麻醉科疑难病例讨论.doc

日期：2010.1.20 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：男，64岁，70公斤，行胃癌根治术，既往健康。气管内插管全麻。吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2达到100%，芬太尼0.2mg,静推，30秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼1mg，生理盐水稀释至4ml，取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h泵入，手术开始后先以50ml/h泵入；肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入，速度20ml/h。气管插管用2%利多卡因2ml+2.5mg地塞米松喷喉后插管，插管顺利。手术期间病人生命体征平稳。手术结束前30分钟停肌松药，关腹时靶控减至30ml/h泵入，手术结束前10分钟停把控。新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，连接镇痛泵（喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml)，速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小时后，手术医师诉病人烦躁，无法平卧。最后送入ICU。讨论：为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？左栋明：这是麻醉科一直关注的一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来看，停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。黄书畅：主要是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。钟军：要注重术后烦躁的问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃管刺激都可以引起，从本例看还是术后镇痛不足引起，今后的临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动的发生。日期：2010.2.13 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，男，16岁，两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折，腰4-5骨折，现只做下肢手术，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，开放静脉通路，右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉，达硬膜外时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效果好，手术顺利。讨论：此时可行腰麻吗？行硬膜外合理吗？陈旧性积血能造成感染吗？许建能：脊柱外伤者椎管内麻醉本来就是禁忌的。虽说椎管内感染机率极小，可是硬膜外积血，而且病人久病卧床，抵抗力本已弱，有创操作并不能保证百分百无菌，硬膜外无疑提供了病菌滋养的温床，感染概率大大增加。腰椎骨折可能引起椎管变形，结构改变，破坏脊膜，导致椎管麻醉风险增加，神经根损伤、全脊麻概率大为增加。如果非要椎管内麻醉，此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。此病人肯定首选全麻，一为麻醉本身风险，二为硬膜外不利于鉴别因麻醉失误或手术事故导致的术后并发症，如果术后腿动不了了，那到底是腰椎骨折本身伤了神经根，还是内外髁骨折伤的神经，还是手术伤的神经，还是麻醉操作伤的神经，说不清了。尽量避免引发纠纷安全第一。李伟：怎么判断是陈旧性积血？受伤2周后还有陈旧性积血？能流出的积血，应该不是一点点，没有神经压迫症状？腰4-5骨折，什么位置骨折？椎体？横突？椎弓根？腰4-5骨折没有神经症状？不管什么情况，一定要按操作指南来，此例病人首选全麻。范新民：此病例首选全麻，这是临床麻醉操作指南上的规定，不能违背。日期：2010.4.1 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，女，60岁，因右股骨颈骨折入院。查：双肺有喘鸣音，血压140/90，血糖7.1，心脏彩超：左心室舒张功能降低，动态心电图示：室早总数3873次，联律总数178次（主要集中在20:0023：00和10:0011:00这两个时间段），最多室早/分24次，频发室早呈二联律，不完全右束支传导阻滞。血气：PH7.47二氧化碳分压28，氧分压68，钾2.8，hct65%，碳酸氢盐20.4，二氧化碳总量21.3，血氧饱和度94，BE-2.2。胸片未见异常。