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预防医学预防医学第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 【学习目的学习目的】通过本章的学习，要求学生能够：l解释流行病学的概念；l描述流行病学的基本原理和原则；l列举流行病学方法的特点；l了解流行病学方法分类和用途。内内 容容第一节 流行病学的定义第二节 流行病学的原理和方法第三节 流行病学的用途第四节 流行病学进展预防医学预防医学预防医学预防医学 第二章第二章第二章第二章 流行病学概论流行病学概论流行病学概论流行病学概论第一节 流行病学的定义一、流行病学概念的演变 流行病学(epidemiology)的英文来源于希腊字EPI（在之中、之上）和DEMO（人群）；直译为“研究在人群中发生（事情）的学问（学科，OLOGY）”。流行病学作为医学的分支学科，这里的“事情”首先是指人群中的疾病或健康问题。由于不同时期影响疾病和健康的因素不同，人们在不同的历史时期所面临的疾病和健康问题也不同；因此不同时期流行病学的概念或定义随着社会的发展而变化，具有明显的时代特征。第二章第二章第二章第二章 流行病学概论流行病学概论流行病学概论流行病学概论20202020世纪五十年代之前（传染病）世纪五十年代之前（传染病）世纪五十年代之前（传染病）世纪五十年代之前（传染病）英国Stallybrass(1931年)定义为“流行病学是关于传染病的科学它们的原因、传播蔓延以及预防的学科”。苏联(1936年)出版的流行病学总论教程中定义为“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施”。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第一节第一节第一节第一节 定义定义定义定义 一、概念的演变一、概念的演变一、概念的演变一、概念的演变20202020世纪五十年代以后（传染病世纪五十年代以后（传染病世纪五十年代以后（传染病世纪五十年代以后（传染病+慢性非传染病）慢性非传染病）慢性非传染病）慢性非传染病）“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因素的科学”（MacMahon，1970年)“流行病学是研究人群中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素”（Lilienfeld，1980年)“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策”（苏德隆，1964年)第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第一节第一节第一节第一节 定义定义定义定义 一、概念的演变一、概念的演变一、概念的演变一、概念的演变2020世纪后期（疾病世纪后期（疾病+健康状态）健康状态）“流行病学是研究人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的学问”（Last,1983年）。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第一节第一节第一节第一节 定义定义定义定义 一、概念的演变一、概念的演变一、概念的演变一、概念的演变二、流行病学的定义二、流行病学的定义 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第一节第一节第一节第一节 定义定义定义定义 流行病学是研究流行病学是研究人群人群人群人群中疾病与健康状况的分中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。的策略和措施的科学。研究对象研究对象二、流行病学定义的诠释二、流行病学定义的诠释 流行病学是研究人群中流行病学是研究人群中疾病与健康状况疾病与健康状况疾病与健康状况疾病与健康状况的分的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。的策略和措施的科学。研究内容研究内容 疾疾 病病传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤伤 害害意外、残疾、智障、身心损害等意外、残疾、智障、身心损害等 健康状态健康状态生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分分分分布布布布及其及其影响因素影响因素影响因素影响因素，并，并研究防制疾病及促进健康研究防制疾病及促进健康研究防制疾病及促进健康研究防制疾病及促进健康的策略和措施的策略和措施的策略和措施的策略和措施的科学。的科学。研究任务研究任务找出原因找出原因提供措施提供措施揭示现象揭示现象流行流行分布分布原因原因影响因素影响因素策略策略措施措施描述性流行描述性流行病学方法病学方法分析性流行分析性流行病学方法病学方法实验性流行实验性流行病学方法病学方法流行病学主要研究内容是现现代定义及其认识代定义及其认识 三个层次：疾病、伤残、健康三个层次：疾病、伤残、健康 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 三个范畴：描述、分析、实验三个范畴：描述、分析、实验 三种方法：观察法、实验法、数理法三种方法：观察法、实验法、数理法 三大要素：原理、方法、应用三大要素：原理、方法、应用第二节 流行病学原理和方法一、流行病学基本原理二、流行病学常用方法第二章第二章 流行病学概论流行病学概论一、流行病学基本原理一、流行病学基本原理一、流行病学基本原理一、流行病学基本原理1.1.1.1.分布论分布论分布论分布论 即疾病或健康状况在人群中的分布不是随机的，描述疾病与健康状况的分布主要有几个方面：一是人群特征：如不同性别，不同年龄，不同民族，不同职业等；二是时间特征：如不同季节，不同年份等；三是地区特征：如沿海与内陆，山区与平原等。