视神经减压适应症选择和手术技巧(无锡).ppt

1.经鼻鼻 内内镜 视神神经管管 减减压 术手手术技技巧巧及及治治疗理理念念中中 山山 大大 学学 附附 属属 第第 一一 医医 院院 耳耳 鼻鼻 咽咽 喉喉 科科 医医 院院中中山山大大学学耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科研研究究所所2015-6-7 无无锡 陈合新2.概述概述 额额部或部或额颞额颞部部损伤损伤引起引起视视神神经经管骨折管骨折发发生生视视力力障碍的障碍的发发生率生率为为0.54。3.1.开开颅进颅进行减行减压压：视视神神经经上方上方2.经经眼眶内眼眶内侧进侧进路路进进行减行减压压：视视神神经经外外侧侧3.经经鼻内鼻内镜镜蝶蝶窦进窦进路减路减压压手手术术：视视神神经经内内侧侧4.经锁经锁孔孔进进路的路的视视神神经经管减管减压术压术：视视神神经经外外侧侧概述概述视神神经管骨折手管骨折手术减减压方式：方式：4.本科从本科从2005年年10 2012年年12月收治并月收治并进进行行手手术术外外伤伤性性视视神神经经管骨折管骨折210人（人（212侧侧），），年年龄龄4.564岁岁，男，男164例，女性例，女性46例。例。临床床资料料（一般情况）（一般情况）影像学影像学检查:冠状位及水平位冠状位及水平位扫描，描，显示示视神神经管骨折，合并眶壁骨折管骨折，合并眶壁骨折158人（人（160侧），），合并合并颧弓骨折弓骨折35侧，颅内血内血肿41例。合并例。合并脑脊液鼻漏脊液鼻漏6侧，外，外伤后后时间2小小时22天。天。5.视视力力评评价方法价方法:视视力分力分为为失明、光感、眼前失明、光感、眼前手手动动、数指、数指、视视力表力表视视力；提高一个力；提高一个级别级别为为有效有效,视视野的改善也野的改善也为为有效。有效。临床床资料料（视力力评价）价）本本组病例中无光感病例中无光感77例（例（36.3%）、光感）、光感43例（例（20.3%）、眼前手）、眼前手动37例（例（17.5%）、眼）、眼前数指前数指42例（例（19.8%）、可）、可见视力表力表视力力13例（例（6.1%）视野有缺陷者野有缺陷者37例（例（17.5%）。）。6.手手术术前采用甲前采用甲泼泼尼尼龙剂龙剂量量1015 mg/kg，手手术术后每后每3d减半量同减半量同时辅时辅助助应应用胃黏膜保用胃黏膜保护剂护剂和神和神经营经营养养药药物。物。临床床资料料（药物治物治疗）7.1.打开打开筛窦筛窦暴露蝶暴露蝶窦窦，扩扩大蝶大蝶窦窦前壁，清除前壁，清除蝶蝶窦窦内内积积血和血和积积液，液，观观察蝶察蝶窦窦内内视视神神经经管管隆起情况（注意有无隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。气房的存在）。2.如如视视神神经经管隆起不明管隆起不明显显，可以将蝶，可以将蝶窦窦靠近靠近眶尖粘膜剥离，眶尖粘膜剥离，观观察察视视神神经经骨管的隆起。骨管的隆起。3.如仍不能确定如仍不能确定视视神神经经管位置，可以将眶管位置，可以将眶内内侧侧壁后部的眶壁后部的眶纸纸板去除至眶尖，根据眶板去除至眶尖，根据眶尖的位置和走向尖的位置和走向进进一步判断一步判断视视神神经经管的位管的位置。置。临床床资料料（手（手术治治疗）8.