肾结石的诊断与治疗.ppt

肾结石的诊断与治疗肾结石的诊断与治疗一、一、概概述：述：1、最常见疾病之一、最常见疾病之一,男男:女约女约3：1。2、复发率高，无十分理想的预防方法。、复发率高，无十分理想的预防方法。3、上尿路结石逐年升高、上尿路结石逐年升高,下尿路结石下下尿路结石下降。降。4、膀胱原发结石明显少于继发结石。、膀胱原发结石明显少于继发结石。5、尿路结石治疗，、尿路结石治疗，90%左右已不用开左右已不用开放手术。放手术。异质成核异质成核取向附生取向附生结石基质结石基质晶体抑制物质晶体抑制物质尿 石 症尿路结石尿路结石成因学说：成因学说：三、尿路结石形成的基本条件三、尿路结石形成的基本条件:1、尿中形成结石的晶体盐类呈、尿中形成结石的晶体盐类呈超饱和状态；超饱和状态；2、尿中抑制晶体聚合物质不足；、尿中抑制晶体聚合物质不足；3、其他原因：、其他原因：晶晶体体聚聚合合和和晶晶体体聚聚合合抑抑制制物物质质平平衡衡受受到破坏，晶体析出，沉淀形成结石。到破坏，晶体析出，沉淀形成结石。三、尿路结石形成的原因三、尿路结石形成的原因:1、尿路感染：、尿路感染：2、尿路梗阻：、尿路梗阻：3、尿路异物：、尿路异物：4、代谢紊乱：、代谢紊乱：5、营养状况：、营养状况：6、制动综合症：7、生活环境：四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质1草酸钙结石草酸钙结石：质质硬硬、粗粗糙糙、不不规规则则、桑桑椹椹状状，棕棕褐褐色色。X线线分分层层或或放放线状。线状。四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质2 磷磷酸酸钙钙+磷磷酸酸镁铵结石：镁铵结石：易易碎碎、表表面面粗粗糙糙、不不规规则则、金金黄黄色色、棕棕色色。常常形形成成全全鹿鹿角石，角石，X线分层状线分层状。四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质3尿酸结石：尿酸结石：质质硬硬、光光滑滑、不不规规则则、常常多多发发，黄黄、棕棕红红色色，纯纯尿尿酸酸石石X线不显示。线不显示。四、尿结石成份及其性质四、尿结石成份及其性质4胱氨酸结石胱氨酸结石：光光滑滑、蜡蜡样样外外观观、浅浅黄黄色色，X线线不不显显影（影（non-opaque）。）。1局部机械损伤：2尿路梗阻：3尿路感染：4并发息肉和肿瘤：尿路结石、梗阻和感染，三者互为因果关系。结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。五、病理生理：五、病理生理：1存存在在诊诊断断：症症状状+特殊检查。特殊检查。2并发症诊断：并发症诊断：3病因诊断：病因诊断：五五尿石症的诊断：尿石症的诊断：1养成良好的生活习惯养成良好的生活习惯2积积极极治治疗疗与与结结石石相关疾病：相关疾病：3药物预防：药物预防：五五尿石症的整体预防策略：尿石症的整体预防策略：（二）临床表现：（二）临床表现：I、上尿路结石之上尿路结石之肾结石肾结石：1 1、典典型型症症状状：一侧腰腹部发作性绞绞痛痛 伴有镜下或肉眼血尿血尿。主主要要表表现现活动有关的血尿和疼痛。结石小症状明显，结石大症状不明显，仅有镜下血尿和/或脓尿。（二）临床表现：（二）临床表现：I、肾结石：肾结石：绞痛特点：绞痛特点：阵阵发发性性，疼疼痛痛难难忍忍伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、大大汗汗，向输尿管走行放射向输尿管走行放射。