三级综合医院等级评审注意事项.ppt

三级综合医院等级评审注意事项三级综合医院等级评审注意事项2024/5/24 周五2一、主导思想一、主导思想2024/5/24 周五3六个重点六个重点：2024/5/24 周五4检查特点：检查特点：评审在于细节管理，反映日常工作状态。评审在于细节管理，反映日常工作状态。小样本、多次、多角度对同一个问题进行小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查（如手卫生管理、医疗废物管理），检查（如手卫生管理、医疗废物管理），是每个专业组都要进行检查的项目。是每个专业组都要进行检查的项目。检查时，各专业组可从不同角度对同一科检查时，各专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。高。2024/5/24 周五5二、检查分组：二、检查分组：l我省评审分组安排我省评审分组安排综合管理（管理、感染、药事、综合管理（管理、感染、药事、财务等）财务等）医疗管理医疗管理护理管理护理管理2024/5/24 周五6院感组院感组:医院感染医院感染属于属于管理组管理组，具体负责，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。容的现场评价。共共5252个条款，其中核心条款个条款，其中核心条款4 4条。条。检查人员：检查人员：1-21-2人。人。2024/5/24 周五7检查科室：检查科室：医院感染管理部门、口腔科门诊、内医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、手术室、产房、ICUICU、NICUNICU、供应室、供应室、导管室、病理科、公共卫生科、普通导管室、病理科、公共卫生科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。病房、医疗废物暂存地、污水站等。2024/5/24 周五8三、检查方法：三、检查方法：2024/5/24 周五9（一）现场检查：（一）现场检查：2024/5/24 周五10手卫生手卫生现场抽考现场抽考2024/5/24 周五11医院感染、耐药菌病例登记本医院感染、耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训记录院感相关知识学习培训记录医院感染管理小组活动记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节本科室重点环节重点人群与高危因素的清单重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线灯或空气消毒机维护保养记录紫外线灯或空气消毒机维护保养记录医疗废物交接登记本。医疗废物交接登记本。查看资料查看资料2024/5/24 周五12科室分区布局、工作流程等是否符合要求科室分区布局、工作流程等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。况等。现场评价现场评价2024/5/24 周五13随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责责随机询问医护人员随机询问医护人员l医院感染核心制度医院感染核心制度l医院感染诊断标准医院感染诊断标准l本科室重点环节与高危因素及控制措施本科室重点环节与高危因素及控制措施l医院感染及暴发流行上报时限及程序医院感染及暴发流行上报时限及程序l耐药菌防控耐药菌防控l重点部位医院感染防控重点部位医院感染防控l医疗废物分类及处置医疗废物分类及处置l手卫生手卫生l消毒隔离、消毒隔离、l职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。现场询问现场询问2024/5/24 周五14查阅运行病历：查阅运行病历：了解医院感染病例登记、上报、调查了解医院感染病例登记、上报、调查表填写表填写医院感染诊断医院感染诊断有无漏报有无漏报病原菌送检等情况病原菌送检等情况抽查病历抽查病历2024/5/24 周五15（二）追踪评价：（二）追踪评价：2024/5/24 周五16四、检查路径：四、检查路径：山东省医院等级评审感染管理组检查追踪山东省医院等级评审感染管理组检查追踪路线图路线图具体可根据各个医院的科室设置情况而定。具体可根据各个医院的科室设置情况而定。2024/5/24 周五17医院感染管理医院感染管理评审员评审员任务条款任务条款信息采集点：信息采集点：医医院院感感染染管管理理科科、口口腔腔科科、内内镜镜室室、内内科科门门诊诊、细细菌菌室室、急急诊诊科科、发发热热门门诊诊、手手术术室室、供供应应室室、血血液液透透析析室室、ICUICU、NICUNICU、普普通通病病房房（内内、外外科科）、医医疗疗废废物物暂暂存地、污水站等。