帕金森治疗指南.ppt

中国帕金森治中国帕金森治疗指南指南1是一种常是一种常见的中老年神的中老年神经系系统变性疾病性疾病病理特征：黑病理特征：黑质多巴胺能神多巴胺能神经元元变性缺失及路易小体形成性缺失及路易小体形成临床四主征：静止性震床四主征：静止性震颤、肌、肌强直、运直、运动迟缓及姿及姿势步步态 异常异常帕金森病（帕金森病（Parkinson disease）又称震又称震颤麻痹（麻痹（paralysis agitans）2-氧化氧化应激激线粒体粒体功能缺陷功能缺陷蛋白蛋白过度度表达聚集表达聚集年年龄老化老化遗传及及环境境黑黑质纹状体通路中状体通路中多巴胺减少多巴胺减少发病机制病机制3-临床表床表现静止性震静止性震颤肌肌强直直运运动徐徐缓 姿姿势步步态异常异常其他症状其他症状4-5-6-7-辅助助检查v颅脑CTCT或或MRIMRI：除除脑沟增沟增宽、脑室室扩大外，无特征性改大外，无特征性改变vSPECT SPECT 和和PETPET：可可显示示脑内多巴胺内多巴胺转运体功能运体功能显著降低，多巴胺著降低，多巴胺递质合成减少及多巴胺受体早期超敏，晚期低敏等合成减少及多巴胺受体早期超敏，晚期低敏等v脑脊液脊液检查：少数患者中可有少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物物高香草酸（高香草酸（HVA）含量降低）含量降低v基因基因检查：基因突基因突变8-诊断断v中老年中老年发病，病，缓慢慢进行性病程行性病程v四四项主征主征 static tremorstatic tremor rigidity rigidity bradykinesia bradykinesia gait disorder gait disorderv左旋多巴治左旋多巴治疗有效有效v无眼外肌麻痹、小无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血体征、体位性低血压、锥体系体系损害、害、肌萎肌萎缩9-鉴别诊断断v特特发性震性震颤 早年早年发病，姿病，姿势性或性或动作性，常影响作性，常影响头部，无肌部，无肌强直和运直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震酒或服用心得安震颤可可显著减著减轻，而典型的，而典型的PDPD影响到面部和嘴唇影响到面部和嘴唇v继发性帕金森性帕金森综合征合征 药物或中毒性：利血平、胃复安、物或中毒性：利血平、胃复安、锂、MPTPMPTP、一氧化碳、二硫化碳、一氧化碳、二硫化碳 血管性：血管性：脑外外伤、脑卒中卒中 脑炎后：病前有炎后：病前有脑炎炎历史，常史，常见动眼危象（眼危象（发作性双眼向上的不自作性双眼向上的不自主眼肌主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多），皮脂溢出，流涎增多。10-v遗传性帕金森性帕金森综合征合征 弥散性路易体病弥散性路易体病：多多见于于60608080岁，以痴呆、幻，以痴呆、幻觉、帕金森、帕金森综合征运合征运动障碍障碍为临床特征，痴呆最早出床特征，痴呆最早出现，对左旋多巴反左旋多巴反应不佳不佳 肝豆状核肝豆状核变性性：青少年期青少年期发病，可有肢体粗大震病，可有肢体粗大震颤（随意运（随意运动时加重，静止加重，静止时减减轻）、肌）、肌强直、直、动作作缓慢，但有肝慢，但有肝损害、角膜害、角膜K-FK-F环，血清，血清铜、铜蓝蛋白、蛋白、铜氧化氧化酶活性减低，尿活性减低，尿铜增加增加 亨廷亨廷顿病：病：如患者运如患者运动障碍以肌障碍以肌强直、运直、运动减少减少为主，主，应与与PDPD鉴别，据家族史，据家族史，遗传学学检查可可鉴别11-v帕金森叠加帕金森叠加综合征合征 多系多系统萎萎缩：主要累及基底主要累及基底节、脑桥、橄、橄榄、小、小脑及自主神及自主神经系系统，对左旋多巴不敏感左旋多巴不敏感 进行性核上性麻痹行性核上性麻痹：可有运可有运动迟缓、肌、肌强直，以垂直凝直，以垂直凝视不能不能最具特征，常伴最具特征，常伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍痴呆、假性球麻痹、构音障碍锥体束征，体束征，对左旋左旋多巴不敏感多巴不敏感 皮皮质基底基底节变性性：可有运可有运动迟缓、肌、肌强直、姿直、姿势不不稳、肌、肌阵挛，还有皮有皮质损害症状（复合感害症状（复合感觉缺失、一缺失、一侧肢体忽略、失肢体忽略、失语、失用），、失用），可可见病理征，左旋多巴无效病理征，左旋多巴无效12-v1817年由英国医生年由英国医生James Parkinson首先首先报告告6例病例例病例,对该病病进行行了系了系统描述描述。