余未见异常。治疗：氨溴索30mg ，丹参滴丸10粒，3/日，氯化钾1g，多索氨茶碱100ml，尼福达10mg。讨论：1、该患者麻醉应注意那些方面的问题？2、麻醉、手术耐受如何？3、什么时间考虑手术？4、还需要哪些方面的检查？5、治疗方面有哪些建议？欧莉：术前有没有哮喘等？改善肺部症状，最好能做肺功能测定，复查血气，补钾至正常范围，根据平时体力活动程度来判断手术耐受，如果能生活自理，或能上三楼的话问题不大，可以选轻比重腰麻。与家属充分交代病情这点很重要。杨天明：1.麻醉考虑的问题不外乎心，肺功能。心脏彩超示射血分数怎样？血钾要补到正常，最好4.5以上，提高心肌收缩力。holter示总的心搏数？可以会顾老人受伤前的心功能状况。肺功能方面：做个胸片，看看是否有肺炎，病史回顾，是否存在慢支，肺心病？加强抗炎，化痰，调整离子水平，估计一周可以做手术，术前再查个血气分析。2.只有上面的问题解决了，手术，麻醉耐受没问题。麻醉考虑联合阻滞为好，应用重比重腰麻用药，控制麻醉平面t12，就可以了。术中考虑使用血管活性药物，血压保持在120/70mmhg，心率在65左右，心脏的氧供需最合理。日期：2010.6.12 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：半髋置换病人，78岁，男性，目测身高1.65左右，体重60KG左右，一般情况良好，17年前因心慌不适行彩超检查，查出先天性房间隔缺损，直径2.5CM，此前日常生活包括体力活动均不受限（病人是个木匠），只是病人自诉年轻时下河游泳时，只要水超过心脏平面就会感觉心慌不适，恐惧感，遂不再游泳，喝酒后也是心慌不适，从此也不再饮酒。肾功能不全病史数年，一直药物控制。糖尿病10年左右。此次，来医院相关检查：血常规PLT 58*109/L，凝血图正常，肝功基本正常，肾功肌酐和尿素氮稍微增高一点点，心脏彩超显示房间隔缺损中央型，直径3.0CM，心房平面左向右分流，分流压力3.0mmHg；肺动脉高压，80mmHg；三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流，右房、右室、左房均增大 ，左室大小正常，左室流出道增宽；心包见积液，后心包13mm,左心包9mm，右心包11mm；EF50%，PS30%。ECG显示窦性心律，预激综合征，完右，ST-T改变，心律76bpm。今日访视病人自述今年有活动后心累心慌的症状，查体：双肺呼吸音清楚，无咳嗽咳痰，未闻及啰音，心脏听诊2级舒张期杂音，肝脾未扪及，双下肢无水肿，颈静脉无怒张，还注意到一个体征是病员双手大小鱼际发红，呈粗的点状红斑，手指末节掌侧也发红，甲床灰暗无光泽，无杵状指。此次受伤前体力尚可，心功2级。目前血糖控制尚可。血压正常范围。sp02 不吸氧 93%。病人手术意愿明确。讨论：1.评估麻醉风险2.麻醉方式的选择？想选用腰硬联合，用轻比重腰麻，硬膜外不给药，保险用。但病人血小板低，已要求复查，如果血小板仍低就采用全麻，如果全麻病人依然要经历诱导和苏醒过程的血压波动，这种波动病人能耐受吗？3.关于室间隔大面积缺损，麻醉中应注意如何掌控循环的平稳，此种病人低血压可能导致右向左分流，高血压导致左向右分流加重，哪种危害更大，心率该维持在什么水平？4.病人有预激综合征，没有长期用药控制，有必要控制下再手术吗？5.术前需要查个血气分析吗？病人有没有活动后的右向左分流，我不能确定，氧分压多少不知道。陈梅：本例麻醉风险的风险很大。 麻醉方式比较倾向于选全麻，比较安全，虽然B超显示只是左向右分流，但是同时也报肺动脉高压，三尖瓣大量反流（多少ml？没报？），血氧93%，应高度怀疑有双向分流。全麻控制呼吸会比较安全。范学良：房室缺造成的左向右，右向左分流都是有害的，左向右分流增加右心负荷，增加肺血。而右向左分流则造成非氧合血和氧合血混合，造成体循环血氧含量降低。所以那个加重都是有害的。所以如果是左向右分流呢，血压要控制低些好（要满足器官灌注的水平啊），呼吸控制加peep。右向左分流，血氧稍高点好，降低肺动脉压的药泵上，轻微过度通气。梁成吉：患者术前未用药控制预激综合症，心率只有76bmp，是可以不用药控制的，但是要备好升心率的药，更要备好治疗预激综合症发作心率猛增的药。预激综合症不能用洋地黄类，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，可以用胺碘酮，心律平。术前，术中做血气更安全。日期：2010.8.02 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：产妇某某，39岁，79Kg，BP120/70，HR85bpm，T37.5，术前各项化验检查，心电图均正常，无其他合并症病史，诊断为活跃期阻滞（宫口已扩展至5-6cm，产痛剧烈），于凌晨6点行剖宫产手术。常规腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给0.5%重比重布比卡因2.4ml，感觉阻滞平面T6-T7，术中输液复方氯化钠500ml+羟乙基淀粉（天晴宁）500ml，给格拉司琼3mg，缩宫素10u，缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1.5mg+生理盐水至5ml，术毕接硬膜外镇痛泵，所用药液为0.75%罗哌卡因+吗啡2mg+生理盐水至100ml，背景量2ml/h，未予其他药物。