哮喘的合理用药.ppt

哮喘的合理用哮喘的合理用药 糖皮质激素、茶碱、抗生素、退热镇痛剂、镇静剂在哮喘时的误区2014.10.9 苏州盛锦云1.病例介绍：问题：抗生素的应用（包括退热镇痛剂）糖皮质激素 茶碱 镇静剂GINA2014：1.无明确细菌感染的喘息不用抗生素 2.5岁者不用LABA 3.P35原文：儿童不用茶碱（静脉）4.糖皮质激素是治疗哮喘的基石：吸入疗法是治疗哮喘的首 选方案2.内容内容1.病例介绍及分析2.抗生素的应用：毛支、病毒诱发喘息、喘支、喘肺、哮喘发病机制：直接损伤 间接损伤 此炎非那炎 早期不合理应用的后果3.皮质激素：全身糖皮质激素与局部糖皮质激素的异同，此炎非那炎 全身应用与局部应用的不同 GINA2014年的主张茶碱在治疗3.内容内容4.茶碱在治疗哮喘中的地位：历史地位：经典解痉剂 现时地位：抗炎症反应的主要地位 原因：安全窗、效果5.退热剂的应用（见抗生素章节）6.镇静剂的禁用4.病例：病例：朱某某 男 5岁 咳嗽5天，喘3天，加重半天。两岁起反复咳喘至今已无数次。感冒后即咳，随后喘，每年5-6次。反复静滴抗菌素、激素3-7天。能缓解，每年换季加重。端坐呼吸18次/分钟，呼气延长。心率100次/分钟，双肺满布喘鸣音及湿罗音，无青紫。心腹（-）。WBC:7.8X109/L,N 45.2%L:46.4%E:8.4%CRP0.5mg/L诊断：哮喘急性发作合并肺炎。6.处理：理：5%GS500ml+头孢克洛750mg+地塞米松5mg,静点qdx2d。5%GS100ml+氨茶碱200mg 静点沙丁胺醇300mg吸入强的松5mgX20 2片 bid x3d博利康尼 2.5mgx10片 tid7.儿童支气管哮喘治儿童支气管哮喘治疗中中用用药方面的几点方面的几点误区区苏州大学附属儿童医院盛锦云2014.07.058.婴幼儿喘息的病因幼儿喘息的病因常常见病因病因少少见病因病因罕罕见病因病因感染感染支气管肺支气管肺发育不良育不良闭塞性塞性细支气管炎支气管炎变态反反应气道异物吸入气道异物吸入先天性血管先天性血管发育异常育异常哮喘或反哮喘或反应性气道疾病性气道疾病充血性心力衰竭充血性心力衰竭胃食管返流胃食管返流囊性囊性纤维化化阻塞性呼吸睡眠阻塞性呼吸睡眠暂停停免疫缺陷病免疫缺陷病纵隔隔肿瘤瘤原原发性性纤毛运毛运动障碍障碍气管支气管异常气管支气管异常声声带功能障碍功能障碍 Lisa NW.The diagnosis of wheezing in children.Am Fam Physican,2008,8(77):1109-11149.AB-病因以病毒为主：合胞病毒 人偏肺病毒 鼻病毒 付流感病毒（）流感病毒（甲乙）肠道病毒 其次为支原体、衣原体 10.白三白三烯在气道炎症中扮演重要角色在气道炎症中扮演重要角色嗜酸嗜酸细胞聚集胞聚集气道壁气道壁肿胀支气管收支气管收缩粘液分泌增加粘液分泌增加11.病病毒毒2活力上皮细胞受损保护介质受损感觉神经末梢暴露中性肽链内切酶P物质神经性炎症M2受体功能障碍增加乙酰胆碱反应激肽上皮细胞IL 6B-和T细胞IL 8中性粒细胞GMCSFMIP-1 RANTESNOTh1抑制抑制IL4IL5嗜酸性粒细胞IgECDBTh2表达表达IF N巨核巨核细胞胞IF N-IL1IL 6TNF 嗜碱粒细胞LTC4组胺释放PAEDLATRIC RESPIRATORY REIEWS(2003)4，184-192病毒，喘息病毒，喘息 和哮喘的关系和哮喘的关系12.哮喘的本哮喘的本质-此此“炎炎”非那非那“炎炎”Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主5/27/202413.抗炎症反抗炎症反应药物物糖皮质激素抗白三烯受体阻滞剂顺尔宁抗粘附因子阻滞剂开瑞坦肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠抗IgE抗体抗IL5抗体5/27/202414.不合理不合理应用抗菌素的后果用抗菌素的后果Acetaminophen and/or antibiotic use in early life and the development of childhood allergic diseases-jiu-yao wang.International Journal of Epdiemiology 2013;42:1087-10995/27/202415.5/27/202416.胆碱能神经亢进是哮喘急性发作时平滑肌收缩，气道痉挛的机制之一粘液分泌粘液分泌过多多嗜酸性嗜酸性细胞胞肥大肥大细胞胞 抗原抗原Th2 细胞胞血管血管扩张新血管形成新血管形成血血浆渗出渗出水水肿形成形成中性粒中性粒细胞胞粘粘 液液 栓栓巨噬巨噬细胞胞/树突状突状细胞胞平滑肌收平滑肌收缩肥大肥大/增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮上皮纤维化化感感觉神神经激活激活神神经激活激活Barnes PJ.Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-44.17.气道高反气道高反应的根据的根据动物实验依据实际病例的依据18.气道高反气道高反应喘息性疾病反复喘息性疾病反复发作的关作的关键19.RSV感染引起气道高反感染引起气道高反应性持性持续至少至少21天天南京医科大学学报.2002;22(5):379-381,400*研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒(RSV)后不同时间内肺组织M胆碱能受体数量和功能的改变。