有效以上有效以上101侧侧（47.6），其中），其中显显效（提效（提高二个高二个视视力力级别级别或以上）或以上）72侧侧（34.0）（视视野有改善者被野有改善者被认认定定为为有效，若同有效，若同时视时视力提高一个以上力提高一个以上级别为显级别为显效）。效）。结 果果本本组病例无光感病例无光感77例中，其中有效例中，其中有效9例例（11.7%），），显效效1例例(1.3%)。9.视视神神经损伤经损伤后的病理生理后的病理生理 讨论（手（手术时机）机）1.神神经失用失用:神神经传导功能功能丧失，无失，无 轴突突变性及髓鞘的中断性及髓鞘的中断 -自然可以恢复自然可以恢复2.轴突断裂突断裂:神神经轴突与髓鞘突与髓鞘变性，鞘性，鞘 膜完整膜完整 -手手术和和药物治物治疗3.神神经断裂断裂:神神经干完全断裂干完全断裂 -治治疗无效无效 （临床上床上2和和3不容易判断）不容易判断）10.外外伤伤后后视视神神经损伤经损伤无光感分无光感分为为三种三种类类型型:讨论（手（手术时机）机）即刻失明即刻失明:为视神神经严重重损伤,造成造成视神神经离断的可能性大离断的可能性大,属原属原发性性损伤,手手术适适应证要求要求应严格。格。注意：儿童外注意：儿童外伤后失后失明（由于可能存在明（由于可能存在视力描述不清）、外力描述不清）、外伤后双后双侧失明失明(即即视力力拯救性手拯救性手术)外外伤后短后短时间有光有光感而后失明：感而后失明：多因多因视神神经缺血缺血 水水肿造成造成,说明明视神神经受受压或或视神神经血运正血运正在在锐减减,严重者重者为缺缺血性梗死血性梗死,虽然失明然失明也不也不应放弃。放弃。应在在短短时间内内积极手极手术治治疗。视觉和光和光觉分离：分离：无光感无光感,但仔但仔细检查发现存在眼前手存在眼前手动,甚至眼前数指。此甚至眼前数指。此种情况可能光种情况可能光觉通通道受道受损伤所致所致,无光无光感不等同于失明，感不等同于失明，此此类患者手患者手术效果效果好好,术后后视力有提高。力有提高。11.手手术中中对视神神经管管的判断三个步的判断三个步骤：讨论（视神神经管判断管判断-1）一、了解一、了解Onodi气房气房是否存在：是否存在：手手术前前应仔仔细观察察CT片，特片，特别是手是手术前前应做鼻做鼻窦及及眶尖的冠状位眶尖的冠状位CT片，片，了解有无蝶了解有无蝶筛气房气房（Onodi气房）气房）12.二、剥离蝶二、剥离蝶窦窦粘膜：粘膜：外外伤伤后后 蝶蝶窦窦内粘膜内粘膜水水肿肿和和积积血，可能血，可能使使视视神神经经管暴露不管暴露不明明显显，此，此时时可以沿可以沿蝶蝶窦窦上方靠近外上方靠近外侧侧将蝶将蝶窦窦粘膜剥离，粘膜剥离，暴露骨暴露骨质质部分，往部分，往往可以往可以显显示出示出视视神神经经管的管的轮轮廓。廓。讨论（视神神经管判断管判断-2）13.三：眼眶尖三：眼眶尖寻寻找：找：对对于于蝶蝶窦窦粘膜被剥离后仍不粘膜被剥离后仍不能判断能判断视视神神经经骨管者，骨管者，可以将眶内可以将眶内侧侧壁后段的壁后段的纸样纸样板剥离去除，沿眶板剥离去除，沿眶筋膜筋膜寻寻找眶尖，去除找眶尖，去除视视隆突的骨隆突的骨质质，观观察眶尖察眶尖筋膜的走行方向筋膜的走行方向结结合蝶合蝶窦窦内骨迹，准确的判断内骨迹，准确的判断视视神神经经骨管的位置。骨管的位置。讨论（视神神经管判断管判断-3）14.1.包括用金包括用金钢钻钢钻沿骨管的方向磨除，沿骨管的方向磨除，为为防止防止视视神神经经热损伤热损伤，用低温生理，用低温生理盐盐水冲洗；水冲洗；讨论（手（手术技巧技巧-1）2.2.