讲课版厅里讲课二级医院评审的新理念新要求新方法.pptx

讲课讲课版版厅厅里里讲课讲课二二级级医院医院评审评审的新理念新的新理念新要求新方法要求新方法章节条款核心条款（）第一章 医院功能任务627293 3第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与PDCAPDCAPDCAPDCA管理有效对接管理有效对接管理有效对接管理有效对接ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有改进有成效有改进有成效有监管有分析有监管有分析有实施有执行有实施有执行有计划有制度有计划有制度PDCAPDCPD有有P或无或无P项目目类别第一至六章基本第一至六章基本标准准核心条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲甲等等90%60%20%100%70%20%乙乙等等80%50%10%100%60%10%评价标准高评价标准高 评审方法严评审方法严 迎评整改难迎评整改难 医院评审无意义医院评审无意义不注重规模，关键是管理 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）多种医院管理工具的应用（品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合二级医院承担的功能任务 评审标准描绘的是一所什么样的医院评审标准描绘的是一所什么样的医院？新标准的特点与理念新标准的特点与理念8系统的质量缺陷系统的质量缺陷系统的质量缺陷系统的质量缺陷个人的质量缺陷个人的质量缺陷个人的质量缺陷个人的质量缺陷新思路新思路新思路新思路医院管理医院管理传统思路传统思路传统思路传统思路评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与PDCAPDCAPDCAPDCA管理有效对接管理有效对接管理有效对接管理有效对接ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有改进有成效有改进有成效有监管有分析有监管有分析有实施有执行有实施有执行有计划有制度有计划有制度PDCAPDCPD有有P或无或无P标准的新要求标准的新要求医院的功能与任务符合本区域卫生发展规划医院的功能与任务符合本区域卫生发展规划医院宗旨、愿景与目标及功能任务医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生符合区域卫生发展规划发展规划根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划远期与中长期规划以及年度计划。各科室各科室根据医院计划根据医院计划制定的年度计划。制定的年度计划。建立建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态实施动态管理管理【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（整改和控制体系。（）【】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。安保设备设施完好，重点环境、部位有监控安保设备设施完好，重点环境、部位有监控视频监控系统应用解决方案，在重点视频监控系统应用解决方案，在重点环境、环境、重点重点部位部位（如（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）进行进行2424小时图像记录，小时图像记录，保存时间保存时间3030天天 设置时间准确设置时间准确 加强特种设备管理加强特种设备管理有管理制度和管理人员岗位职责。有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专人负责，作业人员有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗持证上岗，有相关操，有相关操作记录。作记录。有维护、维修、验收记录。有维护、维修、验收记录。年检合格，并公示年检合格，并公示年检年检标签。标签。加强危险品管理加强危险品管理 有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。应资质。有完整的有完整的危险品采购、使用、消耗危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符等登记资料，账物相符有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。置程序。（病理科、检验科、核医学科等）（病理科、检验科、核医学科等）对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态待用状态，建立建立全院应急调配全院应急调配机制。机制。建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急紧急替代流程替代流程。优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配有保障装备处于完好状态的制度与规范有保障装备处于完好状态的制度与规范 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（用状态。（）【C】1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。其他新管理要求其他新管理要求 不良事件报告和管理不良事件报告和管理 危急值报告危急值报告 超超30天住院管理天住院管理 急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性分娩、急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性分娩、脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种病种(涉及多部门、多学科的管理涉及多部门、多学科的管理)其他新管理要求其他新管理要求应急管理火灾停电信息系统瘫痪应急管理火灾停电信息系统瘫痪（分不同部门制定预案进行演练）（分不同部门制定预案进行演练）编码编码信息化支撑的数据分析管理等；信息化支撑的数据分析管理等；1431开展开展灾害易损性灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略应对策略。【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合“”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。什么是灾害什么是灾害易损易损性分析？性分析？灾害灾害易损易损性是指一个特定的系统、次系统或系统的成性是指一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。所谓系统、次系统或系统的成分可能是一个地区、社所谓系统、次系统或系统的成分可能是一个地区、社群、社区、生态系统或个人等等。