急救胸痛.ppt

急救胸痛王急救胸痛王艳丽艳丽提出病例提出病例1实践操作实践操作2问题探究问题探究3知识拓展知识拓展4一一 病例病例n n男，男，47岁n n主主诉：发作性胸痛作性胸痛6天，呼吸困天，呼吸困难、咯、咯血、血、发热1天天n n6天前患者天前患者饮酒后出酒后出现前胸前胸闷痛，伴痛，伴颈部、左上肢疼痛不适，未服部、左上肢疼痛不适，未服药治治疗，持持续30min左右自行左右自行缓解。解。3天前又天前又发作作2次，含速效救心丸次，含速效救心丸6粒，粒，15min后后缓解解n n近近1天出天出现呼吸困呼吸困难，不能平卧伴咯血、，不能平卧伴咯血、发热二实践操作二实践操作（一）问诊思路（一）问诊思路 1一般一般资料料 包括包括发病年病年龄、发病病缓急、急、诱因、因、加重与加重与缓解的方式解的方式、既往史、服药史。、既往史、服药史。2胸痛的表胸痛的表现 包括疼痛的部位、性包括疼痛的部位、性质、程度、程度、持持续的的时间及其有无放射痛。及其有无放射痛。3伴随伴随症状症状 包括呼吸、心血管、包括呼吸、心血管、消化消化系系统及其及其他他 各系各系统 胸痛的胸痛的临床表现临床表现胸壁病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他临床表床表现临床表现临床表现1 发病年病年龄 青壮年胸痛多考青壮年胸痛多考虑结核性核性胸膜炎、自胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌性气胸、心肌炎、心肌病、病、风湿性心瓣膜病，湿性心瓣膜病，40岁以上有高以上有高血血压、高血脂症、高粘血症、高血脂症、高粘血症则需注意需注意心心绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死;男性有男性有长期的吸烟期的吸烟史史则警惕支气管肺癌等。警惕支气管肺癌等。临床表现临床表现2 胸痛部位胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有部位，且局部有压痛，若痛，若为胸部皮肤胸部皮肤的炎性病的炎性病变，局部可有，局部可有红肿热痛的表痛的表现；带状疱疹所致胸痛可状疱疹所致胸痛可见成簇的水成簇的水泡沿一泡沿一侧肋肋间神神经分布伴有分布伴有剧烈的疼烈的疼痛，且疱疹不超痛，且疱疹不超过体表中体表中线；肋；肋软骨骨炎所致胸痛，常在第一二肋炎所致胸痛，常在第一二肋软骨骨处见多个或多个或单个隆起，局部可有个隆起，局部可有压痛痛临床表现临床表现 心心绞痛痛和和心肌梗死心肌梗死所致胸痛多在胸骨所致胸痛多在胸骨后方和心前区或后方和心前区或剑突下突下，可向左肩和可向左肩和左臂内左臂内侧放射，甚至达无名指及小指，放射，甚至达无名指及小指，也可向左也可向左颈或面部，或面部，误认为牙痛；部牙痛；部分老年患者分老年患者,心肌梗死心肌梗死早早期的疼痛往往期的疼痛往往在在剑突下突下,易被易被误认为消化系消化系统病。病。临床表现临床表现 胸膜炎胸膜炎引起的疼痛多在胸引起的疼痛多在胸侧部，食管部，食管及及纵隔病隔病变引起的疼痛多在胸骨后；引起的疼痛多在胸骨后；肝胆疾病肝胆疾病引起的疼痛多在右下胸，侵引起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部犯膈肌中心部时疼痛放射致右肩部；疼痛放射致右肩部；肺尖部肺癌肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋引起的疼痛多以肩部及腋下下为主，向上肢内主，向上肢内侧放射。放射。临床表现临床表现3 疼痛的性疼痛的性质 胸痛的性胸痛的性质多种多多种多样。如如带状疱疹的疼痛呈刀割状疱疹的疼痛呈刀割样或或烧烁样剧烈疼痛烈疼痛,并沿肋并沿肋间神神经分部。食管炎分部。食管炎多呈多呈烧灼灼样痛。肋痛。肋间神神经痛痛为阵发性性灼痛或刺痛；心灼痛或刺痛；心绞痛痛为压榨榨样痛并有痛并有重重压窒息感，心肌梗死疼痛更窒息感，心肌梗死疼痛更剧烈并烈并有恐惧、有恐惧、濒死感；气胸在死感；气胸在发病初期有病初期有撕裂撕裂样疼痛；胸膜炎常呈疼痛；胸膜炎常呈隐痛、痛、钝痛、痛、和刺痛；肺梗死可突然和刺痛；肺梗死可突然发生胸部生胸部剧烈烈痛或痛或绞痛，常伴呼吸困痛，常伴呼吸困难与与发绀。临床表现临床表现4 疼痛持疼痛持续的的时间 平滑肌平滑肌痉挛或血管狭或血管狭窄缺血所致的疼痛窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。心性。心绞痛痛发作作时间短短暂，而心肌梗，而心肌梗死死则疼痛持疼痛持续时间较长且不容易且不容易缓解解。临床表现临床表现5 影响疼痛因素影响疼痛因素 主要主要为疼痛疼痛发生的生的诱因、加重与因、加重与缓解的因素。例如心解的因素。例如心绞痛痛发作可在精神作可在精神紧张时诱发，休息或含，休息或含服硝酸甘油或消心痛后于服硝酸甘油或消心痛后于12分分钟内内缓解，而解，而对于心肌梗死于心肌梗死则服上服上药无效。