v1998 年中年中华华医学会神医学会神经经病学分会提出原病学分会提出原发发性性PD治治疗疗的建的建议议v2005美国神美国神经病学会帕金森病起始治病学会帕金森病起始治疗指南指南 （Diagnosis and initial management of Parkinsons disease）v2006 年中国帕金森病及运年中国帕金森病及运动障碍学障碍学组制定了首部中国制定了首部中国PD 治治疗疗指南指南v2009年年对PD 治治疗疗指南指南进行了行了必要的修改和必要的修改和补补充。充。（中（中华神神经科科杂志志2009 年年5 月第月第42 卷第卷第5 期）期）Parkinson Disease13-药物治物治疗v抗胆碱能抗胆碱能药：苯海索因有苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有性患者，除非有严重震重震颤并明并明显影响患者的日常生活能力。影响患者的日常生活能力。v金金刚烷胺胺v复方左旋多巴复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴左旋多巴、卡比多巴左旋多巴)vDRDR激激动剂:目前大多推崇非麦角目前大多推崇非麦角类DRDR激激动剂为首首选药物。因物。因为这类长半衰期制半衰期制剂能避免能避免对纹状体突触后膜状体突触后膜DR DR 产生生“脉冲脉冲”样剌激，从而剌激，从而预防或减少运防或减少运动并并发症的症的发生。麦角生。麦角类包括溴包括溴隐亭、培高利特、亭、培高利特、二二氢麦角麦角隐亭，非麦角亭，非麦角类包括普拉克索包括普拉克索(pramipexole)(pramipexole)、吡、吡贝地地尔。麦角麦角类DR DR 激激动剂会会导致心致心脏瓣膜病瓣膜病变和肺胸膜和肺胸膜纤维化，化，现已不主已不主张使用，而培高利特国内已停用。使用，而培高利特国内已停用。14-药物治物治疗vMAO-B MAO-B 抑制抑制剂：司来吉司来吉兰，雷沙吉，雷沙吉兰，新，新剂型型zydiszydis司来吉司来吉兰(口口腔粘膜崩解腔粘膜崩解剂)的吸收、作用、安全性均好于司来吉的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，目前准片目前国内尚未上市。国内尚未上市。vCOMT COMT 抑制抑制剂：恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，需与复方左旋多巴同服，单用无效用无效15-治治疗原原则v综合治合治疗：包括包括药物治物治疗、手、手术治治疗、康复治、康复治疗、心理治、心理治疗及及护理理等。等。药物治物治疗作作为首首选，手，手术治治疗为辅 。无。无论药物或手物或手术只能改善只能改善症状不能阻止病情的症状不能阻止病情的发展，更无法治愈展，更无法治愈。v目目标：有效改善症状，提高生活有效改善症状，提高生活质量量v坚持持“剂量滴定量滴定”、“以最小以最小剂量达到量达到满意效果意效果 16-保保护性性药物治物治疗PD PD 一旦被一旦被诊断就断就应及早予以保及早予以保护性治性治疗（保（保护性治性治疗的目的目的是延的是延缓疾病的疾病的发展改善患者的症状）展改善患者的症状）v单胺氧化胺氧化酶B B 型型(MAOB)(MAOB)抑制抑制剂：司来吉司来吉兰+维生素生素E Ev多巴胺受体多巴胺受体(DR)(DR)激激动剂：普拉克索，吡普拉克索，吡贝地地尔v辅酶QIOQIO：大大剂量可能有效量可能有效17-Hoehn-YahrHoehn-Yahr分期分期评定法定法分期分期日常生活日常生活分分级 临床表床表现一期一期正常生活正常生活 仅一一侧障碍障碍 两两侧肢体或躯干障碍，但无平衡肢体或躯干障碍，但无平衡障碍障碍二期二期日常生活需部日常生活需部分帮助分帮助 