分布论是流行病学最基本的理论。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法2.2.2.2.病因论病因论病因论病因论即，所有能引起某疾病发生概率增高的因素都可以称为是该病的病因或危险因素。按病因的自然社会属性大致可以分为：一是自然因素：可以是生物的、物理的、化学的等因素，如空气、水、土壤等；二是社会因素：如交通运输、人员流动、医疗卫生条件、医疗制度等；三是饮食行为因素：如吸烟、饮酒、高脂饮食等；四是机体因素：如机体易感状态、营养状况、心理因素等。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法3.3.健康健康-疾病连续带的理论疾病连续带的理论即机体由健康到疾病是一个连续的过程，在这个过程中受多种因素的影响，有一系列相互联系、相互依赖的机体疾病或健康标志发生，见图2-1。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法 健 康 疾 病主观感觉客观指标健康指标疾病指标 模式模式I 暴露因素暴露因素 健康态亚健康态潜在疾病态临界疾病态亚临床态临床态 机体易感性因素机体易感性因素模式模式II图图2-1 2-1 健康疾病连续带示意图健康疾病连续带示意图第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法基于健康-疾病连续带理论，流行病学揭示了疾病的“冰山现象”，见图2-2。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法 健 康 者 “海平面海平面”图图2-2 2-2 疾病的疾病的“冰山现象冰山现象”亚临床者患者第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法4.4.4.4.预防控制理论预防控制理论预防控制理论预防控制理论根据疾病发生、发展和健康状况的变化规律，疾病预防控制可以采取三级预防理论：第一级预防是病因预防，即防止疾病的发生；第二级预防是早发现、早诊断、早治疗（慢性非传染病的三早）或早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗（传染病的五早）；第三级预防是合理治疗疾病并防止伤残、延长生命。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法5.5.数理模型数理模型即人群中疾病与健康状况的发生、发展及分布变化，受到环境、社会和机体多种因素的影响，它们之间具有一定的函数关系，可以用数学模型来描述疾病或健康状况分布的变化规律。在一定的条件下，可以预测它们未来的变化趋势。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法 6.6.流行病学的几个基本原则流行病学的几个基本原则 (1)群体原则 最显著特点 (2)现场原则 环境 (3)对比原则 核心 (4)代表性原则 代表性 第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法二、流行病学研究方法二、流行病学研究方法（一）方法分类（一）方法分类流行病学既是一门医学应用学科，也是一门医学方法学。按照设计类型归纳起来有三大类：观测法，实验法，数理法；在观测法中，又有描述法和分析法；具体方法见图2-3。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法（二）特点1.观察法：不对研究对象施加任何干预或实验措施，观察人群在自然状态下疾病、健康状况及有关因素的分布情况。根据研究对对象和内容又分为：描述法和分析法。2.实验法：对研究对象有所“介入”或“干预“，并前瞻性地观察干预手段或措施的效应。3.数理法：用数学模型来定量地表达病因、宿主与疾病发生发展的数学关系。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第二节第二节第二节第二节 原理和方法原理和方法原理和方法原理和方法方方方方 法法法法 生态学研究生态学研究 用于研究暴露和疾病的关系。用于研究暴露和疾病的关系。方方方方 法法法法反反应应停停方方方方 法法法法人均肉食消费量人均肉食消费量结结肠肠癌癌发发病病率率NZUSACanUKChiJap方方方方 法法法法 第三节第三节 流行病学的用途流行病学的用途 一、描述疾病和健康状况的分布 二、探讨疾病的病因 三、研究疾病自然史，提高临床诊断、治疗水平和预后评估 四、疾病的预防控制及其效果评价 五、为医学研究提供科学方法 第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第三节第三节第三节第三节 用途用途用途用途一、描述疾病和健康状况的分布 描述疾病或健康状况的“三间”分布，可提供病因或流行因素的线索，进一步开展分析研究。二、探讨疾病的病因病因学是流行病学的主要研究内容。锡伯族锡伯族察布查尔病米送乎乎察布查尔病米送乎乎(1958年年)肉毒杆菌引起的肉毒中毒肉毒杆菌引起的肉毒中毒疾病病因和危险因素研究疾病病因和危险因素研究图图图图5 51 1图图图图5 52 2吸烟肺癌吸烟肺癌图图图图6 61 1图图图图6 62 2图图图图6 63 3图图图图6 64 4 阴道腺癌的病因研究阴道腺癌的病因研究 19701970年年,Herbst,Herbst医医师师报报道道了了1966-19691966-1969年年BostonBoston地地区区8 8例例罕罕见见的的阴阴道道腺腺癌癌。这这些些病病例例见见于于15-2215-22岁岁的的女女青青年年,有有明明显显的的时时间间和和地区聚集性。地区聚集性。