无效。食管疾病多在食管疾病多在进食食时发作加作加剧，服用，服用抗酸抗酸剂和促和促动力力药后可后可缓解或消失。解或消失。典型心绞痛特点典型心绞痛特点n n诱因：因：活活动、情、情绪激激动时发作，安静作，安静后可后可缓解解n n部位及放射：部位及放射：胸痛部位在胸骨后或后胸痛部位在胸骨后或后背，并可向左上肢内背，并可向左上肢内侧或或颈部放射部放射n n疼痛性疼痛性质：压迫感或迫感或紧缩感感n n持持续时间：胸胸闷或胸痛持或胸痛持续5-15分分钟n n伴随症状：伴随症状：可伴有出汗、面色可伴有出汗、面色苍白白n n缓解情况：解情况：含服硝酸甘油或速效救心含服硝酸甘油或速效救心丸丸5分分钟内可内可缓解解伴随症状伴随症状 心力衰竭表心力衰竭表现：咳嗽、咯泡沫痰、：咳嗽、咯泡沫痰、不不能平卧、能平卧、紫紫绀。心律失常表心律失常表现：心悸，头晕，晕厥：心悸，头晕，晕厥 心源性休克表心源性休克表现：现：皮肤湿冷、面色皮肤湿冷、面色苍白、表情淡漠、血白、表情淡漠、血 压下降、脉搏下降、脉搏细速速 其它其它：恶心，呕吐。：恶心，呕吐。病情分级标准（协和）病情分级标准（协和）分级范畴及处理分级范畴及处理分级范畴及处理分级范畴及处理特征描述特征描述特征描述特征描述 危急危急危急危急 立即立即立即立即立即立即立即立即进进入入入入抢抢救室救室救室救室危及生命，如果一来到急危及生命，如果一来到急危及生命，如果一来到急危及生命，如果一来到急诊诊科未得到科未得到科未得到科未得到紧紧急的救治，病人可能死亡。急的救治，病人可能死亡。急的救治，病人可能死亡。急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸心跳呼吸心跳呼吸心跳呼吸骤骤停、停、停、停、严严重呼吸困重呼吸困重呼吸困重呼吸困难难、休克、昏迷（、休克、昏迷（、休克、昏迷（、休克、昏迷（GCSGCS9 9）、惊厥、复合）、惊厥、复合）、惊厥、复合）、惊厥、复合伤伤、急救急救急救急救车转车转来明确心梗、血糖来明确心梗、血糖来明确心梗、血糖来明确心梗、血糖60mg/dL60mg/dL。危重危重危重危重 1010分分分分钟钟内内内内立即立即立即立即监护监护重要生命体征，重要生命体征，重要生命体征，重要生命体征，生命体征不生命体征不生命体征不生命体征不稳稳定，有潜在生命危定，有潜在生命危定，有潜在生命危定，有潜在生命危险险状状状状态态 如果未在到达后如果未在到达后如果未在到达后如果未在到达后1010分分分分钟钟内得到救治，病人的情况会很内得到救治，病人的情况会很内得到救治，病人的情况会很内得到救治，病人的情况会很严严重或短重或短重或短重或短时间时间内内内内恶恶化化化化或危及生命，或或危及生命，或或危及生命，或或危及生命，或导导致器官功能衰竭。致器官功能衰竭。致器官功能衰竭。致器官功能衰竭。内内内内脏脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不性胸痛，气促，含服硝酸甘油不性胸痛，气促，含服硝酸甘油不性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓缓解；解；解；解；ECGECG提示急性心肌梗死；呼吸提示急性心肌梗死；呼吸提示急性心肌梗死；呼吸提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非窘迫、非窘迫、非窘迫、非COPDCOPD患者患者患者患者SaO2SaO290%90%、活、活、活、活动动性出血。性出血。性出血。性出血。紧紧急急急急 3030分分分分钟钟内内内内安排急安排急安排急安排急诊诊流水流水流水流水优优先先先先诊诊治治治治 可能危及生命或情况可能危及生命或情况可能危及生命或情况可能危及生命或情况紧紧急，生命体征急，生命体征急，生命体征急，生命体征稳稳定，有状定，有状定，有状定，有状态变态变差的危差的危差的危差的危险险。急性哮喘、急性哮喘、急性哮喘、急性哮喘、剧剧烈腹痛、心，烈腹痛、心，烈腹痛、心，烈腹痛、心，脑脑血管意外、血管意外、血管意外、血管意外、严严重骨折、腹痛持重骨折、腹痛持重骨折、腹痛持重骨折、腹痛持续续3636小小小小时时以上、以上、以上、以上、开放性开放性开放性开放性创伤创伤、儿童高、儿童高、儿童高、儿童高热热 不不不不紧紧急急急急 120120分分分分钟钟内内内内安排急安排急安排急安排急诊诊流水流水流水流水顺顺序就序就序就序就诊诊有潜在危有潜在危有潜在危有潜在危险险性低性低性低性低紧紧急度急度急度急度护护士每士每士每士每3030分分分分钟评钟评估候估候估候估候诊诊患者病情。除非病情患者病情。除非病情患者病情。除非病情患者病情。除非病情变变化。化。化。化。