脑梗患者应用鼻饲.ppt

脑梗患者应用鼻饲并发误吸的原因分析脑梗患者应用鼻饲并发误吸的原因分析赵迎春1 1脑梗死是目前危害人类健康导致死亡的三大疾病之一,而在脑梗死患者中有神经源性吞咽困难的患者占25%48%。神经源性吞咽困难是指食物或液体从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。它是由于各种原因损害了双侧舌咽神经、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经肌肉功能发生了障碍，致使吞咽功能不能进行。鼻饲喂养是一种管饲喂养的方法，但在应用过程中有一些并发症的发生，误吸就是其中一种。2 2误吸是指进食或非进食时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（包括分泌物、或血液等）进入到声门以下的气道，而不是像通常一样全部食团随着吞咽动作顺利地进入到食管。分为显性误吸和隐性误吸。伴有咳嗽的误吸为显性的，不伴咳嗽的为隐性误吸，隐性误吸量小于1ml。隐性误吸可以是豪无知觉地发生或有先兆，大约有50%70%的患者是在无症状下发生。因此对于留置胃管的患者要积极预防窒息的发生，减少不必要的感染和死亡是临床工作的重点。3 3一、评估患者饮水呛咳、吞咽功能的方法一、评估患者饮水呛咳、吞咽功能的方法（一）、洼田饮水试验（一）、洼田饮水试验（二）、洼田吞咽能力评定法（二）、洼田吞咽能力评定法4 4（一）、洼田饮水试验（一）、洼田饮水试验一）、检查方法：一）、检查方法：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需 时间，呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下5 5（一）、洼田饮水试验（一）、洼田饮水试验二）、评定：二）、评定：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级 三三)、疗效判断标准：、疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上 6 6（二）、洼田吞咽能力评定法（二）、洼田吞咽能力评定法该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为16级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。7 7（二）、洼田吞咽能力评定法（二）、洼田吞咽能力评定法一）、评定条件：一）、评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。二）、分级：二）、分级：1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。8 8（二）、洼田吞咽能力评定法（二）、洼田吞咽能力评定法三）、疗效判定标准：三）、疗效判定标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提 高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正 常。9 9二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说1 1、胃管置入深度、胃管粗细与反流误吸的关系胃管置入深度、胃管粗细与反流误吸的关系 应应该说胃管置入越短越易反流。根据临床经验，按常规该说胃管置入越短越易反流。根据临床经验，按常规胃管长度将胃管插入胃内，很少能立即抽得胃液，即胃管长度将胃管插入胃内，很少能立即抽得胃液，即使向胃内注入空气，也只在剑突下能听到声音。继续使向胃内注入空气，也只在剑突下能听到声音。继续将胃管深度延长将胃管深度延长7-10cm7-10cm，则很容易抽取胃液并在左上，则很容易抽取胃液并在左上腹部听到气体注入声，极易确定管端位置。普外科手腹部听到气体注入声，极易确定管端位置。普外科手术也证实，常规长度的胃管插入，前端均在胃底部或术也证实，常规长度的胃管插入，前端均在胃底部或贲门入口处，而将常规长度再往深延长贲门入口处，而将常规长度再往深延长7-10cm7-10cm，使胃，使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不宜反流。管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不宜反流。另外鼻饲前检查胃管的深度、胃内潴留量对于防止误另外鼻饲前检查胃管的深度、胃内潴留量对于防止误吸也尤为重要。吸也尤为重要。1010二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说1111二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说2、鼻饲卧位 平卧或床头角度过低会增加反流物流入呼吸道的机会。有文献报道，床头角度30的半卧位是减少反流的最佳体位。1212二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说3、胃肠功能衰竭，胃内容物潴留量大，鼻饲易引起反流误吸。患者长时间鼻饲、卧床时间长、胃蠕动功能减弱，导致营养液在胃内潴留，不能向正常人排空，以至于在用力或外界干预下出现呕吐，导致食物反流而引起误吸发生。所以当胃内容物潴留量大，超过100-150ml应停止鼻饲，或者腹部听诊无肠鸣音时应停止鼻饲，以防反流。1313二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说4 4、吸痰诱发的呕吐吸痰诱发的呕吐 长期鼻饲的患者由于咽部长期鼻饲的患者由于咽部受到鼻饲管的刺激，加上护士反复吸痰后，环状受到鼻饲管的刺激，加上护士反复吸痰后，环状括约肌有不同程度损伤及功能障碍，增加了反流括约肌有不同程度损伤及功能障碍，增加了反流吸入发生的可能。因此，应在鼻饲前进行翻身、吸入发生的可能。因此，应在鼻饲前进行翻身、扣背、扣背、吸痰，清理呼吸道后再进行鼻饲。每次吸痰，清理呼吸道后再进行鼻饲。每次吸痰后认真观察口咽部情况，牙关紧闭者吸痰后吸痰后认真观察口咽部情况，牙关紧闭者吸痰后更应注意观察，必要时可用开口器协助。另外，更应注意观察，必要时可用开口器协助。另外，观察吸出的分泌物有无胃内容物，若有应及时吸观察吸出的分泌物有无胃内容物，若有应及时吸出，并将床头角度升高出，并将床头角度升高，增强食物在消化道的正增强食物在消化道的正常运行方向。常运行方向。1414二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说5、鼻饲管路固定 胃管的固定不牢，意外脱出，增加误吸的机会。临床上胃管脱出是常见问题，因此护理人员应对鼻饲患者进行随时评估，对于躁动不配合的适时给予约束，用粘性好的胶布固定胃管。翻身时防止拉扯脱落，管路脱出后要评估患者是否出现咳嗽、呕吐，洗净口鼻分泌物，再更换管路重新鼻饲。1515二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说6、鼻饲管盘入口腔 意识不清或神经功能障碍的患者，存在吞咽障碍，有时因咳嗽、呕吐、呃逆等反应，胃管卷曲，胃管末端进入食管，灌注食物也引起误吸，因此鼻饲前要检查胃管的位置，确定管端的位置再鼻饲。1616二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说7、鼻饲速度 营养液输注的速度和容量明显影响胃内压力，输注过快或每日鼻饲的量过多易产生呕吐误吸。因此临床应掌握鼻饲量或速度，使用匀速重力滴入或营养泵泵入。1717二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说二、鼻饲肠内喂养导致误吸原因细说8、神经科患者的特点是多为老年人、大都伴有意识障碍，鼻饲管刺激咽部的不适感，使患者误拔管的几率大，易导致误吸。1818 误吸以及窒息是多因素引起的，在临床中判断误吸以及窒息是多因素引起的，在临床中判断误吸发生的原因，应从患者的整体考虑，评估引误吸发生的原因，应从患者的整体考虑，评估引起患者误吸的危险因素。认识到隐性误吸如长期起患者误吸的危险因素。认识到隐性误吸如长期存在，久而久之可形成吸入性肺炎。同时患者不存在，久而久之可形成吸入性肺炎。同时患者不断咳嗽咯痰，腹压增加；患者腹胀、便秘，大便断咳嗽咯痰，腹压增加；患者腹胀、便秘，大便用力时也增加了腹压；另外患者为老年人、长期用力时也增加了腹压；另外患者为老年人、长期卧床，使得胃排空延迟，胃内容物易反流，最终卧床，使得胃排空延迟，胃内容物易反流，最终导致显性误吸的发生。多因素分析，积极给予多导致显性误吸的发生。多因素分析，积极给予多种预防手段，把误吸的程度降到最小，挽救患者种预防手段，把误吸的程度降到最小，挽救患者的生命。的生命。1919