HerbstHerbst用用1:41:4病例对照研究病例对照研究发现，患者发现，患者母亲妊娠早期服用乙烯雌酚与出生的女婴母亲妊娠早期服用乙烯雌酚与出生的女婴以后发生阴道腺癌的相关联系，在统计学以后发生阴道腺癌的相关联系，在统计学上是非常显著上是非常显著(p0.001)(p0.001)。用用用用 途途途途 19411941年年澳澳大大利利亚亚新新生生儿儿白白内内障障明明显显增增多多。19431943年年眼眼科科医医师师阿阿里里格格 (Gregg)(Gregg)报报告告了了7878例例先先天天白白内内障障畸畸形形，提提出出妊妊娠娠早期患风疹是畸形的病因。早期患风疹是畸形的病因。随后，斯万随后，斯万(Swan)(Swan)用回顾性队列研用回顾性队列研究进一步证实了阿里格的假设。究进一步证实了阿里格的假设。用用用用 途途途途三、研究疾病自然史，提高临床诊断、治疗水平和预后评估 疾病的发生发展直到结局的自然过程，疾病的发生发展直到结局的自然过程，我们称之为疾病的自然史，疾病的发生发我们称之为疾病的自然史，疾病的发生发展在每个人可能都是不同的，要全面了解展在每个人可能都是不同的，要全面了解疾病的自然史就必须应用流行病学方法对疾病的自然史就必须应用流行病学方法对病人群体进行深入研究，只有这样才能提病人群体进行深入研究，只有这样才能提高疾病的诊治和预后水平高疾病的诊治和预后水平,才能全面揭示疾才能全面揭示疾病的冰山现象。病的冰山现象。急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复图图1-81-8 典型的血清学变化典型的血清学变化典型的血清学变化典型的血清学变化暴露后周数暴露后周数滴度滴度症状HBeAg抗HBeHBc总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100四、疾病的预防控制及其效果评价 疾病的防治效果到底如何，需要进行疾病的防治效果到底如何，需要进行流行病学研究（儿童预防接种效果、新药流行病学研究（儿童预防接种效果、新药的疗效等）的疗效等）COMMUNITY INTERVENTION PROGRAM,CIP社区干预项目社区干预项目北京市房山区（相同设计）图图1-9“原发性高血压社区综合防治原发性高血压社区综合防治”研究设计框研究设计框架架 五、为医学研究提供科学方法 借用流行病学的研究思路和方法探讨各借用流行病学的研究思路和方法探讨各方面的科学问题，形成了诸多学科分支。方面的科学问题，形成了诸多学科分支。所有分支的基本理论和方法是一致的，所有分支的基本理论和方法是一致的，只需掌握流行病的基本原理和方法就可以融只需掌握流行病的基本原理和方法就可以融会贯通。会贯通。一、一、流行病学的发展流行病学的发展简简史史1.1.流行病学萌芽期流行病学萌芽期时间：时间：1818世纪以前世纪以前特点：特点：科学的学科尚未形成，但对疾病的认识科学的学科尚未形成，但对疾病的认识从无知到认识到由外界物质引起；从无知到认识到由外界物质引起；对疫情的描写和初步而简单的预防控制对疫情的描写和初步而简单的预防控制措施的记载。措施的记载。意识到疾病可以传播并可以预防；有了意识到疾病可以传播并可以预防；有了防病要求，采取了一定法规和个别措施。防病要求，采取了一定法规和个别措施。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第四节第四节第四节第四节 进展进展进展进展第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第四节第四节第四节第四节 进展进展进展进展Hippocrates(460-377 BC)Hippocrates(460-377 BC)第一个流行病学家第一个流行病学家主要的流行病学著作：主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs,Waters and Places中国：中国：“疫疫”“时疫时疫”“疫疠疫疠”主要贡献：主要贡献：流行病学观察流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用环境在疾病发生中起着很重要的作用事件事件：古希腊医师希波克拉底（公元前古希腊医师希波克拉底（公元前460-375460-375年）著年）著空气、水及地点空气、水及地点是全世界是全世界最早最早关于自然环境与关于自然环境与健康和疾病关系的系统表达，并且健康和疾病关系的系统表达，并且最早最早出现了出现了“流流行行”一词，里面写道：一词，里面写道：“无论何人欲想正确研究医无论何人欲想正确研究医学，首先应当考虑气候在疾病发生中的作用，风、学，首先应当考虑气候在疾病发生中的作用，风、热和冷这些在所有国家都有的环境，在局部地区有热和冷这些在所有国家都有的环境，在局部地区有可能大不相同可能大不相同”；。；。我国最早的医书黄帝内经记载“皇帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第四节第四节第四节第四节 进展进展进展进展a a、隋朝、隋朝“疬人坊疬人坊”隔离麻风病人，这是传染隔离麻风病人，这是传染病隔离的病隔离的早期实践早期实践。b b、1515世纪中叶意大利威尼斯：外来船只必须世纪中叶意大利威尼斯：外来船只必须在港外停留检疫在港外停留检疫4040天。天。最早最早的检疫的检疫威尼斯小岛发现世界威尼斯小岛发现世界威尼斯小岛发现世界威尼斯小岛发现世界最早的最早的最早的最早的“检疫站检疫站检疫站检疫站”第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第四节第四节第四节第四节 进展进展进展进展John Graunt(1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域将统计学引入流行病学领域Natural and Political Observations Made Upon the Bills of MortalityWilliam Petty(1623-1687)提出提出“政治算数政治算数”的概念通过政治的概念通过政治的、经济的、社会的及健康方面的联的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。