非非非非紧紧急急急急 4-64-6小小小小时时内内内内 解解解解释释、观观察察察察 不属于真正的急不属于真正的急不属于真正的急不属于真正的急诊诊范畴，患者无需急范畴，患者无需急范畴，患者无需急范畴，患者无需急诊处诊处理，但要求在急理，但要求在急理，但要求在急理，但要求在急诊处诊处理，可等待理，可等待理，可等待理，可等待就就就就诊诊。病人的病情病人的病情病人的病情病人的病情为为慢性或慢性或慢性或慢性或较轻较轻，在到达后，在到达后，在到达后，在到达后2 2小小小小时时内内内内进进行治行治行治行治疗疗，不会，不会，不会，不会对对症状和症状和症状和症状和临临床治床治床治床治疗结疗结果果果果产产生影响生影响生影响生影响（二）（二）分分诊思路思路n n病情分病情分诊思路思路n n呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难不能平卧伴咯血，属不能平卧伴咯血，属不能平卧伴咯血，属不能平卧伴咯血，属I I级级，进抢进抢救室救室救室救室n n疾病分疾病分诊思路思路n n胸部胸部胸部胸部阵发阵发性性性性闷闷痛痛痛痛6 6天伴有天伴有天伴有天伴有颈颈部、左上肢放部、左上肢放部、左上肢放部、左上肢放射，速效救心丸无效，射，速效救心丸无效，射，速效救心丸无效，射，速效救心丸无效，拟拟急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n急急诊护理理处理理n n心心心心电图电图、心、心、心、心电监测电监测n n静脉抽血：心肌静脉抽血：心肌静脉抽血：心肌静脉抽血：心肌酶谱酶谱、血生化、血常、血生化、血常、血生化、血常、血生化、血常规规、凝血象、血型、凝血象、血型、凝血象、血型、凝血象、血型、BNPBNPn n吸氧吸氧吸氧吸氧n n开放静脉通道开放静脉通道开放静脉通道开放静脉通道问题探究问题探究n n胸痛定义胸痛定义n n胸痛原因胸痛原因n n胸痛特点胸痛特点n n胸痛分诊方法胸痛分诊方法胸痛定义胸痛定义n n胸痛胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。一致。n n首先应明确指出：对于胸痛首先要考首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（起，如急性冠脉综合症（ACSACS），主动），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。常常见胸痛胸痛病病因因n n心血管源性心血管源性1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，肥厚性心肌病，X X综合征等；综合征等；2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高肺动脉高压。压。n n非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，各种肺炎，胸膜炎，气气胸胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。纵隔气肿，纵隔肿瘤等。n n非心血管源性非心血管源性2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，消化性溃疡，胃炎，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。胆结石，胆囊炎等。3.3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿外伤或劳损，胸壁肿瘤，瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸胸壁软组织炎，流行性胸6.6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。胸痛的发病机制胸痛的发病机制炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛胸痛的发病机制胸痛的发病机制n n 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，n n由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受n n相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，n n则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮n n质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出n n现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射n n性疼痛。性疼痛。性疼痛。