存地、污水站等。2024/5/24 周五18（一）医院感染管理组织体系（一）医院感染管理组织体系访访谈谈人人员员：院院长长、分分管管院院长长、医医务务、护护理理、门门诊诊、爱爱卫卫会会、设设备备、药药剂剂等等部部门门负负责责人人及及其其它它委委员员会会成成员员访谈内容：访谈内容：1.国国家家医医院院感感染染管管理理法法律律法规规范性文件法规规范性文件2.医院感染管理办法医院感染管理办法3.消毒管理办法消毒管理办法4.抗抗菌菌药药物物临临床床应应管管理理办法办法5.医医疗疗废废物物管管理理条条例例等。等。评价要点：评价要点：医医院院感感染染管管理理委委员员会会文文件件人人员员组组成成、工工作作制制度度、职职责责、会会议议记记录录，并并将将.医医院院感感染染管管理理纳纳入入医医疗疗质质量量管管理理目目标。标。医医院院感感染染管管理理委委员员会会条款条款:4.20.1.1:4.20.1.12024/5/24 周五19医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理处（科）医院感染管理处（科）医院感染管理处（科）医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组每年召开每年召开2次会议次会议 问题问题 是否解决是否解决 效果效果人员结构配备人员结构配备制度制度 计划计划 措施措施 培训培训风险因素、评估分析风险因素、评估分析检查监督检查监督职责职责 （主任（主任 护士长）护士长）三三级级管管理理网网络络2024/5/24 周五20（二）医院感染管理部门（二）医院感染管理部门访谈人员：访谈人员：医医院院感感染染管管理理专职人员专职人员访谈内容：访谈内容：医院感染管理医院感染管理法律法规、应法律法规、应急预案流程和急预案流程和岗位职责等岗位职责等检查地点：检查地点：感染管理科感染管理科评价要点：评价要点：医医院院感感染染管管理理规规章章制制度度、医医院院感感染染管管理理培培训训、重重点点部部门门重重点点环环节节监监测测、医医务务人人员员手手卫卫生生、多多重重耐耐药药菌菌管管理理、抗抗菌菌药药物物临临床床合合理理应应用用、消消毒毒灭灭菌菌隔隔离离工工作作、医医院院感感染染监监测信息上报等。测信息上报等。感感染染管管理理部部门门相关条款：相关条款：3.4.1.1 3.4.2.13.4.1.1 3.4.2.1及及4.20.1-84.20.1-8全部全部2024/5/24 周五21（三）普通病房医院感染管理（三）普通病房医院感染管理访谈人员：访谈人员：病病房房负负责责人人、医医师师、护护士士、卫卫生生员等员等访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：内外科病房内外科病房 评价要点：评价要点：布局流程布局流程规章制度规章制度操作流程操作流程消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离手卫生手卫生无菌操作无菌操作暴发处置暴发处置医疗废物管理医疗废物管理科室自查科室自查主管部门监管主管部门监管持续改进成效持续改进成效普普通通病病房房3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.7.1 4.20.7.22024/5/24 周五22注意：注意：l护理组护理组治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？要贴清洁与污染标识？为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。连接好，包装好备用。无菌物品打开后需注明开启日期，使用时无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？间保持多长为宜？2024/5/24 周五23（四）（四）ICU、NICU医院感染管理医院感染管理访谈人员：访谈人员：ICUICU、NICUNICU临临 床床医医师师、护护士士、卫卫生员等生员等访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：ICUICU、NICUNICU病房病房 评价要点：评价要点：布布局局流流程程、规规章章制制度度、操操作作流流程程、目目标标性性监监测测（三三管管）、消消毒毒灭灭菌菌隔隔离离、多多重重耐耐药药菌菌、手手卫卫生生、无无菌菌操操作作、暴暴发发处处置置、预预防防控控制制措措施施落落实实、一一次次性性医医疗疗卫卫生生用用品品管管理理、医医疗疗废废物物管管理、督导检查等理、督导检查等ICU