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word完整版)2010-11-05正畸病历(样稿)
正畸病历号： 门诊病历号： 姓名:

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门诊 □ 员工介绍 □
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门 诊 号：
正畸病历号：
正畸医师：
初诊日期:

口腔正畸病历

成人 ［ ］ 学生 [ ］

姓名 性别 年龄

身高 体重 出生 年 月 日

成人
工作单位 联系电话：

电子邮箱： MSN/QQ

联系地址

就读学校 年级

学生
父亲姓名 单位 手机号码

母亲姓名 单位 手机号码

家庭宅电 办公电话

主诉

1.　口腔一般情况:
口腔卫生： 好 中 差 牙周: 牙数：

龋齿： 滞留牙： 早失牙： 埋伏牙：

2。 牙合 类型：乳［ ] 替［ ］ 恒[ ］ 牙列式 　

3。 中 线 ：
　 上牙合 (正、左偏 mm，右偏 mm)
下牙合 (正、左偏 mm，右偏 mm）

4. 口腔不良习惯： 吮拇 [ ］ 吮指[ ］ 咬唇（上、下）[ ］ 咬物［ ]
吐舌［ ］ 口呼吸[ ］ 偏侧咀嚼(左、右）［ ］
检 5. 颌体：
上颌：正常［ ］ 前突[ ] 后缩[ ］
查 下颌：正常[ ] 前突［ ］ 后缩［ ］
6. 齿槽座：
上：丰满［ ］ 欠丰满［ ］ 凹陷[ ]
下：丰满[ ] 欠丰满［ ] 凹陷[ ］
7. 面部：
对称 [ ] 颏左偏 mm、颏右偏 mm
面中1/3：正常 [ ］ 凹陷[ ］ 过突 [ ］
面下1/3：正常 [ ］ 过短［ ］ 过长 [ ］
颏唇沟:无 [ ］ 明显 [ ]
开唇露齿：轻[ ］ 中[ ］ 重 [ ］

1．目 前：
全身健康状况

2．家族史：

3．既往病史：

4．鼻咽部疾病：

扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎

１.张口度 mm 偏左、右，或先垂直张口再偏左或右

关 疼痛:TMJ ［ ] 肌肉 [ ] 向前［ ］ 左右［ ]

节２.弹响:
疼 开口左、右 mm
闭口左、右 mm
痛３.音质：
清脆 摩擦

１.前牙覆牙合 ： 正常、I、II、III　　　　　咬伤龈肉：＋、—
　２.前牙覆盖： 正常、I、II、III　　（　　　　　　 mm）
３。前牙开牙合： 正常、I、II、III　　　　（　　　　　　　　　 mm）
４.牙列拥挤：
　 上牙弓　　　　　　　mm（I、 II、 III）
　 下牙弓 mm(I、 II、 III）
５.磨牙关系：
　 ①中性 ②中性偏近中　 　　③中性偏远中
　 ④完全远中 ⑤远中尖对尖
牙　 ⑥完全近中 ⑦近中尖对尖
颌 ⑧近中超过一个牙尖
模 ６。错牙合 牙 齿 ：
型　　　　反　　　牙合：　　　　　　　　　　　　　　 　　 唇颊向:　　 　　　　 　 低位：

（下颌后退：可、否）　 舌腭向：　　　　　　　 高位：

开　牙合　：　　　　　　　　　　　　　 拥　挤：　　　　　　　 锁牙合　:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （正、反）
扭转:内翻　　　　 　 多生牙：　　　　　　 先天缺失：

　　　 外翻　　　　　 发育不良： 易位牙：
７。牙列稀疏拥挤：
上牙弓多余间隙 mm 下牙弓多余间隙 mm Bolton分析

全颌曲面断层片：

影像学检查
关节薛氏位X片:

手腕X片：

咬合X片：

CT片：

三维成像：

诊 断
1．安氏分类： 其他分类：

2．

3．

目
标

1。 矫治器种类：
活动矫治器

固定矫治器

2。 减数
活动矫治器矫治设计

3. 矫治开始时间:

预计矫治时间：

治 疗 计 划
治 疗 计 划
4. 疗效估计:好、良、差

5。 治疗时期

早期矫治 ［ ]
固定矫治器矫治设计
双期矫治 [ ]
恒牙期全面矫治 ［ ]

6。 治疗方案
① ②

③ ④

⑤ ⑥

7. 矫治装置
① ②

③ ④

⑤ ⑥

托槽定位数值表一 [ ]
右上 左上

2.0 2。5 3.5 4。0 4.5 4.0 4.5 45 4。0 4。5 4.0 3。5 2.5 2。0
平均值 平均值
2。0 2。0 3。0 3.5 4。0 3.5 3.5 3。5 3.5 4.0 3。5 3。0 2。0 2.0

右下 左下

托槽定位数值表二 ［ ]
右上 左上

2。0 3。0 4。0 4。5 5。0 4.5 5。0 5。0 4。5 5.0 4。5 4。0 3.0 2。0
平均值 平均值
2.5 2.5 3。5 4.0 4。5 4。0 4。0 4.0 4。0 4。5 4.0 3。5 2。5 2.5

右下 左下

X线头颅测量分析：
一、恒牙期常用头影测量项目
Variable
测量项目
治疗前
治疗中
治疗后
保持期
随访4年
正常值

SNA
SNA角

82.8±4。0
SNB
SNB角

80.1±3。9
ANB
ANB角

2。7±2.0
WITS（mm)
WITS值(mm)

—1.5±2.1
U1-PP
上切牙—上颌平面角

11。5±5.7
L1—MP
下切牙—下颌平面角

96.5±7。1
U1-L1
上下中切牙角

125.4±7。9
PP-MP（mm）
上下颌平面角

27.6±4.6
MP—SN
下颌—前颅底平面角

33±5
MP—FH
下颌—眼耳平面角

27±5
N-ANS(mm）
前上面高(mm）

53.8±2.8
ANS-Me(mm）
前下面高（mm)

65。8±4。1
ANS-Me/N-Me(%)
面高比（%）

55。0±2.5
L1-Apo(mm)
下切牙—Apo距(mm）

4.9±2.1
Li-E（mm）
下唇-审美平面距离（mm）

1。4±1。9

二、乳牙期及替牙期早期矫治头影测量项目

测量项目
治疗前
治疗后
变化
正常值

SNA

82.8±4。0

SNB

80.1±3.9

ANB

2。7±2。0

Wits

—1。5±2。1

MM

27±5

U1和上颌平面夹角

115。8±5。7

L1和下颌平面夹角

96.5±7。1

三、Wits分析法测量中国人正常合均值（X±S）

测量值
治疗前
治疗后
男
女
替牙期

—1。35±2。60
-1.41±2。80
恒牙初期

—1。43±2。90
-1.06±2。93
恒牙期

—0。81±2。80
—1。47±2。14

F MA：
FMIA:
IMPA：

四、Tweed 分析法
F MA:眶耳平面角-下颌平面角
FMIA：下中切牙—眼耳平面角
IMPA：下中切牙—下颌平面角

1. 应用活动矫治器种类：

（1）活动及功能矫治器

矫 正 器 数 据 记 录
2。 应用固定矫治器种类:

（1) 托槽种类： 生产厂家：

（2） 带环种类：可揭盖 [ ］ 不揭盖 ［ ］

第一磨牙带环型号： UR ［ ］ UL [ ］ LR ［ ] LL ［ ］

（3)第一磨牙颊面管生产厂家：

第一磨牙颊面管种类： Roth ［ ］ MBT [ ] Tip-Edge [ ] 其他:

第二磨牙颊面管种类: Roth ［ ］ MBT [ ］ Tip—Edge [ ] 其他：

(4）

3。 弓丝型号及出品厂家

(1)

（2）

4。 特殊装置型号及出品厂家（螺旋扩弓器、J形钩、种植体支抗钉等）

(1）

（2)