性疼痛。n n 如心绞痛放射至如心绞痛放射至如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧左肩及左前臂内侧左肩及左前臂内侧左肩及左前臂内侧皮肤；皮肤；皮肤；皮肤；胆绞痛放射到右肩背。胆绞痛放射到右肩背。胆绞痛放射到右肩背。胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼 痛痛胸痛的性质及相关疾病胸痛的性质及相关疾病n n压榨样痛或闷痛：心绞痛、心肌梗死压榨样痛或闷痛：心绞痛、心肌梗死n n刀割样、撕裂样痛：主动脉夹层撕裂刀割样、撕裂样痛：主动脉夹层撕裂n n刺痛或绞痛：肺栓塞刺痛或绞痛：肺栓塞n n刺痛、撕裂痛、隐痛或吸气时痛：自刺痛、撕裂痛、隐痛或吸气时痛：自发性气胸发性气胸n n钝痛及隐痛：颈椎病钝痛及隐痛：颈椎病n n酸痛：肌肉痛酸痛：肌肉痛n n烧灼痛：食道炎烧灼痛：食道炎n n刺痛或触电样痛：肋间神经炎刺痛或触电样痛：肋间神经炎胸痛疾病分类胸痛疾病分类1.1.胸壁病变：皮肤、肌肉、神经、骨骼、胸壁病变：皮肤、肌肉、神经、骨骼、血管及皮下软组织血管及皮下软组织2.2.胸腔脏器疾病：心脏、肺脏、食管、胸腔脏器疾病：心脏、肺脏、食管、气管气管3.3.颈、肩关节及其周围组织疾病颈、肩关节及其周围组织疾病4.4.腹部脏器疾病：胆囊炎腹部脏器疾病：胆囊炎5.5.其它原因：痛风其它原因：痛风一、胸壁病变一、胸壁病变n n皮肤及皮下皮肤及皮下组织病病变n n皮下蜂皮下蜂皮下蜂皮下蜂窝织窝织炎、炎、炎、炎、带带状疱疹状疱疹状疱疹状疱疹n n神神经系系统病病变n n肋肋肋肋间间神神神神经经炎、神炎、神炎、神炎、神经经根痛根痛根痛根痛n n肌肉病肌肉病变n n外外外外伤伤、肌炎、肌炎、肌炎、肌炎n n骨骼及关骨骼及关节病病变n n颈颈椎病、骨椎病、骨椎病、骨椎病、骨肿肿瘤、肋瘤、肋瘤、肋瘤、肋软软骨骨骨骨炎炎炎炎二、胸腔脏器疾病二、胸腔脏器疾病n n心血管病系心血管病系统疾病疾病n n冠心病、心瓣膜疾病、心冠心病、心瓣膜疾病、心冠心病、心瓣膜疾病、心冠心病、心瓣膜疾病、心脏脏病、病、病、病、X X综综合征、合征、合征、合征、主主主主动动脉瘤撕裂或脉瘤撕裂或脉瘤撕裂或脉瘤撕裂或夹层夹层、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞n n呼吸系呼吸系统疾病疾病n n胸膜炎、胸膜胸膜炎、胸膜胸膜炎、胸膜胸膜炎、胸膜肿肿瘤、气胸、气管和支气管瘤、气胸、气管和支气管瘤、气胸、气管和支气管瘤、气胸、气管和支气管疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病n n食管疾病：炎症、食管疾病：炎症、肿瘤瘤n n胸腺疾病：胸腺疾病：肿瘤瘤n n纵隔疾病：炎症、隔疾病：炎症、肿瘤、气瘤、气肿高危胸痛患者高危胸痛患者1主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；化加重；n n病人成休克状，但血压仍较高，一病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；瓣还可闻及舒张期杂音；n nX X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超心脏血管彩超及增强及增强CTCT可确诊。可确诊。2.2.肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary(Pulmonary embolism,PE)embolism,PE)n nPEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床和病理生理综合征。n n 肺血栓栓塞肺血栓栓塞n n pulmonary thromboembolism,PTE急性肺栓塞急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；、休克以及胸骨后疼痛等症状；n n胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；部放射；部放射；部放射；n n重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临是临是临是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。重要原因。重要原因。重要原因。急性肺栓塞的临床诊断急性肺栓塞的临床诊断n n心电图呈心电图呈SQTSQT图形，电轴右偏，图形，电轴右偏，可见肺型可见肺型P P波及右束支传导阻滞图形。波及右束支传导阻滞图形。X X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，低碳酸血症，D-DimerD-Dimer大于大于500g/L500g/L。