对心跳骤停后治疗性低温.ppt

对心跳骤停后治疗对心跳骤停后治疗性低温性低温一由来一由来n n评述评述解读心跳骤停后治疗性低温的临床研究解读心跳骤停后治疗性低温的临床研究南京军区总医院麻醉科李德馨南京军区总医院麻醉科李德馨南京军区总医院麻醉科李德馨南京军区总医院麻醉科李德馨国外医学麻醉学与复苏分册国外医学麻醉学与复苏分册国外医学麻醉学与复苏分册国外医学麻醉学与复苏分册20022002年第年第年第年第2323卷第卷第卷第卷第3 3期期期期The New England Journal of MedicineVol.346,No.8Vol.346,No.8 Feb 21,2002Feb 21,20021.The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group1.The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrestoutcome after cardiac arrest 2.Bernard S.A.et al.2.Bernard S.A.et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermiacardiac arrest with induced hypothermia 3.Safar P.J.,Kochanek P.M.(editorial)3.Safar P.J.,Kochanek P.M.(editorial)Therapeutic hypothermia after cardiac arrestTherapeutic hypothermia after cardiac arrestResuscitation 57(2003)231-235Therapeutic hypothermia after cardiac arrestAn advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation1.降温方法降温方法降温过慢，抗寒战未用血管解痉药降温过慢，抗寒战未用血管解痉药2.降温幅度降温幅度下限不低于下限不低于32，完全根据，完全根据Safar上世上世纪纪80年代动物实验的规格国内以讹传年代动物实验的规格国内以讹传讹，把讹，把“浅低温浅低温”称做称做“亚低温亚低温”十分十分不妥不妥对治疗性低温的解读意见对治疗性低温的解读意见3.低温持续时间低温持续时间分别是分别是24h和和12h，仍不醒即拔管转出，仍不醒即拔管转出ICU，72h仍不醒，即停止生命支持，气管造仍不醒，即停止生命支持，气管造口后转出低温口后转出低温43例中例中16例，常温例，常温32例中例中20例，因此死亡放弃了可能生存的希望，例，因此死亡放弃了可能生存的希望，不够人道不够人道4.治疗性低温的治疗性低温的“对照随机对照随机”（CRT）方案）方案凭单双日或凭单双日或“密函密函”分组，所以谁能享受分组，所以谁能享受治疗性低温只凭运气治疗性低温只凭运气二二40多年来脑复苏的多年来脑复苏的“两条道路两条道路”1.Safar的道路的道路1960前后前后CPR1970前后前后CPCR1979-1984BRCT 1985-1990BRCT 1991-1995BRCT1987-2002 浅低温浅低温2.我们的道路我们的道路 CPR(1958年后年后)坐等清醒失败坐等清醒失败 试用低温试用低温24h 失败失败 开展开展Drew氏法深低温氏法深低温(1960-1962)实验成功过渡到临床实验成功过渡到临床 冰帽头部降温综合疗法应用于脑复冰帽头部降温综合疗法应用于脑复苏苏(1962至今至今)成功成功三关于治疗性低温的若干问题三关于治疗性低温的若干问题1.低温的命名低温的命名32-35mild hypothermia 浅低温浅低温28-32moderate hypothermia 中低温中低温(人类心脏在人类心脏在28以上不会发生心率不齐以上不会发生心率不齐)20-28deep hypothermia 深低温深低温10-20profound hypothermia 深重低温深重低温2.低温的开始低温的开始 6小时内小时内(黄金时限黄金时限)达到预期低温程度达到预期低温程度 开始越早越好，从开始越早越好，从CPR后前移到后前移到CPR中，中，从从resuscitation到到preservation3.3.低温的维持低温的维持30上下上下24h后，转为后，转为32上下的浅低上下的浅低温，直至初步清醒，可能持续温，直至初步清醒，可能持续2-7天天初步清醒的标志是初步清醒的标志是听觉恢复听觉恢复四肢活动自如四肢活动自如4.低温的并发症低温的并发症n n寒战寒战35是寒战阈，可用药物控制是寒战阈，可用药物控制n n凝血障碍可能是一过性的凝血障碍可能是一过性的n nVF28以上不会发生以上不会发生n n感染昏迷病人难免肺部炎症，不能完感染昏迷病人难免肺部炎症，不能完全怪罪于低温全怪罪于低温“千金难买早清醒千金难买早清醒”n n血液流体学和动力学障碍在药物阻断血管痉挛的基础上早期适度扩容，随后适度脱水适度的血液稀释，在CPR时已经造成适度的抗酸，在CPR时适度应用NaHCO3 3ROSC后，及时撤除升压药，血压一过性升高后，维持在正常的较低水平(MAP80mmHg)5.低温脑复苏的后遗症低温脑复苏的后遗症逆行性健忘难免逆行性健忘难免智力障碍轻度或可免智力障碍轻度或可免左侧偏瘫三个月后恢复左侧偏瘫三个月后恢复失明三个月后恢复失明三个月后恢复失语三个月或更长时间后恢复失语三个月或更长时间后恢复四低温脑复苏的机制假说四低温脑复苏的机制假说n n1976年前的假说CPRROSC“第二次打击”低温保护大多数轻度受损的脑细胞，否则脑细胞坏死植物人或死亡n n现在现在CPRROSC 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤(IRI)ATP耗竭，膜泵衰竭耗竭，膜泵衰竭Ca2超载超载O2 2自由基损害自由基损害EAA激动性损伤危险信号激动性损伤危险信号乳酸酸中毒乳酸酸中毒DNA损伤损伤炎性因子过度表达炎性因子过度表达激活细胞内外受体激活细胞内外受体启动凋亡级联反应启动凋亡级联反应促凋亡胱冬肽酶过度表达促凋亡胱冬肽酶过度表达凋亡凋亡因为级联反应有多条通路，所以用药物阻因为级联反应有多条通路，所以用药物阻断一个因子，不足以终止凋亡的进程。目断一个因子，不足以终止凋亡的进程。目前只有用低温可以全面的阻断凋亡的级联前只有用低温可以全面的阻断凋亡的级联反应，为脑细胞成活创造条件和争取时间反应，为脑细胞成活创造条件和争取时间五结论五结论不要盲目与国外不要盲目与国外“接轨接轨”低温脑复苏的三大原则必须坚持低温脑复苏的三大原则必须坚持及早降温及早降温(小于小于6h)足够降温足够降温(第一天第一天30上下，随后上下，随后32上下）上下）降温到低降温到低(1-7天，直到初步清醒天，直到初步清醒)