采取什么样的行动。著作：著作：Discourse on Political Arithmetics(1690)发展发展 2.2.学科形成期学科形成期p时间时间：1818世纪末至世纪末至2020世纪初世纪初p特点特点：以防治：以防治传染病传染病*为主要任务的为主要任务的“第一第一次卫生革命次卫生革命”，以独特的调查分析方法为，以独特的调查分析方法为特点，结合实行具体措施，成长为一门独特点，结合实行具体措施，成长为一门独立学科立学科传统流行病学传统流行病学。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第四节第四节第四节第四节 进展进展进展进展James Lind(1716-1794)James Lind(1716-1794)VitC缺乏缺乏 坏血病坏血病(1747)(1747)开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河二、学科形成期二、学科形成期Edward Jenner(1749-1823)(1796)(1796)接种牛痘接种牛痘预防天花预防天花开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河施民安施民安.琴纳发现牛痘预防天花的经过琴纳发现牛痘预防天花的经过.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行病学流行病学研究实例研究实例(第第1卷卷).北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984.p38-42.William Farr(1807-1883)在英国首创人口和死亡的常规资料收集在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率亡率、人年、剂量反应关系、患病率 患病率发病率患病率发病率病程病程现代流行病学的奠基人之一现代流行病学的奠基人之一现代流行病学的奠基人之一现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一公共卫生运动的领导者之一公共卫生运动的领导者之一公共卫生运动的领导者之一John Snow(1813-1858)伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发标点地图法标点地图法霍乱是介水传播霍乱是介水传播流行病学现场调查、流行病学现场调查、分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例John Snow(1854)严荣芬严荣芬.John Snow关于霍乱流行的调查关于霍乱流行的调查.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行病流行病学研究实例学研究实例(第第1卷卷).北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984.p43-49.London Epidemiological Society(1850)全世界全世界第一个第一个流行病学学会流行病学学会标志着标志着流行病学学科流行病学学科的的形成形成 Scientific epidemiologists(1863)首次使用这个称呼首次使用这个称呼 London Epidemiological Society END标志着第一个流行病学时代的结束标志着第一个流行病学时代的结束约约1870年年起进入了细菌时代流行起进入了细菌时代流行病学的低迷时期病学的低迷时期Louis Pasteur(1822-1895)微生物理论微生物理论(germ theory)主张改革临床实践，减少微生物相主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法巴斯德杀菌法Robert Koch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提提出出4条原则：条原则：1.1.在相应疾病患者中总是能检出该病病原体在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必必要病因要病因)2.2.在其他疾病患者中不能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特效应特异性异性)3.3.能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分充分病因病因)4.4.能从患该病的动物中分离到相同病原体能从患该病的动物中分离到相同病原体发展发展3.3.现代发展期（现代流行病学）现代发展期（现代流行病学）|时间：时间：2020世纪世纪4040年代至今年代至今|特点：任务由传染病扩大到非传染病（慢特点：任务由传染病扩大到非传染病（慢性病）；方法扩展为利用多种资料来源进性病）；方法扩展为利用多种资料来源进行整套科学规范的统计分析研究。行整套科学规范的统计分析研究。第二章第二章 流行病学概论流行病学概论 第四节第四节第四节第四节 进展进展进展进展Joseph Goldberger(1914-1930)糙皮病饮食缺乏糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏烟酸缺乏),),而非传染病而非传染病范宗华范宗华,栾荣生栾荣生.糙皮病的病因研究糙皮病的病因研究.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行病学研究流行病学研究实例实例(第第2卷卷).