n n多排强化多排强化CTCT可确诊。可确诊。n nD-Dimer D-DimerD-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定栓塞有帮助，短期两次测定D-DimerD-Dimer均均低于低于500g/L500g/L可基本排除急性肺动脉可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于栓塞，但大于500g/L500g/L不能确诊肺栓不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时成时D-DimerD-Dimer也升高。也升高。肺栓塞的症状：肺栓塞的症状：呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、呼吸困难、胸痛及咯血胸痛及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。胸痛的诊断和鉴别诊断方法胸痛的诊断和鉴别诊断方法n n病史病史询问n n疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位n n疼痛性疼痛性疼痛性疼痛性质质n n有无放射痛有无放射痛有无放射痛有无放射痛n n疼痛疼痛疼痛疼痛时间时间n n影响疼痛的因素影响疼痛的因素影响疼痛的因素影响疼痛的因素n n疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状n n其它有关病史：冠心病、其它有关病史：冠心病、其它有关病史：冠心病、其它有关病史：冠心病、COPDCOPD等等等等等等等等鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查相结合，快判断相结合，快判断询问病史询问病史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 n n很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。痛部位有助于病因判断。痛部位有助于病因判断。痛部位有助于病因判断。n n如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；且局部多有明显压痛；且局部多有明显压痛；且局部多有明显压痛；n n胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；n n心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。2.2.胸痛的性质胸痛的性质 n n胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。有利于了解病情危急情况。有利于了解病情危急情况。有利于了解病情危急情况。n n如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；n n心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；感；感；感；n n原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。3.3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素 n n胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点胸痛的时间颇具典型特点胸痛的时间颇具典型特点胸痛的时间颇具典型特点n n心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续发性，一般持续发性，一般持续发性，一般持续1-5min1-5min1-5min1-5min即缓解即缓解即缓解即缓解n n心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛类药物不能缓解疼痛类药物不能缓解疼痛类药物不能缓解疼痛3.3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素n n心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧呼吸而加剧n n食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧4.4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值诊断上具有一定价值诊断上具有一定价值诊断上具有一定价值n n如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽n n食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难n n肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血咯血咯血咯血5.5.