NICU相关条款：相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2 4.20.7.3 6.8.4.1-3条款：条款：4.9.4.14.9.4.12024/5/24 周五24（五）手术室医院感染管理（五）手术室医院感染管理访谈人员：访谈人员：手术医师、护士、手术医师、护士、麻醉医生、卫生麻醉医生、卫生员员访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：手术室手术室评价要点：评价要点：布局流程、规章布局流程、规章制度、操作流程、制度、操作流程、围术期用药、消围术期用药、消毒灭菌隔离、手毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、卫生、无菌操作、连台手术、连台手术、SSISSI预预防控制措施落实、防控制措施落实、一次性医疗卫生一次性医疗卫生用品管理、环境用品管理、环境卫生学监测、医卫生学监测、医疗废物管理、督疗废物管理、督导检查等导检查等手手术术室室相关条款：相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.2（）4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.22024/5/24 周五25（六）消毒供应室医院感染管理（六）消毒供应室医院感染管理访谈人员：访谈人员：消消毒毒供供应应中中心心护护士长及工作人员士长及工作人员访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：消毒供应室消毒供应室评价要点：评价要点：布局流程布局流程规章制度规章制度操作流程操作流程清洗消毒灭菌清洗消毒灭菌外来器械管理外来器械管理一次性医疗用品一次性医疗用品管理管理职业防护职业防护工艺、化学、生工艺、化学、生物监测物监测督导检查等督导检查等消消毒毒供供应应室室相关条款：相关条款：4.20.1.2 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2条款：条款：4.20.7.34.20.7.32024/5/24 周五26（七）产房医院感染管理（七）产房医院感染管理访谈人员：访谈人员：科室负责人、医科室负责人、医师、护士、卫生师、护士、卫生员员访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：产房产房评价要点：评价要点：布局流程布局流程规章制度规章制度操作流程操作流程消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离手卫生手卫生无菌操作无菌操作一次性医疗卫生一次性医疗卫生用品管理用品管理环境卫生学监测环境卫生学监测医疗废物管理等医疗废物管理等产产 房房相关条款：相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.2（）4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.22024/5/24 周五27（八）（八）血液透析室管理血液透析室管理访谈人员：访谈人员：血血液液透透析析室室负负责责人人、医医生生、护护士士、技师、卫生员等技师、卫生员等访谈内容：访谈内容：血液透析管理基血液透析管理基本知识本知识检查地点：检查地点：血液透析室血液透析室评价要点：评价要点：布局流程、规章制布局流程、规章制度、操作流程度、操作流程人员配置及培训、人员配置及培训、消毒隔离、设备管消毒隔离、设备管理、一次性耗材管理、一次性耗材管理、手卫生、无菌理、手卫生、无菌操作、传染病四项操作、传染病四项筛查、透析病历管筛查、透析病历管理及运行数据库建理及运行数据库建立、透析用水检测、立、透析用水检测、NI暴发处置、职业暴发处置、职业防护、医疗废物管防护、医疗废物管理、督导检查等理、督导检查等血血液液透透析析室室条款条款：4.22.1-74.22.1-7全部共全部共1919款款相关条款：相关条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2 6.8.4.1-32024/5/24 周五28（九）（九）内科门诊及急诊医院感染管理内科门诊及急诊医院感染管理访谈人员：访谈人员：内内科科门门诊诊医医师师、护护士士、卫卫生生员员、病人等病人等访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：内科、急诊科门内科、急诊科门诊诊 