抗菌药物合理应用与手术部位感染.ppt

抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用与与手术部位感染防控手术部位感染防控 镇原县第一人民医院镇原县第一人民医院 张锦萍张锦萍Page 1可编辑抗菌药物临床应用管理文件关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知（卫医发2004285号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知（卫办医政发2010187号）卫生部办公厅关于召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议的通知（卫发明电201143号）2024/5/22 周三2可编辑外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。手术部位感染手术部位感染（SSI）发生在切口发生在切口 手术深部器官手术深部器官或腔隙的感染或腔隙的感染2024/5/22 周三3可编辑需要进行抗菌药物预防的指征需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多病人易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重术中污染重2024/5/22 周三4可编辑容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、细菌定植、免疫低下、低氧血症低氧血症2024/5/22 周三5可编辑容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防有指征者未用抗菌药物预防2024/5/22 周三6可编辑容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底2024/5/22 周三7可编辑外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物2024/5/22 周三8可编辑外科手术预防用药基本原则清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。2024/5/22 周三9外科手术预防用药基本原则清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大 手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。2024/5/22 周三10可编辑外科手术预防用药基本原则外科预防用抗菌药物的选择：必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。2024/5/22 周三11可编辑预防用药的选择预防用药的选择 根据手术部位正常菌群成员根据手术部位正常菌群成员 该部位感染病原菌的耐药状况该部位感染病原菌的耐药状况 抗菌药物的抗菌范围抗菌药物的抗菌范围 选用杀菌活性强选用杀菌活性强 毒副作用小毒副作用小 耐药菌株较少耐药菌株较少 杀菌性杀菌性抗菌药物抗菌药物2024/5/22 周三12可编辑预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择选择相对广谱（能覆盖大多数选择相对广谱（能覆盖大多数SSISSI病原菌）、病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素头孢菌素列为首选列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选首选一一代头孢代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用多用二代头孢二代头孢，个别用，个别用三代头孢三代头孢2024/5/22 周三13可编辑各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+2024/5/22 周三14可编辑预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对二代头孢（头孢呋辛）对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都杆菌都具有强的杀菌活性（具有强的杀菌活性（“平衡型平衡型”），特别），特别适用于清洁适用于清洁-污染手术的预防污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术术2024/5/22 周三15可编辑 预防用药时机极为关键预防用药时机极为关键2024/5/22 周三16可编辑 围手术期预防用抗菌药围手术期预防用抗菌药 最关键的最关键的 切开皮肤切开皮肤关闭切口关闭切口整个手术期间整个手术期间 血中和组织中始终维持血中和组织中始终维持 有效的抗菌药物浓度有效的抗菌药物浓度2024/5/22 周三17可编辑就能将造成污染的细菌就能将造成污染的细菌 （来自伤口外或打开的空腔脏器）（来自伤口外或打开的空腔脏器）就地杀灭就地杀灭 不让其有不让其有定植定植和和引起感染引起感染的机会的机会2024/5/22 周三18可编辑预防用药时机预防用药时机应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前正确的给药时间应在手术开始前30 min-230 min-2小小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药2024/5/22 周三19可编辑2847例选择性清洁或清洁污染切口结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时。给药时间 定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时内1.4%术后手术开始3小时后至24小时3.3%2024/5/22 周三20可编辑给药方法给药方法应静脉给药，应静脉给药，2020 30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用药物浓度，不宜采用常用常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为内酰胺类抗菌药物半衰期为1 1 2h2h，若手术超过，若手术超过 h h，应给第个剂量，必要时还可用第次，应给第个剂量，必要时还可用第次择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给药，不宜连用天给药，不宜连用3 3天天2024/5/22 周三21可编辑卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201156号)清洁手术围术期抗菌药物 使用率30%。2024/5/22 周三22可编辑外科手术切口目标性检测手术名称手术名称监测人数监测人数围术期用药围术期用药常规用药常规用药使用率使用率阑尾炎60460100疝气79679100甲状腺2021002024/5/22 周三23可编辑外科手术切口目标性检测手术名称手术名称监测人数监测人数住院天数住院天数抗生素抗生素使用天数使用天数使用率使用率阑尾炎6048031265疝气7964032851.2甲状腺21612752024/5/22 周三24可编辑骨科手术切口目标性检测切口类别切口类别检测人数检测人数围术期用药围术期用药常规用药常规用药使用率使用率一类1156611095.6切口类别检测人数住院天数抗生素使用天数使用率一类11532420061.72024/5/22 周三25可编辑抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？择期手术后择期手术后一般无须继续使用抗菌药物一般无须继续使用抗菌药物大量对比研究证明，手术后继续用药数次或大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。数天并不能降低手术后感染率。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用物，可再用1 1次或数次。次或数次。2024/5/22 周三26可编辑抗菌药物抗菌药物用药期限用药期限感染发生感染发生率率 拉氧头拉氧头孢孢单次单次11.4%11.4%拉氧头拉氧头孢孢3 3次次11.3%11.3%Kager Kager 比较了结、直比较了结、直肠手术预防应用肠手术预防应用1 1次次和和3 3次拉氧头孢结果，次拉氧头孢结果，证实并无差异；用证实并无差异；用3 3次者，肠道假单胞菌次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的和真菌有增殖过多的趋势。趋势。2024/5/22 周三27可编辑抗菌药物抗菌药物用药期限用药期限感染发生感染发生率率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%248248例开放性骨折例开放性骨折随机双盲研究随机双盲研究（Dellinger.Dellinger.Arch Arch Surg,1988,123:Surg,1988,123:339339）表明，用）表明，用药药5 5天并不天并不 比单比单次用药好次用药好2024/5/22 周三28可编辑 手术前已发生污染者，术后手术前已发生污染者，术后24h24h用药数次可能用药数次可能有益，但也无需连续用药数天有益，但也无需连续用药数天Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h 1500 ml)(1500 ml)给予第给予第2 2剂剂 。总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况小时，个别情况可可延长至延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用的清洁手术，术前用药药一次即可。一次即可。2024/5/22 周三30可编辑外科预防用抗菌药物的给药时限外科预防用抗菌药物的给药时限接受清洁接受清洁-污染手术者：污染手术者：手术时预防用药时间亦为手术时预防用药时间亦为2424小时，必要小时，必要 时延长至时延长至4848小时。小时。污染手术污染手术 可依据患者情况酌量延长可依据患者情况酌量延长2024/5/22 周三31可编辑短时间预防性应用抗菌药物的优短时间预防性应用抗菌药物的优点点不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量减少护理工作量2024/5/22 周三32可编辑小小 结结围术期预防用药的目的是预防切口感染，围术期预防用药的目的是预防切口感染，而非全身性预防，预防一种特殊细菌感染而非全身性预防，预防一种特殊细菌感染是可以做到的，预防所有细菌的感染是不是可以做到的，预防所有细菌的感染是不可能的可能的类切口一般不需要预防用药（特殊情况类切口一般不需要预防用药（特殊情况除外）除外）注意无菌操作至关重要。注意无菌操作至关重要。注意药物选择、用药时机、用药次数及时注意药物选择、用药时机、用药次数及时间间2024/5/22 周三33可编辑医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2024/5/22 周三34中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列世界前列!建立细菌耐药监测体系建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担人负担也许明天我们将这样生活也许明天我们将这样生活!可编辑用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？白念？曲霉？2024/5/22 周三36 抵御耐抵御耐药性药性今天不采取行动今天不采取行动明天就无药可用明天就无药可用！可编辑2024/5/22 周三38