对视神神经管骨折管骨折线处不可用力按不可用力按压，防止骨折端，防止骨折端对神神经损伤。3.3.对于于视神神经骨管及其周骨管及其周围的出血，可用生理的出血，可用生理盐水水棉片棉片轻轻压迫，而不用迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼上腺素棉片，防止眼动脉脉痉挛而而导致的致的视力力进一步的一步的损伤。15.4.总总腱腱环环和神和神经经鞘膜切开，其鞘膜切开，其临临床效果床效果优优于于单纯单纯的的视视神神经经管减管减压压，特，特别对别对于手于手术术中未中未发现发现明明显显的的视视神神经经管骨折，更管骨折，更应应进进行行总总腱腱环环和神和神经经鞘膜的切开减鞘膜的切开减压压。讨论（手（手术技巧技巧-2）16.视神神经损伤临床治床治疗理念理念（临床思考？）床思考？）17.手手术术效果效果评评估：估：视视神神经损伤临经损伤临床床综综合治合治疗疗有效率有效率为为46-51%46-51%。视视力力评评估方法：估方法：失明失明 光感光感 眼前手眼前手动动 指数指数 视视力表力表视视力力提高一个提高一个级别为级别为有效有效,视视野的改善也野的改善也为为有效有效不可不可过过高估高估计视计视神神经经管减管减压压的的临临床效果床效果一一.视视神神经经减减压压的的临临床效果床效果（临床思考？）床思考？）18.激素冲激素冲击击治治疗疗：成人甲成人甲强强龙龙500mg(1000mg)；儿童甲儿童甲强强龙龙10mg/kg 疗疗程程辅辅助用助用药药:胃粘膜保胃粘膜保护剂护剂二二.大大剂剂量激素冲量激素冲击对视击对视神神经损伤经损伤的作用的作用19.三三.手手术指征指征以主以主观客客观、视力力检查为主主影像学影像学诊断断CT、MRI为辅眼底眼底检查：排除：排除视网膜网膜损伤眼球眼球损伤：排除晶状体和玻璃体：排除晶状体和玻璃体损伤20.视视力下降：力下降：视视神神经进经进一步一步损伤损伤（操作技巧）（操作技巧）血管收血管收缩剂缩剂使用使用 处处理：理：血管血管扩张剂扩张剂，营营养神养神经药经药物物海海绵窦绵窦出血：出血：视视神神经经管下方管下方处处理理过过度度 处处理：理：面片面片压压迫迫脑脑脊液鼻漏：脊液鼻漏：操作粗暴操作粗暴 处处理：理：修修补补（减少（减少压压迫）迫）四四.经经鼻内鼻内镜视镜视神神经经管减管减压压手手术术的并的并发发症症21.视神神经血供血供眼眼动脉与脉与视神神经伴行，伴行，发出出穿支供穿支供应视神神经 五五.手手术术中中视视神神经经鞘膜切开的鞘膜切开的质质疑疑22.手手术时间术时间：不用不用过过急手急手术术 对对外外伤伤后后视视力力渐进渐进性下降性下降 （尽早手（尽早手术术）激素冲激素冲击击后手后手术术：可以有效可以有效评评估估临临床床疗疗效，效，便于和病人沟通便于和病人沟通 六六.手手术术的的时间时间和激素的和激素的应应用用23.头颅头颅外外伤伤：以以处处理理颅脑颅脑外外伤优伤优先先 气气脑脑：待气待气脑脑吸收完手吸收完手术术 其它骨折：其它骨折：骨折固定，外骨折固定，外伤缝伤缝合拆合拆线线脑脑脊液鼻漏：脊液鼻漏：判断有无感染后修判断有无感染后修补补七七.合并合并损伤的的处理理24.八八.合并原合并原发疾病的疾病的处理理高血压：降压处理糖尿病：控制血糖25.26.