北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，1991.p55-62.2020世纪学科复兴世纪学科复兴饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿(1930s(1930s)水中高氟水中高氟氟斑牙氟斑牙不易得龋齿不易得龋齿临床观察临床观察流行病学调查流行病学调查公共卫生干预公共卫生干预张衍文张衍文.氟与龋齿氟与龋齿.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行病学研究实例流行病学研究实例(第第1卷卷).北北京京:人民卫生出版社人民卫生出版社.1984，p50-58.2020世纪学科复兴世纪学科复兴特特 点点传染病传染病所有疾病、健康问题所有疾病、健康问题传统的调查分析传统的调查分析定量定量+定性、宏观定性、宏观+微观微观“流行流行”“分布分布”、“动态动态”+“静态静态”三环节两因素三环节两因素社会行为因素社会行为因素分支学科分支学科、应用范围、应用范围三、学科发展期三、学科发展期第一阶段第一阶段 (1946(19462020世纪世纪6060年代中期年代中期)第二阶段第二阶段 (20(20世纪世纪6060年代中期年代中期8080年代早期年代早期)第三阶段第三阶段 (20(20世纪世纪8080年代中期至今年代中期至今)第二次流行病学革命第二次流行病学革命(现代流行病学现代流行病学)非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病Richard Doll&Austin Bradford HillRichard Doll&Austin Bradford Hill吸烟吸烟-肺癌肺癌开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳王瑞芳.Doll和和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究关于吸烟与肺癌关系的研究.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流流行病学研究实例行病学研究实例(第第1卷卷).北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984.p74-86.第一阶段第一阶段Framingham Heart StudyFramingham Heart Study潘小琴潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究美国弗明汉地区高血压的研究.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行病学流行病学研究实例研究实例(第第1卷卷).北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984.p171-182.Nathan Mantel&William HaenszelNathan Mantel&William Haenszel分层分析法分层分析法Mantel N,Haenszel W.Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959;22(4):719-748.Jonas Edward SalkJonas Edward Salk毕鹏毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见见:钱宇平钱宇平,李立明李立明,主编主编.流流行病学研究实例行病学研究实例(第第3卷卷).北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，1996.p97-107.脊髓灰质炎疫苗现场试验脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国现场：美国+加拿大加拿大+芬兰芬兰 研究对象：研究对象：1-3年级儿童年级儿童 观察对照设计：近观察对照设计：近100万人万人 安慰剂对照设计：安慰剂对照设计：40余万人余万人 结果：保护率结果：保护率 60%90%Sackett DL.Bias in analytic research.J Chron Dis 1979;32:51-63.(35种偏倚种偏倚)Miettinen OS.Theoretical epidemiology.New York:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展流行病学方法长足发展Cornfield J.Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure:a discriminant function analysis.Fed Proc 1962;2:58-61.(多变量分析多变量分析)第二阶段第二阶段MacMahon B and Pugh TF.Epidemiology Principles and Methods.Boston:Little,Brown and Company.1970.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE.Foundations of Epidemiology(2nd ed.).New York:Oxford University Press.1980代表性的流行病学教科书代表性的流行病学教科书/专著专著Last JM.A dictionary of epidemiology.Oxford University Press.1983.Rothman KJ.Modern Epidemiology.Boston:Little,Brown and Company.1986流行病学应用领域进一步扩大流行病学应用领域进一步扩大第三阶段第三阶段临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起 Epidemiology stepped into mainstream medicine-clinical medicine.