部位：部位：腰腰部部或或上上腰腰部部，放放射射至至中中下下腹腹、同同侧侧睾睾丸丸、大腿内侧大腿内侧。（二）临床表现：（二）临床表现：。血尿以镜下血尿多见，也可为唯一表现。I、上尿路结石：上尿路结石：（二）临床表现：（二）临床表现：伴尿路感染可有发热等。有时尿路感染是尿结石的唯一表现，特别是小儿尿石症。反复尿路感染应寻找病因。结石可引起肾积水，肾功受损，如双侧尿路发生梗阻，可导致肾功不全。I、上尿路结石：上尿路结石：二诊断和鉴别二诊断和鉴别诊断诊断I、上尿路结石：上尿路结石：1病史：病史：活活动动有有关关的的血血尿尿和和典典型型绞绞痛痛时时更更像像上上尿路结石尿路结石。2、实验室：、实验室：尿常规：血尿。如尿中红细胞活动后多于活动前有诊断意义。尿中可见结晶。尿菌培养。测定尿、血中钙、磷、草酸、尿酸。肾功能测定。3、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：泌尿系泌尿系平片平片KUB：双侧输尿管结石3、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：IVU(排泄排泄性尿路造影）性尿路造影）左肾盂输尿管交接处结石3、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：B超：超：强回声影像伴声影。强回声影像伴声影。间接准确方便。间接准确方便。3、影像学诊断：、影像学诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：CT：高密度钙化影。准高密度钙化影。准确不漏诊。确不漏诊。左侧肾脏鹿角状结石3、鉴别鉴别诊断：诊断：I、上尿路结石：上尿路结石：右肾结结石与与胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症，胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡鉴别鉴别；I、上尿路结石：上尿路结石：治治疗：疗：治疗方案：治疗方案：根根据据结结石石大大小小，数数目目、位位置置、肾肾功功能能和和全全身身情情况况，有有无无明明确确病病因因，有有无无代代谢谢异异常常，有有无无梗梗阻阻和感染来确定。和感染来确定。4饮食调节饮食调节2多饮水多饮水3留尿观察留尿观察非非手手术术治治疗疗1结石结石 0.4cm100%自行排出自行排出0.680%自行排出自行排出0.8应采用措施助排石应采用措施助排石I、上尿路结石：上尿路结石：9感染性结石的治疗感染性结石的治疗7中西医结合中西医结合8纯尿酸结石的治疗纯尿酸结石的治疗保保 守守 治治 疗疗10胱氨酸结石的治疗胱氨酸结石的治疗6调节尿调节尿PH5控制感染控制感染I、上尿路结石：上尿路结石：I、上尿路结石：上尿路结石：2体外冲击波碎石体外冲击波碎石（ESWL）安全、有效；安全、有效；禁禁忌忌症症：远远端端梗梗阻阻、急急性性尿尿路路感感染染、出出血血性性疾疾病病、严严重重心心、肾肾等等器器官官疾疾病、妊娠。病、妊娠。适应症：各类肾结石。适应症：各类肾结石。I、上尿路结石：上尿路结石：2经皮肾镜碎石、取石术经皮肾镜碎石、取石术：治治疗疗复复杂杂性性肾肾结结石石最最理理想想方方法法之之一；一；禁禁忌忌症症：远远端端梗梗阻阻、急急性性尿尿路路感感染染、出出血血性性疾疾病病、过过度度肥肥胖胖、脊脊柱柱侧弯、心肺功能不全。侧弯、心肺功能不全。适适应应症症：联联合合ESWLESWL适适应应症症非非常常广广泛泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。