评价要点：评价要点：布局流程布局流程预检分诊预检分诊手卫生手卫生消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离职业防护职业防护医疗废物处置医疗废物处置科室自查科室自查主管部门监管主管部门监管持续改进成效持续改进成效内内科科门门诊诊 急急诊诊2024/5/24 周五29（十）（十）细菌室医院感染管理细菌室医院感染管理访谈人员：访谈人员：细细菌菌室室工工作作人人员员等等访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：细菌室细菌室 评价要点：评价要点：布局流程布局流程规章制度规章制度消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离职业防护职业防护耐药菌检测耐药菌检测临床沟通临床沟通标本处置等标本处置等细细 菌菌 室室2024/5/24 周五30（十一）（十一）内镜室医院感染管理内镜室医院感染管理访谈人员：访谈人员：内镜室工作人员内镜室工作人员 访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：内镜室内镜室 评价要点：评价要点：布局流程布局流程规章制度规章制度操作流程操作流程清洗消毒灭菌清洗消毒灭菌职业防护职业防护生物检测生物检测科室自查科室自查主管部门监管主管部门监管持续改进成效持续改进成效内内 镜镜 室室2024/5/24 周五31（十二）（十二）口腔科门诊医院感染管理口腔科门诊医院感染管理访谈人员：访谈人员：口口腔腔科科负负责责人人、医医师师、护护士士、卫卫生员等生员等访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：口腔科门诊口腔科门诊 评价要点：评价要点：布局流程布局流程规章制度规章制度操作流程操作流程清洗消毒灭菌清洗消毒灭菌手卫生手卫生职业防护职业防护生物检测生物检测科室自查科室自查主管部门监管主管部门监管持续改进成效持续改进成效口口腔腔科科门门诊诊2024/5/24 周五32（十三）发热门诊医院感染管理（十三）发热门诊医院感染管理访谈人员：访谈人员：发发热热门门诊诊医医师师、护士、卫生员等护士、卫生员等访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：发热门诊发热门诊 评价要点：评价要点：布局流程布局流程规章制度规章制度预检分诊预检分诊消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离手卫生手卫生职业防护职业防护医疗废物处置医疗废物处置科室自查科室自查主管部门监管主管部门监管持续改进成效持续改进成效发发热热门门诊诊2024/5/24 周五33（十四）（十四）医疗废物暂存地和污水处理医疗废物暂存地和污水处理站站 访谈人员：访谈人员：医医疗疗废废物物暂暂存存地地和和污污水水处处理理站站工工作人员作人员访谈内容：访谈内容：医院感染管理基医院感染管理基本知识本知识检查地点：检查地点：医疗废物暂存地医疗废物暂存地和污水处理站和污水处理站评价要点：评价要点：1 1、医疗废物暂存、医疗废物暂存地硬件、规章制地硬件、规章制度、交接记录度、交接记录（院内、院外）、（院内、院外）、消毒隔离、职业消毒隔离、职业防护防护2 2、污水处理站正、污水处理站正常运转、规章制常运转、规章制度、监测记录度、监测记录（院内、院外）（院内、院外）职业防护职业防护3 3、监管、改进、监管、改进医医疗疗废废物物 污污水水2024/5/24 周五34医疗废物医疗废物暂存地暂存地区域设置区域设置警示标识警示标识“五防五防”预防儿童预防儿童接触接触防渗漏防渗漏防鼠防鼠防蝇防蝇防蟑防蟑防盗防盗清洁消毒清洁消毒（墙壁、地（墙壁、地面、运输车、面、运输车、周转箱）周转箱）日产日清日产日清回收登记回收登记转运签字转运签字个人防护个人防护健康查体健康查体2024/5/24 周五35注意点：注意点：l污水处理污水处理污水处理站正常运转污水处理站正常运转实地查看日常监测实地查看日常监测特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。接排放。病理科的废弃甲醛处理情况。病理科的废弃甲醛处理情况。2024/5/24 周五36（十六）手卫生（十六）手卫生访谈人员：访谈人员：医医院院领领导导、职职能能部部门门、医医务务人人员员和卫生员等和卫生员等 访谈内容：访谈内容：手卫生基本知识手卫生基本知识检查地点：检查地点：全院各科室全院各科室评价要点：评价要点：洗手和干手洗手和干手设施、手卫设施、手卫生依从性、生依从性、洗手方法正洗手方法正确率、人员确率、人员培训等。培训等。