通过鼻内滴入RSV，建立RSV感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织M胆碱能受体的数量和亲和力RSV感染豚鼠肺组织M受体数量显著增加两组相比*P0.0120.RSV感染引起气道高反感染引起气道高反应性持性持续至少至少21天天南京医科大学学报.2002;22(5):379-381,400*研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒(RSV)后不同时间内肺组织M胆碱能受体数量和功能的改变。通过鼻内滴入RSV，建立RSV感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织M胆碱能受体的数量和亲和力RSV感染豚鼠肺组织M受体亲和力显著升高两组相比*P0.01*P0.0521.病例分享：肺功能病例分享：肺功能检查22.病例分享：肺功能病例分享：肺功能检查23.抗生素的应用：1.病毒诱发喘息（毛支、喘支、喘肺、哮喘）发病机理：直接损伤 间接损伤 2.此炎非那炎 3.肺部闻啰音肺炎要用抗生素 4.早期不合理应用的后果24.动物实验及临床病例均证实毛细气管炎气道高反应性持续存在至少21天2024/5/27 周一25.糖皮质激素：1.糖皮质激素与局部糖皮质激素的异同 2.此炎非那炎 3.不同给药途径的不同结果 4.GINA2014的主张（足量吸入能替代/部分替代全身）26.此此“皮皮”非那非那“皮皮”吸入糖皮质激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP：丙酸氟替卡松全身皮质激素地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；甲基强的松龙；5/27/202427.常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(1)二丙酸倍二丙酸倍氯米松米松Beclomethasonedipropionate糖皮糖皮质激素激素H CIH H布地奈德布地奈德 BudesonideX YOHOYXD1716DCH2OCOC2H5C=OOCOC2H5MeCH2OHC=OOOCHC3H728.常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(2)氟替卡松氟替卡松X YFluticasone F FpropionateSCH2FC=OOCOC2H5Me29.吸入糖皮质激素的特点受体受体结合力合力药名名大鼠大鼠组织人肺人肺组织周身用周身用氢化可的松化可的松0.04强的松的松龙0.5地塞米松地塞米松11吸入用吸入用二丙酸倍二丙酸倍氯米松米松2.30.4丙酸倍丙酸倍氯米松米松15.313.5布地奈德布地奈德7.89.4氟替卡松氟替卡松1818人皮肤人皮肤变白作用白作用0.13 0.1160045098012005/27/202430.吸入型糖皮吸入型糖皮质质激素激素Pedersen&OByrne,Allergy 1997;52(39):134期望效果期望效果副作用副作用效效应应 剂剂 量量利：弊比利：弊比值值吸入激素的吸入激素的疗效与副作用效与副作用剂量效量效应曲曲线31.糖皮糖皮质激素作用的非基因（非激素作用的非基因（非经典）途径典）途径通通过细胞膜糖皮胞膜糖皮质激素受体介激素受体介导激素与激素与细胞膜非特异性相互作用胞膜非特异性相互作用快速作用快速作用2024/5/27 周一32.吸入糖皮质激素非基因血管效应机理非经典途径的机理之一摄取取-1（再利用）（再利用）交感神交感神经元元去甲去甲肾上腺素上腺素a1-肾上腺受体上腺受体平滑肌平滑肌细胞胞糖皮糖皮质激素激素摄取取-2（新（新陈代代谢）1、Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.非基因血管效应机理：吸入型糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，提高与-肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，从而减少气道血流毛细血管壁通透性增加大量炎症介质释放毛细血管平滑肌收缩血管壁通透性恢复炎症介质2024/5/27 周一33.Engel T,et al(1991)55606570750123456789布地奈德布地奈德 1600 g安慰安慰剂Time(hours)p=0.001 for areaunder the curveFEV1(%predicted normal)单剂量布地奈德迅速改善 FEV12024/5/27 周一34.Nebulized vs IV SalbutamolLife-threatening hypercapnic Acute AsthmaLife-threatening hypercapnic Acute Asthma2002001501501001000 01h1hPEFPEF505040400 01h1hPaCOPaCO2 2151510101h1h0 05050*5 5*Neb GroupNeb GroupIV GroupIV GroupNeb 5mg2Neb 5mg2IV 0.05mg over 1hIV 0.05mg over 1h*p0.06 *p0.001p0.06 *p0.001AJRCCM 1994 SalmerouAJRCCM 1994 SalmerouClinical IndexClinical Index*n=472024/5/27 周一35.GINA：治疗哮喘的方法以吸入为主为什么？