出出现姿姿势反射障碍的早期症状，反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能从事某种程身体功能稍受限，仍能从事某种程度工作，日常生活有度工作，日常生活有轻中度障碍中度障碍三期三期需全面帮助需全面帮助 病情全面病情全面发展，功能障碍展，功能障碍严重，重，虽能能 勉勉强行走、站立，日常生活有行走、站立，日常生活有重障碍重障碍 障碍障碍严重，不能穿衣、重，不能穿衣、进食、站食、站立、行走，无人帮助立、行走，无人帮助则卧床卧床18-症状性治症状性治疗v早期早期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr -II(Hoehn-Yahr -II 级)v中期中期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr级)v晚期晚期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr -V(Hoehn-Yahr -V 级)19-早期治早期治疗v65 65 岁的患者的患者：非麦角非麦角类DR DR 激激动剂;MAO-B;MAO-B 抑制抑制剂或加用或加用维生素生素E;E;金金刚烷胺，若震胺，若震颤明明显而其他抗而其他抗PD PD 药物效果不佳物效果不佳则可可选用用抗胆碱能抗胆碱能药;复方左旋多巴复方左旋多巴+儿茶酚儿茶酚氧位氧位甲基甲基转移移酶(COMT)(COMT)抑抑制制剂;复方左旋多巴一般在复方左旋多巴一般在、方案治方案治疗效果不佳效果不佳时加用。加用。美国、欧洲治美国、欧洲治疗指南指南应首首选方案方案v65 65 岁岁的患者或伴智能减退的患者或伴智能减退：首首选复方左旋多巴，必要复方左旋多巴，必要时可可加用加用DR DR 激激动剂、MAO-B MAO-B 或或COMT COMT 抑制抑制剂v苯海索：苯海索：因有因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有有严重震重震颤井明井明显影响患者的日常生活能力。影响患者的日常生活能力。20-症状性治症状性治疗v早期早期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr -II(Hoehn-Yahr -II 级)v中期中期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr级)v晚期晚期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr -V(Hoehn-Yahr -V 级)21-中期治中期治疗v早期早期阶段首段首选DR DR 激激动剂、MAO-B MAO-B 抑制抑制剂或金或金刚烷胺或抗胆碱能胺或抗胆碱能药治治疗的患者，的患者，发展至中期展至中期阶段，段，则症状改善已不明症状改善已不明显，此，此时应添加复方添加复方左旋多巴治左旋多巴治疗;v早期早期阶段首段首选低低剂量复方左旋多巴治量复方左旋多巴治疗的患者，至中期的患者，至中期阶段其症状改段其症状改善也不善也不显著，此著，此时应适当加大适当加大剂量或添加量或添加DR DR 激激动剂、MAO-B MAO-B 抑制抑制剂、金金刚烷胺或胺或COMT COMT 抑制抑制剂 22-症状性治症状性治疗v早期早期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr -II(Hoehn-Yahr -II 级)v中期中期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr级)v晚期晚期PD PD 治治疗(Hoehn-Yahr -V(Hoehn-Yahr -V 级)23-晚期治晚期治疗（极其复（极其复杂）有疾病本身的有疾病本身的进展也有展也有药物副作用或并物副作用或并发症的因素参与，一方面要症的因素参与，一方面要继续力求改善运力求改善运动症状，另一方面症状，另一方面处理一些可能理一些可能产生的运生的运动并并发症和非症和非运运动症状症状。v.