手手卫卫生生2024/5/24 周五37注意点：注意点：l手卫生手卫生洗手设施（有效、齐全、便捷）洗手设施（有效、齐全、便捷）依从性（体现持续改进）依从性（体现持续改进）六（七）步洗手法正确率六（七）步洗手法正确率外科手（纸巾、无菌手刷）外科手（纸巾、无菌手刷）洗手液和手消毒液配置洗手液和手消毒液配置2024/5/24 周五38（十五）传染病管理（十五）传染病管理访谈人员：访谈人员：门门诊诊部部、公公共共卫卫生科工作人员生科工作人员访谈内容：访谈内容：传染病管理基本传染病管理基本知识知识检查地点：检查地点：门诊部、公共卫门诊部、公共卫生科生科评价要点：评价要点：规章制度规章制度岗位职责岗位职责专人负责专人负责人员培训人员培训预检分诊预检分诊疫情报告疫情报告特定传染病特定传染病救助救助监管资料监管资料传传染染病病管管理理2024/5/24 周五39预检分诊预检分诊门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。科内科诊室及发热门诊的接诊情况。2024/5/24 周五40五、模拟追踪检查案例五、模拟追踪检查案例2024/5/24 周五41 ICU ICU消毒隔离消毒隔离手卫生手卫生职业安全防护职业安全防护医疗废物管理医疗废物管理综合性监测综合性监测 追踪检查之追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染疾病监测医院感染暴发医院感染暴发应急处置应急处置目标性监测目标性监测 追踪检查之追踪检查之 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染管理）医院感染管理现场评价现场评价 内科病房内科病房 外科病房外科病房现场现场检查检查2024/5/24 周五42追踪检查法之一追踪检查法之一：（临床科室）医院感染监测指标体系：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）追查科室感染病例登记本及上报程序记追查科室感染病例登记本及上报程序记录录询问主管医师相关知识询问主管医师相关知识了解是否掌了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、报告时握医院感染诊断标准、报告程序、报告时限限医院感染管理科核实指导记录医院感染管理科核实指导记录核实核实医院感染汇总数据准确性医院感染汇总数据准确性医院有无相应医院有无相应制度和报告流程制度和报告流程主管部门监管记录主管部门监管记录与与医疗质量挂钩资料。医疗质量挂钩资料。2024/5/24 周五43追踪检查法之二：（临床科室、追踪检查法之二：（临床科室、ICU）医院感染暴发流行处置医院感染暴发流行处置:选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）追查科室相关登记与上报程序记录追查科室相关登记与上报程序记录询询问主管医师相关知识问主管医师相关知识了解是否掌握医院了解是否掌握医院感染暴发相关概念感染暴发相关概念医院感染暴发应急演医院感染暴发应急演练相关资料练相关资料暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院医院领导小组会议记录领导小组会议记录医院管理科调查、分医院管理科调查、分析、处置记录析、处置记录终结报告终结报告医院有无报告医院有无报告卫生主管部门卫生主管部门医院响应制度及培训。医院响应制度及培训。2024/5/24 周五44追踪检查法之三：（临床科室、追踪检查法之三：（临床科室、ICU）重点部位医院感染防控：重点部位医院感染防控：询问询问医护人员本科室院感医护人员本科室院感重点环节与高危因素重点环节与高危因素在运行病历上抽取在运行病历上抽取SSISSI、CRBSICRBSI、UTIUTI、VAPVAP等相等相关病历关病历查查病区感染病例报告登记本病区感染病例报告登记本/ICU/ICU日志日志询问主管医生对相关知识的知晓率询问主管医生对相关知识的知晓率检查病历记检查病历记录中有无相应的处理措施录中有无相应的处理措施追查科室相关措施的追查科室相关措施的落实落实查看医院是否有相关规定查看医院是否有相关规定查看职能部门查看职能部门有无监管记录。有无监管记录。