥的其他疾病 1、实验室检查：（三大常规、生化等，夏秋季节要注意中毒性细菌性痢疾，血糖、血钙、血镁、钠离子等）2、脑脊液检查：出现神经精神症状 未接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗或接种史不详的6-12月龄 18月，已用抗生素（此其患儿脑炎/脑膜炎表现不典型）密切观察：复杂性热性惊厥25.热性惊厥诊断 3、脑电图检查 局灶性发作；神经系统发育异常；一级亲属有特发性癫痫史；复杂性热性惊厥；惊厥发作次数多。注意检查时机，考虑发热及惊厥发作均可影响脑电图背景电活动，推荐热退至少一周后检查 4、神经影像学：不推荐常规检查，检查时间长，镇静要求高，MRI较CT更敏感（以下情况考虑：头围异常、皮肤异常色素班、局灶性神经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经异常数小时，必要时需要复查头颅MRI）26.四、对于焦急的父母急切要求住院，应该如何正确评估患儿需要留院观察或住院：1、有嗜睡等神经系统症状或异常体征着2、首次发作年龄小于18个月3、热性惊厥感染不明或感染较重者4、复杂性热性惊厥或惊厥持续状态，后续病情变化可能较复杂5、对无明确家族史，一般建议住院观察以明确病因 1527.四、对于焦急的父母急切要求住院，应该如何正确评估患儿注意解释病情、安抚患儿及父母，不需要住院治疗的情况：1、既往有单纯性热性惊厥患儿或18月的首次单纯性热性惊厥发作者2、发热病因明确且临床症状及体征平稳同时应该密切观察病情 1528.五、宝宝惊厥发作，家长在家能做什么1、维持生命功能保持患儿侧卧平躺、头偏向一侧，清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息；防跌倒，切勿刺激患儿，忌掐人中，忌撬牙关、忌按压摇晃患儿；检测生命体征、必要时吸氧；29.五、宝宝惊厥发作，家长在家能做什么这些事千万不要做（惊厥发作时，对家长来说，简直是度秒如年）：1、不要抠喉咙 不要觉得孩子惊厥发作时，喉咙里发出呼噜呼噜的声音，口唇发绀，像是喘不过气来，掏掏喉咙就能缓解。这么做非但没用，还可能阻塞孩子的呼吸道，导致窒息 2、不要往孩子嘴里塞任何东西 惊厥时大家总怕孩子会咬伤舌头，选择往孩子嘴里塞手指、压舌板甚至筷子毛巾等，其实这么做危险，容易阻塞呼吸道，导致窒息 惊厥发作时，孩子的牙关一般都是紧闭的，舌头肌肉也是痉挛向后缩的，一般不会咬伤自己的舌头 30.五、宝宝惊厥发作，家长在家能做什么这些事千万不要做（惊厥发作时，对家长来说，简直是度秒如年）：3、不要扶坐或抱起孩子 不管是扶坐还是抱起孩子，都可能导致口腔内分泌物被误吸如气道引起窒息 4、不要强行按压孩子的四肢 因为孩子的抽搐不是自己控制的，会与家长控制的力度形成反作用，很容易造成肌肉的拉伤31.五、宝宝惊厥发作，家长在家能做什么这些事千万不要做（惊厥发作时，对家长来说，简直是度秒如年）：5、不要掐人中、虎口 这些行为只会增加孩子的痛感、损伤皮肤，对缓解惊厥没有任何帮助6、不要喂孩子东西 不管是水还是药物，一切进嘴的东西都不要喂，很容易引起呛咳，引起窒息 7、不要使用任何偏方“让孩子安静的抽一会儿”不是一句玩笑话32.惊厥的治惊厥的治疗1、控制惊厥的发作 安定安定：0.30.5mg/（kg次）或1mg/岁,缓慢静注，速度 1mg/min；总量不超过10mg;必要时15分钟可重复1次，24次/24小时;优点：见效迅速（1 3分钟内见效），脂溶性高，易进入大脑，对85%90%发作有效缺点：维持疗效短暂（1/2 1小时），抑制呼吸和血压，可导致呕吐、共济失调等在推注的过程中如惊厥已控制，余药可可不必继续推注33.惊厥的治疗1、控制惊厥的发作l咪达唑仑 首剂0.2-0.3mg/kg，肌肉注射，最大不超过10mg。l水合氯醛 10%的水合氯醛，每次0.5ml/kg口服或保留灌肠，一般不超过10ml。本药刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠粘膜，有时灌肠后查大便镜下有肠粘膜细胞或血细胞，易误诊为痢疾。34.惊厥的治疗1、控制惊厥的发作苯巴比妥钠（鲁米那）。负荷量20mg/（kg次），肌注或静推,肌注20 30分钟、静注5 10分钟见效，可先给予10-15mg/kg,如惊厥未控制，或再次发作惊厥，可给予余下5-10mg/kg。24小时后给予维持量 3 5mg/（kgd）。安定+苯巴比妥钠：注意呼吸抑制其他：氯硝西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠35.惊厥的治疗2、对病因的治疗36.惊厥的治疗 3、对症治疗降低颅压：脱水：20%甘露醇5ml/kg/次 利尿：速尿 1mg/kg/次退热：采用物理和药物降温4、预防抽搐主要针对长程的热性惊厥或反复发作多次的热性惊厥：单纯性热惊：发热开始即使用地西泮0.3mg/Kg.次，每日三次，连服2-3天，或直到本次原发病体温回复正常为止复杂性热惊：间歇预防法：每次发热开始即使用地西泮，0.3mg/Kg.次，每日三次，连服2-3天；长期预防法：适用于间歇预防无效者，采用丙戊酸或苯巴比妥口服，疗程1-2年 37.六、热性惊厥复发的危险因素约1/3患儿会出现热性惊厥复发，10%可能出现3次的发作 复发的危险因素：1、首次发作年龄小于18个月 2、首次发作即为复杂性热性惊厥 3、惊厥发作前发热时间短 4、有明确的热性惊厥或癫痫家族史38.七、热性惊厥发生癫痫的危险因素1.复杂性FS（非典型FS）抽搐时间10分钟局限性发作24小时内3次的丛集式发作 频繁的复发，5次 2.发病前神经系统异常或发育迟缓 3.父母或同胞有癫痫病史具有以上一项、两项和三项危险因素者，7岁时癫痫发生率分别是1%、9%。39.谢谢40.5/26/202441.