运运动并并发症的治症的治疗v姿姿势步步态障碍的治障碍的治疗v非运非运动症状的治症状的治疗24-症状波症状波动的治的治疗25-症状波症状波动v标准片准片换用控用控释片以延片以延长左旋多巳的作用左旋多巳的作用时间，更适宜在早期出，更适宜在早期出现剂末末恶化（化（C C 级证据）据）v加用加用长半衰期的半衰期的DR DR 激激动剂，普拉克索、，普拉克索、罗匹尼匹尼罗为B B 级证据，卡麦据，卡麦角林、阿朴角林、阿朴吗啡啡为C C 级证据，溴据，溴隐亭亭为不能不能缩短短 关关 期，是期，是C C 级证据据;v加用加用COMT COMT 抑制抑制剂，恩托卡朋，恩托卡朋为A A 级证据，托卡朋据，托卡朋为B B 级证据据v加用加用MAO-B MAO-B 抑制抑制剂，雷沙吉，雷沙吉兰为A A 级证据，司来吉据，司来吉兰为C C 级证据据v手手术治治疗主要是丘主要是丘脑底核底核(STN)DBS(STN)DBS 可可获禅益，禅益，为C C 级证据据26-异异动症的治症的治疗剂峰异峰异动症、双相异症、双相异动症和肌症和肌张力障碍力障碍27-姿姿势步步态障碍的治障碍的治疗vPD PD 患者摔跤的最常患者摔跤的最常见原因原因v易在易在变换体位如体位如转身、起身和弯腰身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治生，目前缺乏有效的治疗措施，措施，调整整药物物剂量或添加量或添加药物偶物偶尔奏效奏效v主主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走、拍拍子行走或跨越物体或跨越物体(真真实或假想的或假想的)等可能有益。必要等可能有益。必要时使用助行器甚至使用助行器甚至轮椅，椅，做好防做好防护。28-非运非运动症状的治症状的治疗v精神障碍精神障碍：首先考首先考虑依次逐减或停用如下抗依次逐减或停用如下抗PD PD 药物物:抗胆碱能抗胆碱能药、金金刚烷胺、胺、MAO-B MAO-B 抑制抑制剂、DRDR激激动剂。若采取以上措施患者仍有症状，。若采取以上措施患者仍有症状，则将左旋多巳逐步减量将左旋多巳逐步减量v自主神自主神经功能障碍功能障碍：便秘、泌尿障碍和位置性低血便秘、泌尿障碍和位置性低血压v睡眠障碍的治睡眠障碍的治疗：失眠、下肢不宁失眠、下肢不宁综合征合征(RLS)(RLS)和周期性肢和周期性肢动症症(PLMS)(PLMS)，需要注意的是司来吉，需要注意的是司来吉兰需在早、中午服用，金需在早、中午服用，金刚烷胺需在下胺需在下午午4 4 点前服用，点前服用，RLSRLS和和PLMS PLMS 的患者，在入睡前的患者，在入睡前2h 2h 内内选用用DR DR 激激动剂治治疗十分有效，或使用复方左旋多巴也可奏效十分有效，或使用复方左旋多巴也可奏效。29-手手术治治疗v早期早期药物治物治疗显效而效而长期治期治疗疗效明效明显减退，同减退，同时出出现异异动症者可考症者可考虑手手术治治疗v手手术术方法主要有神方法主要有神经经核核毁毁损术损术和和DBSDBS(脑深部深部电刺激刺激术)DBS)DBS 相相对无无创、安全和可安全和可调控性而作控性而作为主要主要选择v手手术靶点包括靶点包括苍白球内白球内侧部部(GPi)(GPi)、丘、丘脑腹中腹中间核核(VIM)(VIM)和丘和丘脑底底核（核（STNSTN）v术前前对左旋多巴有反左旋多巴有反应可作可作为STN DBS STN DBS 治治疗估估计预后的指后的指标(B(B 级证据据)v年年龄和病程可作和病程可作为STN DBS STN DBS 估估计预后的指后的指标，病程短的年，病程短的年轻患者可能患者可能较年年长且病程且病程长的患者的患者术后改善更后改善更为显著著(C(C 级证据据)v尚无足尚无足够证据就据就GPi GPi 和和VIM DBSVIM DBS的的预后因素作出任何建后因素作出任何建议(U(U 级证据据)。30-康复与心理治疗v科普教育、心理疏科普教育、心理疏导、营养保养保证和运和运动也是也是PD PD 治治疗中不容忽中不容忽视的重的重要措施要措施vPD PD 的治的治疗没有没有绝对的固定模式，因的固定模式，因为不同患者之不同患者之间的症状有区的症状有区别，对治治疗的敏感性也存在差异，同一例患者在不同病情的敏感性也存在差异，同一例患者在不同病情阶段段对治治疗的需的需求也不一求也不一样。此外，随着治。此外，随着治疗研究的研究的进展，指南需要展，指南需要进行必要的修正。行必要的修正。31-32