2024/5/24 周五452024/5/24 周五46呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机用品管理用品管理用品管理用品管理3 3l氧气面罩氧气面罩l管路消毒使用管路消毒使用l呼吸气囊呼吸气囊l过滤器过滤器呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 (VAP)(VAP)1 1诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准l定义：感染前定义：感染前4848小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部全身及呼吸道症状，并有胸部X X线症状及实验室依据线症状及实验室依据l呼吸机相关肺炎发病率（呼吸机相关肺炎发病率（）=呼吸机相关肺炎例数呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数所有患者使用呼吸机的总日数*10001000防控措施防控措施防控措施防控措施2l口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽l控制血糖控制血糖l做好呼吸机使用管理做好呼吸机使用管理l做好培训和统计呼吸机相关感染率做好培训和统计呼吸机相关感染率2024/5/24 周五47强调皮肤强调皮肤强调皮肤强调皮肤强调皮肤强调皮肤消毒范围消毒范围消毒范围消毒范围消毒范围消毒范围3 3消毒方法主要是涂擦：消毒方法主要是涂擦：l以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共二遍共二遍l消毒面积应消毒面积应5cm5cm.5cm5cm.l中心静脉导管消毒中心静脉导管消毒直径应直径应15cm15cm至少应大于敷料面（至少应大于敷料面（10cm12cm10cm12cm）导管相关血流感染导管相关血流感染 (CRBSI)(CRBSI)1 1诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准l定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管4848小时内出现细菌小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（或真菌血症的患者，伴有发热（38）、寒战或低血压等感染）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。表现，除血管导管外没有其他明确感染源。l血管导管相关血流感染发病率（血管导管相关血流感染发病率（）=使用中心静脉置管患者中使用中心静脉置管患者中血流感染人数血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数所有患者使用中心静脉置管的总日数*10001000防控措施防控措施防控措施防控措施2l置管前置管前5 5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）感染工作人员不应参加操作等感染工作人员不应参加操作等l置管后置管后9 9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、三通锁闭保持清洁、做好评价等三通锁闭保持清洁、做好评价等2024/5/24 周五48防控措施防控措施防控措施防控措施2l插管前：插管前：掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭l插管时：插管时：做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作l插管后：做好插管后：做好1111条条导尿管相关泌尿系感染导尿管相关泌尿系感染 (UTI)(UTI)1 1诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准l定义：定义：l指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系小时内发生的泌尿系统感染。统感染。2024/5/24 周五49追踪检查法之四：（临床科室、追踪检查法之四：（临床科室、ICU）多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染管理：）医院感染管理：询问临床分离前五位病原微生物名称及其询问临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率耐药率选取选取MDROMDRO感染病例感染病例询问主管医询问主管医师相关知识师相关知识了解医师是否掌握了解医师是否掌握MDROMDRO概念、概念、报告流程报告流程追踪相关措施的落实追踪相关措施的落实暴发预暴发预警及处置预案警及处置预案医院有无相应的制度和培医院有无相应的制度和培训训主管部门监管记录。主管部门监管记录。