手术顺利完成，术中证实为持续性枕后位。术毕BP110/70，HR80bpm，SPO2100%。产妇于凌晨7点送回病房，常规输注复方氯化钠及甲硝唑注射液，事后自述当时恢复良好，可与爱人自然交流。11点左右产妇入睡（或进入昏迷状态），打鼾，爱人述当时产妇面部有蚁行感，逐渐扩展至全身，打鼾较以前严重，可叫醒，但很快入睡，嘴角有水泡流出。13时，给产妇枕上枕头，此时产妇仍可叫醒。14点左右，输完第四瓶液体（甲硝唑注射液），产妇出现紫绀，呼之不应，查血气分析示：PH7.246、PCO273.1mmHg、PO269 mmHg、HCO321.6、BE-8。15点行气管插管，吸出黄色痰液，量较多；产妇逐渐清醒。送ICU，行呼吸机治疗，第二天拔除气管导管，无任何不适。产妇自述平时睡眠良好，有时打鼾，怀孕前可仰卧睡眠，怀孕后侧卧位睡眠为主。讨论：产妇昏迷原因：1、甲硝唑副作用？2、吗啡镇痛副作用？3、呼吸暂停睡眠综合症？4、垂头仰卧位加重呼吸抑制？5、可否有肺部感染加重呼吸抑制？6、产妇孕期生理改变加重呼吸抑制？李昆洪：椎管内使用吗啡，有很好的镇痛效果，但有两个问题：1，普通静脉用吗啡，是含防腐剂的，不能用于椎管内；2，由于吗啡的亲水性（疏脂性），不能在局部被吸收，结果都被向脊柱上下运行，导致迟发性呼吸抑制。3，国外使用的鞘内注射的吗啡，是特制的不含防腐剂的吗啡，商品名叫 Duramorph，使用 Duramorph，只需要一次用药，到了病房，需要特殊医嘱，有连续氧饱和度监测，不可给任何外加阿片药物。泵入吗啡，是不正确的。赵路远：该产妇平时睡眠就有打鼾，在妊娠期间，口咽粘膜肿胀增厚可以更加重呼吸道梗阻。产妇是行夜间剖宫产手术，手术前产妇忍受剧烈产痛，导致夜间无法正常睡眠。但凡熬过夜的医生都知道，第二天补充睡眠的时候，都是睡眠特深。这位产妇的情况一样的类似，如果再使用镇静镇痛药，即便很少量，都可能引起深度的睡眠。如果不控制呼吸道，很容易出现上呼吸道梗阻，呼吸暂停。缺氧及二氧化碳蓄积将更加深意识障碍。所以我觉得这样的病人我们马虎不得，使用镇静剂，镇痛剂要很慎重。钟军：提出一下几点看法供参考：1、该病例缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1.5mg+生理盐水至5ml，并没有鞘内注射吗啡，硬膜外腔单次注入1.5mg吗啡属于小剂量，作为引起呼吸抑制主要原因的可能性很小。2、已有文献注明：吗啡禁用于硬膜外镇痛，主要考虑增加对神经损伤的可能性。当然本例呼吸抑制未必主要是由于那2mg吗啡引起。3、本例产妇术前有呼吸道感染，气管插管后，“吸出黄色痰液，量较多”；产妇偏胖（77kg），平时“有时打鼾”。这些因素都可能引起术后呼吸抑制，或者对呼吸抑制药物更敏感。4、腰硬联合麻醉后，硬膜外腔内吗啡通过硬膜的针孔渗进鞘内的可能性是存在的，罕见情况下也存在硬膜外外导管移位入鞘内可能性。这些情况下，都会引起呼吸抑制，同时应有麻醉平面上升。5、术后早期未给予血压和脉氧监测，导致未能及早发现呼吸抑制等病情变化，教训深刻！日期：2010.11.9 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：一，一般情况患者女，27岁，居民，已婚，因“5+月孕引产用药后1+小时，呼吸困难、烦躁、胸闷4+小时。”入院于2010年11月06日16：59分。主要临床表现为：孕妇因5+月孕胎膜早破到妇幼保健院就诊，给予抑制宫缩、保胎等治疗，经治疗后于复查B超提示无羊水,向孕妇及家属讲明后，孕妇及家属要求放弃胎儿，故给予药物引产，于6日口服米非司酮2粒开始引产，服用药物无特殊不适，于今日9：00给予后穹窿100ug米索上药，早上11：00（医生诉孕妇自行服用米索前列醇200ug）口服后出现烦躁、呕吐，呕吐物为胃内容物，12:30孕妇突然出现面色苍白、出汗、胸闷、故报告值班医生，给予抢救等治疗（具体药物不详），未好转，急呼120于16：59平车推入病房既往史:既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤、手术史及输血史，否认药物及食物过敏史，否认高血压病，糖尿病及肾病史，预防接种史不详，各系统回顾无特殊。入院时体格检查T： 未测及 P： 150次/分 R：30次/分 P:72/41mmHg 体型肥胖，神萎，烦躁，呼之能应，重度贫血貌，平车推入，查体欠合作。全身皮肤及黏膜苍白，无紫绀、黄染、出血点；睑结膜苍白，无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射均存在，双侧呼吸动度一致，双侧语颤一致，双肺叩诊呈清音。呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率：150次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛、反跳痛，未触及宫底；肝脏肋下未触及，无叩压痛，脾脏肋下未触及，Murphy征（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢冰冷，双下肢水肿（-）。