快、好、省、副作用小治治疗哮喘最好的方法是吸入哮喘最好的方法是吸入解痉止喘消炎血循血循环 血循血循环 肺肺肺肺口服口服注射注射吸入吸入5/27/202436.37.婴幼儿病毒感染后喘息的幼儿病毒感染后喘息的规范治范治疗吸入激素吸入激素持持续续喘息喘息 3 3 月月6 6 月月12 12 月月间间歇喘息歇喘息孟孟鲁鲁司特司特Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-3835/27/202438.毛毛细支气管炎患儿气道高反支气管炎患儿气道高反应性持性持续存在存在5/27/202439.气道高反气道高反应性持性持续存在可能存在可能导致再次致再次发作作5/27/202440.茶碱：1.在治疗哮喘中的地位演变 解痉抗炎 2.GINA2014中的指征：抗炎5mg/日缓释茶碱 3.原因：安全窗、效果 4.实用实例41.Chapter3.Treating asthma to control symptoms and minimize riskPage35:Theophylline should not be used in children.42.儿童成人茶碱半衰期清除率 1/2 CL/Kg/h 成人 6.583.16(3.4-9.6)0.0540.019儿童 4.31.13(3.25-5.4)0.0930.0232024/5/27 周一43.茶 茶+酮 p 1/2 5.022.12 4.112.24 0.01CL/Kg/h 0.0570.019 0.070.023 0.052024/5/27 周一44.氨(茶碱)氨(茶碱)+红1/2 4.31.13 6.021.27CL/Kg/h 0.0930.023 0.0740.0192024/5/27 周一45.血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系茶碱茶碱浓度度疗效效毒性毒性umol/hmg/L17120次/分呼吸急促、惊厥220-33040-60绝对中毒浓度中枢神经症状、心律不齐、惊厥33060昏迷乃至死亡2024/5/27 周一46.男 12岁 48kg 150cm哮喘未控制急性加重来院急诊，以往治疗依从性差、不规范R.18 呼气长,P.100次/分 N.380 P.120 pre 22%2024/5/27 周一47.首先吸入 BIS (1.0mg)2ml Comb(500ug/300mg)2.5ml静脉甲基强的松龙 80mg 0.9%NaCl 100ml 20分钟1次 x 2次（或3次）静脉点滴2024/5/27 周一48.吸药前 呼气峰流速PEF：120 （N.380）380-120=260 pre为22%吸药后 呼气峰流速PEF上升到180 （N.380）380-180=200 pre为42%2024/5/27 周一49.25%MgSO4 10ml 5%G.S.100ml*不允许立即静脉点滴氨茶碱静脉点滴2024/5/27 周一50.氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血有效、安全的血药浓度范度范围：6-15mg/L注意事项：1.老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用2.甲氰咪胍、大环内脂类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的 影响3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害2024/5/27 周一51.按负荷量给氨茶碱:5mg/kg（一周内未使用过茶碱药物者）2.5-3mg/kg（问不清是否使用过茶碱药物者）体重：用茶碱时要按标准体重准体重计算10岁男孩标准体重为12 x 2+8=32kg +SD=38KG 不能按现有48kg计算5mg x 38kg=190mg（未使用茶碱药物）3mg x 38kg=114mg（不明确是否使用过）5%G.S.100ml 氨茶碱（190mg110mg）静脉点滴2024/5/27 周一52.按维持量给氨茶碱:0.6mg x 38kg x23小时=386.4mg5%G.S.500ml氨茶碱 400mg6-7滴/分2024/5/27 周一53.病例：病例：朱某某 男 5岁 咳嗽5天，喘3天，加重半天。两岁起反复咳喘至今已无数次。感冒后即咳，随后喘，每年5-6次。反复静滴抗菌素、激素3-7天。能缓解，每年换季加重。端坐呼吸18次/分钟，呼气延长。心率100次/分钟，双肺满布喘鸣音及湿罗音，无青紫。心腹（-）。WBC:7.8X109/L,N 45.2%L:46.4%E:8.4%CRP0.5mg/L诊断：哮喘急性发作合并肺炎。54.处理：理：5%GS500ml+头孢克洛750mg+地塞米松5mg,静点qdx2d。5%GS100ml+氨茶碱200mg 静点沙丁胺醇300mg吸入强的松5mgX20 2片 bid x3d博利康尼 2.5mgx10片 tid55.任 重 道远 56.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用57.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！58.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求59.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field60.