2024/5/24 周五50多重耐药菌的暴发预警及处置多重耐药菌的暴发预警及处置同一病区，连续出现耐药菌感染同一病区，连续出现耐药菌感染3 3例及以上例及以上立即电话报告感染管理处立即电话报告感染管理处 同时采取消毒隔离措施同时采取消毒隔离措施感染管理处现场确认感染管理处现场确认 报告分管院长报告分管院长启动应急预案启动应急预案2024/5/24 周五51多重耐药菌通常指多重耐药菌通常指:VRSA-VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA-MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-VRE-耐万古霉素肠球菌科耐万古霉素肠球菌科产超广谱产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药鲍曼不动杆菌等2024/5/24 周五52追踪检查法之五追踪检查法之五：（临床科室）类手术切口抗菌药物预防使用：类手术切口抗菌药物预防使用：选取选取类手术切口现病历（或归档病历）类手术切口现病历（或归档病历）查看抗菌药物使用情况，统计使用率查看抗菌药物使用情况，统计使用率询问主管医生相关知识询问主管医生相关知识了解医师有无培了解医师有无培训，是否考核合格和授权训，是否考核合格和授权有无培训制度有无培训制度及落实情况及落实情况查看手术预防性抗菌药物选查看手术预防性抗菌药物选用是否规范用是否规范有无监管记录有无监管记录科室对存在科室对存在问题的改进措施。问题的改进措施。2024/5/24 周五53追踪检查法之六追踪检查法之六：（临床科室）人员培训：人员培训：查看近三年医院感染培训计划查看近三年医院感染培训计划随机抽查随机抽查其中一项内容其中一项内容考核培训人员考核培训人员对培训相对培训相关知识掌握情况关知识掌握情况追查医院有无相关制度追查医院有无相关制度和培训考核和培训考核相关培训资料相关培训资料。2024/5/24 周五54追踪检查法之七：（追踪检查法之七：（ICU）VAPVAP等重点部位管理：等重点部位管理：随机选取呼吸机使用病人、留置导尿、中随机选取呼吸机使用病人、留置导尿、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等病例：心静脉留置导管、多重耐药菌感染等病例：检查是否有插管指征检查是否有插管指征询问呼吸机相关询问呼吸机相关性肺炎、性肺炎、MDROMDRO等防控知识等防控知识防控措施的落防控措施的落实实职能部门对职能部门对ICUICU的监管记录。的监管记录。2024/5/24 周五55追踪检查法之八追踪检查法之八：（设备科、手术室（设备科、手术室 CSSD）外来器械管理外来器械管理:随机抽取外来手术手术器械一包随机抽取外来手术手术器械一包查看设查看设备科、手术室、备科、手术室、CSSDCSSD登记登记在在CSSDCSSD清洗清洗消毒消毒包装包装灭菌等全过程灭菌等全过程抽考护理人抽考护理人员相关制度的知晓率员相关制度的知晓率CSSDCSSD执行情况。执行情况。2024/5/24 周五56注意点：注意点：u供应室清洗质量供应室清洗质量集中管理集中管理部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。重点放在手术室器械实行信息化追踪。重点放在手术室器械实行信息化追踪。2024/5/24 周五57追踪检查法之九追踪检查法之九：（手术室）环境物品清洁管理：环境物品清洁管理：查看手术室环境、物品等查看手术室环境、物品等询问清洁人员询问清洁人员相关知识相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等剂使用、浓度配置等追查科室相关制度追查科室相关制度的落实的落实医院有无相关制度和培训。医院有无相关制度和培训。2024/5/24 周五58追踪检查法之十追踪检查法之十：（手术室）SSISSI预防与控制：预防与控制：随机选取正在手术的病例随机选取正在手术的病例询问主刀医师询问主刀医师和手术室护士和手术室护士SSISSI预防与控制相关知识及岗预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况位职责的掌握及落实情况了解医院有无了解医院有无培训，是否有培训效果考核培训，是否有培训效果考核查看科室培查看科室培训记录训记录追查相关制度的落实情况追查相关制度的落实情况查看查看职能部门的督查记录。职能部门的督查记录。2024/5/24 周五59追踪检查法之十一：追踪检查法之十一：（手术室、设备科）（手术室、设备科）医用耗材、消毒隔离产品管理：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中的医用随机抽取手术室或导管室等使用中的医用耗材、消毒隔离产品耗材、消毒隔离产品查设备部门对一次查设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检查、性无菌医疗用品登记、索证、质量检查、贮存、发放等管理情况贮存、发放等管理情况医院感染管理科医院感染管理科审核记录、质量验证审核记录、质量验证设备部门对医院感设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料染管理科监督检查问题的整改资料使用使用科室保管、使用、无害化处置情况。