主要治疗较大的肾鹿角结石。术术后后并并发发症症：出出血血；发发热热和和感感染染；肾盂穿孔；周围器官损伤。肾盂穿孔；周围器官损伤。I、上尿路结石：上尿路结石：2经皮肾镜碎石、取石术经皮肾镜碎石、取石术：治治疗疗复复杂杂性性肾肾结结石石最最理理想想方方法法之之一；一；禁禁忌忌症症：远远端端梗梗阻阻、急急性性尿尿路路感感染染、出出血血性性疾疾病病、过过度度肥肥胖胖、脊脊柱柱侧弯、心肺功能不全。侧弯、心肺功能不全。适适应应症症：联联合合ESWLESWL适适应应症症非非常常广广泛泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。主要治疗较大的肾鹿角结石。术术后后并并发发症症：出出血血；发发热热和和感感染染；肾盂穿孔；周围器官损伤。肾盂穿孔；周围器官损伤。I、上尿路结石：上尿路结石：2经皮肾镜联合经皮肾镜联合ESWL碎石、碎石、取石术治疗巨大鹿角结石：取石术治疗巨大鹿角结石：巨巨大大鹿鹿角角结结石石可可采采用用经经皮皮肾肾镜镜碎碎石石取取石石联联合合反反复多次复多次ESWLESWL治疗。治疗。腔腔内内碎碎石石手手段段有有：气气压压弹弹道道、超超声声、激激光光、液液电等技术电等技术有原发梗阻原因，应同时予以纠正有原发梗阻原因，应同时予以纠正结石大于一厘米，经非手术治疗无结石大于一厘米，经非手术治疗无效者，结石梗阻造成肾积水。效者，结石梗阻造成肾积水。有感染先行抗感染有感染先行抗感染开开放放手手术术治治疗疗由于由于ESWL的发展，绝大多数的发展，绝大多数病人已不再需要手术治疗病人已不再需要手术治疗I、上尿路结石：上尿路结石：严重的梗阻和感染，全身情况严重的梗阻和感染，全身情况差时应先行肾造瘘术，病情稳差时应先行肾造瘘术，病情稳定后再行手术治疗。定后再行手术治疗。输输尿尿管管切切开开取取石石I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术肾肾实实质质切切开开取取石石肾肾部部分分切切除除术术凝凝块块法法肾肾盂盂切切开开取取石石术术肾肾切切除除无无萎萎缩缩性性肾肾切切开开取取石石术术肾肾窦窦肾肾盂盂切切开开取取石石术术肾肾盂盂切切开开取取石石后页配有手术图片后页配有手术图片输输尿尿管管切切开开取取石石I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术肾肾盂盂切切开开取取石石I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术肾肾实实质质切切开开取取石石I、上尿路结石：上尿路结石：开放手术开放手术无无萎萎缩缩性性肾肾切切开开取取石石术术双上尿路结石双上尿路结石取石原则取石原则I、上尿路结石：上尿路结石：双双输输尿尿管管结结石石：先先处处理理梗梗阻阻重重者者；一一侧侧输输尿尿管管结结石石一一侧侧肾肾结结石石，先先处处理理ureter结石结石;双双侧侧肾肾结结石石：尽可能保留肾组织，先处理结石容易取出侧，肾功差先行造瘘；双上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性上尿路完全梗阻无尿时，紧急手术、输尿管插管、行经皮肾造瘘、ESWL。临床表现临床表现典型症状为肾绞痛典型症状为肾绞痛和镜下血尿和镜下血尿；结石位于入膀胱处结石位于入膀胱处常伴有膀胱刺激症常伴有膀胱刺激症和里急后重；和里急后重；双侧输尿管结石同双侧输尿管结石同时发作，会出现无时发作，会出现无尿，尿毒症。尿，尿毒症。I、输尿管结石：输尿管结石：诊断诊断病史：肾绞痛和血尿病病史：肾绞痛和血尿病史，肾区有叩击痛。