群、社区、生态系统或个人等等。对公共卫生事件、医疗纠纷、事故、火灾、地震、医对公共卫生事件、医疗纠纷、事故、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件等医院可能存在的风险分别从发生概率、电梯意外事件等医院可能存在的风险分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持应、外部支持7方面进行风险评估，制定应急预案对方面进行风险评估，制定应急预案对重点内容进行防范，使灾害风险降至最低。重点内容进行防范，使灾害风险降至最低。易损性易损性分析制定的原则分析制定的原则1、事件发生的频率高还是低，越高越要制定。2、事件的严重程度，易造成严重后果者要制定。3、事件对人的伤害程度，易对人造成伤害者要制定。4、事件的政策引领（社会与政治影响）大要制定。5、事件的准备度万一发生是否有准备？准备度越高越好，应对能力越强。举举 例：例：成立项目组：主要是职能部门。分析并列出可能发生的灾害:自然、技术风险评估打分:分以上7项打分，取平均值。计算灾害相关风险值：运用KAISER模型，自动计算出RISK值。评估结果：按RISK值由高到低排序选前6位的事件作为重点管理项目。拟定改进计划：列入工作计划、制订预案事件事件可能可能性性严重性重性=(冲冲击减灾减灾预防防)RISK值人员伤害财产损失服务影响应急准备内部响应外部支持电力故障333332289%供水故障322233378%污水系统故障222222348%火警故障333332289%通讯故障222211241%医用气体故障333322283%信息系统故障333333294%内部火灾322232272%系统评价的新方法系统评价的新方法书面评价书面评价医疗信息医疗信息统计评价统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价医院评审申请书医院评审申请书医院自评报告书医院自评报告书 行政核查报告书行政核查报告书PDCAPDCA的实践与检验的实践与检验程序化标准化管理程序化标准化管理坚持质量持续改进坚持质量持续改进病案首页数据病案首页数据全部样本分析全部样本分析质量监测系统质量监测系统（HQMSHQMS）患者满意度测评患者满意度测评职工满意度测评职工满意度测评按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际现场评判原则现场评判原则1、先全部符合C、再考虑B、全符合B在考虑A2、自评A的条款必查3、涉及核心条款必查4、涉及安全条款必查5、根据病案首页报告；找出聚焦点。如围手术期死亡率死亡、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题判断是个案还是系统问题？6、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪。7、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、人员、操作、制度、流程、材料、药品、设备、环境药品、设备、环境。8、问题客观存在；能否找准是关键。能否找准是关键。9、注意收集典型案例。、注意收集典型案例。10、定性定量定性定量相结合相结合全面分析，力争结论公公正客观说服力强正客观说服力强。现场评判原则现场评判原则问题追踪切入点人一、访谈患者一、访谈患者 二、访谈员二、访谈员工工1、知情同意理解 1、资质与工作一致性2、健康教育 2、心肺复苏技能3、诊治风险防护 3、患者安全目标知晓4、出院指导 4、授权管理情况 5、资源或人员调配能力 6、应急内容和角色 7、同工同酬情况 8、信息化对技术和管理支持、院务公开问题追踪要点机仪器仪器设备设备1、设备满足需求（生命支持设备）2、日常维护/保养记录、校准3、信息管理4、应急需要5、消防设施6、信息管理程度问题追踪要点料药品药品/血液血液/危险品危险品 查看器械或耗查看器械或耗材材1、标识和效期 1、标识2、管理是否符合要求 2、管理是否符合要求3、问题追溯 3、出现问题能否追溯4、应急需要 4、应急需要能否满足5、抢救车或病区药品储备 5、储备管理 或更新是否规范6、合理使用监控监控情况 6、合理使用监管情况7、信息化程度 7、信息化管理程度问题追踪要点法、环境、测量法法1、制度2、操作规范3、指南4、授权准入规定环境环境1、标识2、展板3、隐私保护4、潜在问题或危险5、风险防护措施6、医疗废物处理7、信息公示8、消防设施检修9、清洁测量测量1、工作记录2、院科两级PDCA工具3、检测指标和数据运用、授权准入管理5、成效数据6、文字资料几点说明几点说明 以患者的感受，专业眼光进行检查没有固定单一对象 避免逐条对于“是或否”从个案追踪发现问题进行系统追踪（追踪方法学）（追踪方法学）寻找制度执行过程中的缺陷（针对培训、监管）找出系统问题（非个人问题）问题要抓准覆盖面要广要多层面多科室多角度几点说明几点说明从落实效果查起，返过来追踪除了法律、法规、条例、行政主管部门规定外，主要看你是否依从医院规定，哪怕次规定不完善。现场追踪检查分组与条款分配现场追踪检查分组与条款分配检查分组综合管理组医疗药事组护理院感组第1-6章共63节321条583款标准，基本平均基本平均分分配给每组配给每组公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到。37 追踪类型追踪类型病人(个案)追踪：追踪跟随病人 在医院内的治疗路径（以病人为中心）系统追踪：从始至终追踪医院内的一个流程（系统管理）问题追踪要点机仪器仪器设备设备1、设备满足需求（生命支持设备）2、日常维护/保养记录、校准3、信息管理4、应急需要5、消防设施6、信息管理程度只追踪是不够的只追踪是不够的总结调查结果整合调查结果 与标准相比较与制度相比较与指南相比较 医院管理部门访谈人员院领导、处室主管、相关主管人员评价要点规划、合同（协议）、总结、年度计划落实情况、重大事项决策过程，应急管理、纠纷、信息系统建设等文字资料后勤支持部门访谈人员部门主管、员工评价要点仪器设备维护、报废、标识日常管理（日、月、年）应急管理（演练、问题分析）质量问题处理质量管理工具使用信息化管理医技科室访谈人员科主任、仪器操作者评价要点日常维护（安全、清洁消毒）规范使用（固定资产、上岗）应急情况处理程序后勤保障服务（主动、被动）信息化管理临床科室访谈人员室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价要点设备问题获得解决途径抢救设备运行应急需求满足程序后勤保障服务（主动、被动）仪器设备对住院日的影响患者感受访谈人员 病人或家属评价要点安全教育和指导投诉处理程序、隐私保护、检查等候时间、知情同意、预约综合医院病案首页数据质量报告框架评评审审标标准准 中中第第七七章章临临床床质质量量 绩绩效效评评价价反反反反映映映映日日日日常常常常工工工工作作作作 代代代代表表表表基基基基础础础础质质质质量量量量医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各各科科室室和和护护理理单单元元质质量量与与安安全全管管理理小小组组质量管理办公室质量管理体系质量管理体系质量管理体系质量管理体系 转变理念转变理念 全员参与全员参与 持续改进持续改进 重在内涵重在内涵