科室保管、使用、无害化处置情况。2024/5/24 周五60追踪检查法之十二追踪检查法之十二：（CSSD、内镜室、口腔科、感染性疾病科）、内镜室、口腔科、感染性疾病科）职业暴露防护职业暴露防护询问医护人员标准预防知识询问医护人员标准预防知识现场查看现场查看CSSDCSSD、口腔科、感染性疾病科医护人员操、口腔科、感染性疾病科医护人员操作时防护用品使用情况作时防护用品使用情况考核相关人员对考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握防护用品正确使用知识是否掌握询问医询问医务人员发生锐器伤时的处理流程务人员发生锐器伤时的处理流程追查医追查医院有无相应的制度和培训考核院有无相应的制度和培训考核相关培训相关培训课件课件有无监管记录。有无监管记录。2024/5/24 周五612024/5/24 周五62追踪检查法之十三：追踪检查法之十三：传染病疫情报告：传染病疫情报告：查看预检分诊分诊记录查看预检分诊分诊记录发热门诊、肠道发热门诊、肠道门诊工作日志及检验科、放射科记录门诊工作日志及检验科、放射科记录随随机选取传染病例机选取传染病例询问传染病相关知识、询问传染病相关知识、报告时限、报告流程等报告时限、报告流程等了解医院有无培了解医院有无培训，是否有培训效果考核训，是否有培训效果考核查看科室培训查看科室培训记录记录追查相关制度的落实情况追查相关制度的落实情况查看职查看职能部门的督查记录。能部门的督查记录。2024/5/24 周五63追踪检查法之十二：追踪检查法之十二：疫情直报系统疫情直报系统随机选发热门诊、肠道门诊日志病例取随机选发热门诊、肠道门诊日志病例取追踪传染病直报系统工作追踪传染病直报系统工作询问相关规定询问相关规定及操作流程及操作流程 查看直报系统功能。查看直报系统功能。2024/5/24 周五64六、注六、注 意意 事事 项：项：提前完善规章制度、职责、预案、流程等。提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定修订时间，新旧版本。体现持续改进：制定修订时间，新旧版本。资料准备有针对性，如多部门联合机制、资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。多重耐药菌管理联席会制度等。各种材料要院科两级均有，不能相互代替。各种材料要院科两级均有，不能相互代替。质量检查等资料院科两级记录要完善、对质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。应。留有原始底稿，体现可追溯性。留有原始底稿，体现可追溯性。2024/5/24 周五65全员应重点掌握内容：全员应重点掌握内容：1.1.医院感染核心制度、岗位职责、操作流医院感染核心制度、岗位职责、操作流程；程；2.2.手卫生：洗手和手消毒的指征、方法；手卫生：洗手和手消毒的指征、方法；3.3.职业防护职业防护,包括：分级防护、防护用品的包括：分级防护、防护用品的使用、职业暴露应急处置流程等；使用、职业暴露应急处置流程等；4.4.医疗废物的分类、处置方法；医疗废物的分类、处置方法；5.5.医院感染暴发定义、应急处置流程；医院感染暴发定义、应急处置流程；7.7.多重耐药菌的定义、控制措施；多重耐药菌的定义、控制措施；2024/5/24 周五66临床科室还应掌握：临床科室还应掌握：1.1.医院感染及其诊断标准、监测报告流程；医院感染及其诊断标准、监测报告流程；2.2.重点部位的感染控制措施；重点部位的感染控制措施；3.3.本科室医院感染高危因素及控制措施；本科室医院感染高危因素及控制措施；4.4.本科室医院感染发生率、常见的感染部位、本科室医院感染发生率、常见的感染部位、常见的易感因素及相对应的控制措施；常见的易感因素及相对应的控制措施；5.5.手术科室的医护人员应掌握手术切口的分手术科室的医护人员应掌握手术切口的分类方法，预防类方法，预防SSISSI控制措施；控制措施；6 6、抗菌药物分级使用规定、细菌送检要求等。、抗菌药物分级使用规定、细菌送检要求等。2024/5/24 周五67迎评工作十点要求：迎评工作十点要求：1.1.牢记本人岗位职责。牢记本人岗位职责。2.2.牢记本人岗位相关制度。牢记本人岗位相关制度。3.3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4.4.了解突发事件处置和应急预案的内容。了解突发事件处置和应急预案的内容。5.5.仪表端正、挂