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值n n心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。制好坏。制好坏。制好坏。n n肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧卧卧卧床床床床等等等等n n急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史病病史病病史病病史体格检查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重重心肺体检心肺体检1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；无奇脉；2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；遗漏；3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病，对于胸壁外伤、炎症等胸壁病，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等，仔细进行心肺体检。压痛等，仔细进行心肺体检。4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。痛、叩击痛等。辅助检查辅助检查X X线胸片线胸片 心电图心电图 实验室检查实验室检查 血常规血常规 心肌损伤标志物心肌损伤标志物检测检测 D-Dimer D-Dimer；超声检查超声检查 心脏及腹部心脏及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心脏多层心脏多层CTCT（MCTMCT）冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用n n在中老年患者中极为重要在中老年患者中极为重要n n对冠心病诊断仍然是全世界公认的金对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准标准n n对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值指导价值n n是目前临床上常用的检查方法是目前临床上常用的检查方法n n对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影冠脉造影n n实际上，冠脉造影时老年患者一项重实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。要的基本检查。利用辅助检查帮助鉴别诊断利用辅助检查帮助鉴别诊断n n急诊的特点决定了我们在处理急性胸急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则在痛患者时要本着快速、便捷的原则在最短的时间内完成明确诊断或排除诊最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，断的检查，“只求必需，不苛求全面只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。影像学、超声。疼痛部位及放射痛疼痛部位及放射痛n n胸壁疾病：有固定的部位和明显压痛胸壁疾病：有固定的部位和明显压痛n n胸膜炎：胸部侧壁明显胸膜炎：胸部侧壁明显n n心绞痛：胸骨后方或心前区并可放射心绞痛：胸骨后方或心前区并可放射至左肩或左臂内侧至左肩或左臂内侧n n纵隔或食管疾病：胸骨后纵隔或食管疾病：胸骨后疼痛性质疼痛性质n n肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛n n肌痛：酸痛或刺痛肌痛：酸痛或刺痛n n心绞痛、心肌梗死：压榨样痛心绞痛、心肌梗死：压榨样痛n n主动脉瘤撕裂：刺痛主动脉瘤撕裂：刺痛n n肺癌：闷痛肺癌：闷痛疼痛持续时间疼痛持续时间n n心心绞痛：痛：515分分钟n n心肌梗死：心肌梗死：30分分钟以上以上n n颈椎病：可持椎病：可持续数日数日影响疼痛的因素影响疼痛的因素n n心绞痛：运动、情绪激动时加重心绞痛：运动、情绪激动时加重n