流行病学从此迈进了医学的主要殿堂流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine:design,measurement&evaluation etc.用于研究用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面 Randomized controlled trials:the flagship of clinicalepidemiology.随机对照试验随机对照试验:临床流行病学的旗舰临床流行病学的旗舰随机对照试验随机对照试验 Randomization beautifully solved the problem of confounding.随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 Placebo and blinding reduce selection and information bias.安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness.随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准因而成了评估医学干预效果的金标准2020世纪世纪8080年代中期以前年代中期以前临床流行病学最显著的成就临床流行病学最显著的成就 Over 200,000 randomized controlled trials have been published.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验 The need for review methods:introduction of meta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗新星流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角分析崭露头角 METAMETA分析应运而生分析应运而生 Systematic,objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的自不同研究的(关于同一问题的关于同一问题的)研究结果的研究结果的综述方法综述方法,又称系统综述又称系统综述19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth(在产科使用的在产科使用的226种方法中种方法中,通过临床试验或系统综述证明通过临床试验或系统综述证明)20%20%20%20%were beneficial(有效有效:疗效大于副作用疗效大于副作用)30%30%30%30%were harmful or of doubtful value(有害或疗效可疑有害或疗效可疑)50%50%50%50%had no RCT evidence available(缺乏随机试验证据缺乏随机试验证据)Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989该项研究的重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的经验是不可靠的.医学干医学干预预,不管新旧不管新旧,都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的干应停止使用无效的干预措施预措施,阻止新的无效措施引入医学实践阻止新的无效措施引入医学实践Medical practice should all be based on effective interventions.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上1992 循证医学诞生循证医学诞生Evidence-Based Medicine-A New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992;268:2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”循证医学循证医学 The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里证据在哪里?小结：流行病学发展的历史小结：流行病学发展的历史Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究用于慢性非传染病研究:疾病分布学疾病分布学Modern epidemiology:Studying causes of disease现代流行病学现代流行病学:病因研究病因研究Clinical epidemiology临床流行病学临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等病因、诊断、治疗、预后等)Post-modern epidemiology后现代流行病学后现代流行病学二、流行病学展望二、流行病学展望1.1.1.1.从黑箱到白箱，再到工具箱从黑箱到白箱，再到工具箱从黑箱到白箱，再到工具箱从黑箱到白箱，再到工具箱长期以来，流行病学的研究主要集中在病因或危险因素以及防治措施与疾病发生或流行的关系。通常使用“黑箱理论”，见图2-4。分子流行病学通过研究疾病从暴露到疾病发生发展过程中一系列相互联系、相互依存的生物标志的识别、测量及其相互关