史，肾区有叩击痛。尿中有红细胞。尿中有红细胞。KUB+IVU：可显示可显示90%以上结石以上结石。CT：0.5cm连续扫描可连续扫描可准确显示结石或结石征准确显示结石或结石征象。象。I、输尿管结石：输尿管结石：鉴别诊断鉴别诊断I、输尿管结石：输尿管结石：右侧与阑尾炎相鉴别。右侧与阑尾炎相鉴别。腹腔淋巴结钙化。腹腔淋巴结钙化盆腔静脉石。盆腔静脉石。肠内容物。肠内容物。治疗治疗I、输尿管结石：输尿管结石：一般非手术治疗肾绞痛的治疗。肾绞痛的治疗。结结石石小小于于0.6cm,光光滑滑、无无尿尿路梗阻和感染。路梗阻和感染。可可采采用用中中西西医医排排石石疗疗法法，积积极极治治疗感染。疗感染。治疗治疗ESWL之要点之要点I、输尿管结石：输尿管结石：结石远侧无梗阻。结石远侧无梗阻。结结石石大大于于2cm，在在输输尿尿管管内内停停留留时时间间长长，如如碎碎石石效效果果不不好好因因改改开开放手术。放手术。输输尿尿管管结结石石绞绞痛痛可可急急症症ESWL,可可有效缓解疼痛。有效缓解疼痛。小小结结石石X线线定定位位困困难难，可可选选用用尿尿路造影显示。路造影显示。输输尿尿管管结结石石远远端端存存在在梗梗阻阻、妊妊娠娠、过度肥胖等不能行过度肥胖等不能行ESWL治疗。治疗。治疗治疗I、输尿管结石：输尿管结石：非开放手术治疗非开放手术治疗套套石石术术经经膀膀胱胱镜镜或或输输尿尿管管镜镜向向输输尿尿管管内内插插入入套套石石蓝蓝，套套取取结结石石。适适用用于于中中下下段段输输尿尿管管结结石石，小小于于0.8cm。经经输输尿尿管管镜镜碎碎石石取取石石术术输输尿尿管管镜镜直直视视下下，取取石石或或用用超超声声、气气压压弹弹道道、激激光光、液液电电方方法法碎碎石石，并并取出结石。取出结石。输尿管肾镜取石和碎石输尿管肾镜取石和碎石术术经皮肾镜取石和碎石经皮肾镜取石和碎石术术nephroureteroscopy可以直视下诊断输尿管疾病。、膀胱结石：、膀胱结石：病因：病因：1）儿童营养不良：多见男）儿童营养不良：多见男孩，低蛋白饮食有关，尿孩，低蛋白饮食有关，尿呈酸性，形成尿酸结石。呈酸性，形成尿酸结石。2）小儿尿路梗阻：）小儿尿路梗阻：3）膀胱异物：）膀胱异物：4）感染：）感染：5）代谢性疾病：）代谢性疾病：6）寄生虫）寄生虫临床表现临床表现、膀胱结石：、膀胱结石：典典型型症症状状为为排排尿尿中中断断伴伴剧剧烈烈下下腹腹和和会会阴阴部部疼疼痛痛，有有排排尿尿困困难难和和膀膀胱胱刺刺激激症症状状，改改变变体体位位后后又又能能排排尿尿。血尿血尿3、Cystoscopy4、直直肠肠直直诊诊扪扪及及大结石大结石、膀胱结石：、膀胱结石：诊诊断断1、X线平片线平片2、B超超1.直径小于直径小于1cm的结石，的结石，经尿道碎石钳碎石。经尿道碎石钳碎石。2.直径达于直径达于1cm结石，通结石，通过膀胱镜用液电、超声、过膀胱镜用液电、超声、气压弹道、激光等方法气压弹道、激光等方法碎石。碎石。3.耻骨上切开膀胱取石；耻骨上切开膀胱取石；4.积极治疗病因，防止结积极治疗病因，防止结石复发。石复发。5.ESWL不适用于膀胱结不适用于膀胱结石治疗。石治疗。、膀胱结石：、膀胱结石：治治疗疗1尿道结石来尿道结石来自于膀胱或肾脏；自于膀胱或肾脏；III、尿道结石尿道结石2排尿困难、排尿排尿困难、排尿疼痛、急性尿潴留、疼痛、急性尿潴留、血尿等常见临床症血尿等常见临床症状。状。3指诊可触及结指诊可触及结石，石，X线平片可诊断；线平片可诊断；4前尿道结石钳夹取前尿道结石钳夹取石，后尿道推入膀胱石，后尿道推入膀胱取石，不做尿道切开，取石，不做尿道切开，避免术后尿道狭窄。避免术后尿道狭窄。