n神经官能症：运动常减轻神经官能症：运动常减轻n n干性胸膜炎：咳嗽或深吸气加重、停干性胸膜炎：咳嗽或深吸气加重、停止胸廓运动减轻止胸廓运动减轻n n胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后缓解剧，局部麻醉后缓解n n食管疾病：吞咽食物加剧食管疾病：吞咽食物加剧n n脊神经根疾病：转身或转头时加剧脊神经根疾病：转身或转头时加剧疼痛伴随症状疼痛伴随症状n n心肌梗死、主动脉夹层撕裂：面色苍心肌梗死、主动脉夹层撕裂：面色苍白、大汗、血压下降白、大汗、血压下降n n气管、支气管疾病：咳嗽、咯痰气管、支气管疾病：咳嗽、咯痰n n食管疾病：吞咽困难、下咽食物痛食管疾病：吞咽困难、下咽食物痛n n肺栓塞、肺癌：咯血肺栓塞、肺癌：咯血n n大面积肺炎、严重气胸：呼吸困难大面积肺炎、严重气胸：呼吸困难n n颈椎病：颈肩部酸痛、头晕、头痛、颈椎病：颈肩部酸痛、头晕、头痛、手麻手麻不稳定性心绞痛与心肌梗死鉴别不稳定性心绞痛与心肌梗死鉴别心心绞痛心肌梗死痛心肌梗死部位部位部位部位 胸骨上中段心前区，放射胸骨上中段心前区，放射胸骨上中段心前区，放射胸骨上中段心前区，放射 相同，但可在相同，但可在相同，但可在相同，但可在较较低位置或上腹部低位置或上腹部低位置或上腹部低位置或上腹部 左肩、臂内左肩、臂内左肩、臂内左肩、臂内侧侧达无名指和小指或达无名指和小指或达无名指和小指或达无名指和小指或 至至至至劲劲、咽或下、咽或下、咽或下、咽或下颌颌部部部部性性性性质质 压压迫、迫、迫、迫、发闷发闷或或或或紧缩紧缩性、或有性、或有性、或有性、或有烧烧灼感灼感灼感灼感 相似，但程度相似，但程度相似，但程度相似，但程度剧剧烈烈烈烈诱诱因因因因 体力体力体力体力劳动劳动或情或情或情或情绪绪激激激激动动的当的当的当的当时时 不常有不常有不常有不常有频频率率率率 频频繁繁繁繁发发作不作不作不作不频频繁繁繁繁发发作作作作时间时间 3-5 3-5分分分分钟钟消失消失消失消失 长长，数小，数小，数小，数小时时或或或或1-21-2天天天天 缓缓解方式解方式解方式解方式 一般停止一般停止一般停止一般停止诱发诱发症状的活症状的活症状的活症状的活动动即可即可即可即可缓缓解硝酸甘油无效解硝酸甘油无效解硝酸甘油无效解硝酸甘油无效 舌含硝酸甘油也能在几分舌含硝酸甘油也能在几分舌含硝酸甘油也能在几分舌含硝酸甘油也能在几分钟缓钟缓伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状少少少少 多多多多注意：老年人、糖尿病患者急性心梗注意：老年人、糖尿病患者急性心梗注意：老年人、糖尿病患者急性心梗注意：老年人、糖尿病患者急性心梗时时胸痛可不明胸痛可不明胸痛可不明胸痛可不明显显急性心肌梗死分型急性心肌梗死分型ESC2008I I型：型：自自发型，由于原型，由于原发冠脉事件如斑冠脉事件如斑块破裂、破裂、糜糜烂、撕裂等造成、撕裂等造成II型：型：继发于供氧和氧耗失衡，如冠脉于供氧和氧耗失衡，如冠脉痉挛，贫 血和低血血和低血压III型：猝死伴有心肌缺血症状，新型：猝死伴有心肌缺血症状，新发的的ST抬高抬高 或或LBBB，或冠脉造影或尸，或冠脉造影或尸检证实有冠脉有冠脉 血栓血栓急性心肌梗死分型急性心肌梗死分型n nIV型：型：n na:伴冠脉介入治伴冠脉介入治疗的急性心肌梗死的急性心肌梗死n nb:证实为支架内血栓的急性心肌梗支架内血栓的急性心肌梗死死n nV型：伴冠脉搭型：伴冠脉搭桥的急性心肌梗死的急性心肌梗死知识拓展知识拓展 n n 心心绞痛与心梗伴随症状痛与心梗伴随症状鉴别 不不稳定心定心绞痛痛 心梗心梗 发热 无无 常有常有WBC 无无 常有常有心肌心肌酶 无无 有有心心电图 无无变化或化或暂时性性ST-T变化化 有特征性有特征性 和和动态性改性改变 无无论是不是不稳定性心定性心绞痛痛还是心梗，确是心梗，确诊后立即启用后立即启用绿色通色通道直接做道直接做PCI或溶栓。或溶栓。小结小结n n综合判断：根据症状、体征、既往史、合判断：根据症状、体征、既往史、ECG、酶学改学改变n n排除干排除干扰：注意：注意发病病时间、到、到诊时间、伴、伴随的其它疾病随的其它疾病对诊断的影响断的影响n n积极救治：生命体征极救治：生命体征监测、吸氧、开放静、吸氧、开放静脉通道脉通道结束语结束语n n引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全断带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。确处理，为患者解除痛苦。n n在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床时准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。痛，任何时候都是首要的任务。