粗测四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。外阴：已婚未产式，阴毛分布正常；阴道：畅，壁光滑，无充血；可扪及一纱布及扩宫棒，未见羊水及血液。宫颈：未窥及，宫口未开。宫体：因过度肥胖未满意扪及。附件：未满意扪及。辅助检查：急诊B超提示：腹腔积液。辅助检查：急诊B超提示：腹腔积液。急查血常规示：WBC23.2*109/L HGB35g/L HCT12.4% PLT 161*109/L，血凝四项：PT 20.5S INR 1.67 TT 16.4S APTT 103.7S FIB 0.56g/L，血气分析示：PH 6.914 PCO2 42.3mmhg PO2 22.8mmhg HCO3 8.4mmol/L BE -24.2mmol/L sO2 18.3%。肾功示 尿素 2.04mmom/L，肌酐 50unoml/L，电解质 K 2.37mmol/L Na 77.7 mmol/L CL 46.2mmol/L Ca 1.31mmol/L P 1.71 mmol/L，血糖 75.35mmol/L。患者入院诊断为：1.失血性休克；2.腹腔内出血待诊：子宫破裂？空腔脏器出血？3.重度失血性贫血；4.中孕引产。患者于17:40病员突然出现呼吸暂停，心率30次/分，立即给予心外按压，给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静推，立即行气管插管，颈静脉穿刺、置管，加压输血2U，呼吸心率恢复，在床旁B超指引下行诊断性腹腔穿刺，穿刺出5ml暗红色不凝血,立即向病员家属交代病情，目前腹腔内出血明确，病情危重，需急诊行剖腹探查术，明确诊断及治疗，手术风险详见手术同意书。家属同意手术，立即送入手术室。二，麻醉诱导过程患者带管入室，入室血压50/30mmHg，心率140+,氧饱和75%，入室后泵入多巴胺20ug/kg.min，静脉给甲强龙40mg，18:30开始快速输红悬2u，血压逐渐上升到75/40mmHg，18:35开始麻醉诱导，麻醉机潮气量500ml,呼吸频率15次/分诱导时给予Ketamine70mg，仙林6mg，同时将多巴胺改为10ug/kg.min泵入，另泵入肾上腺素0.5ug/kg.h,血压逐渐上升到100/50mmHg，心率下降到130+,紧接着手术开始，术中行自体血回输。三，手术过程腹腔内陈血及血凝块约4000ml,清理腹腔积血（自体回输血1000ml)后，右侧子宫角部见一破口，直径约6cm,见一4+月孕大小死婴裸露，取出死婴，人工剥离胎盘，胎盘大面积植入右侧残角子宫壁，检查右侧残角子宫与子宫体不相通，双侧附件外观未见异常，术中行残角子宫切除术，术中患者出现创面渗血四，术中处理18:50 给予5%NaHCO3 200ml，凝血酶4ku，同时输注红悬1u，新鲜冰冻血浆840ml，病人血压上升到120/70mmHg,心率120+，将多巴胺调整为5ug/kg.min，并静脉推注芬太尼0.2mg19:00 静脉推注20mg速尿，但病人无尿、19:15 继续输注红悬2u，再次给予甲强龙40mg，此时病人血压120+/70+mmHg，心率120+，停止泵入肾上腺，将多巴胺改为3ug/kg.min19:20 观察病人情况稳定，开始泵入0.2ug/kg.min瑞芬太尼19:25 速尿40mg，但是还是无尿19:35 冷沉淀10U,此时病人的血压和心率基本保持稳定，血压120130/7080mmHg，心率120+19:50 第一次查中心静脉血气，Na 134mmol/L，K 4.9mmol/L，Ca 1.38mmol/L，HCT 21%，HB 7.1g/dL,PH 6.81,HCO3 9.8mmol/L，BE -25mmol/L，再次给予5%NaHCO3 200ml19:55 葡萄糖酸钙 2g20:25 第二次中心静脉血气，Na 138mmol/L，K 6mmol/L，Ca 0.92mmol/L，HCT 19%，HB 6.5g/dL,PH 7.052,HCO3 18.1mmol/L，BE -12mmol/L手术于20:30结束，停止泵入瑞芬太尼，并给予芬太尼0.1mg。术中共输液2420ml（聚明胶肽 500ml 复方氯化钠1500ml 5%碳酸氢钠 400ml）,自体回输血1000ml,红细胞悬液5U，血浆840ml,冷沉淀10U,术中患者无尿。术中出血500ml，腹腔内陈血及血凝块约4000ml。术毕带管送入ICU，T：35.2 P：145次/分 R：无自主呼吸 BP:94/46mmHg 患者全麻未醒，全身可见散在分瘀点、瘀斑，双侧瞳孔约0.3cm，对光反射迟钝，压眶患者未见明显反应，颈部可见深静脉置管，置管周围可见鲜血渗出，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，腹部可见手术切口，及腹腔引流管，切口、腹腔引流管周围可见血性液体渗出。腹腔引流管通畅在位，可见浅红色血性液体引流。目前病人DIC症状已经逆转，意识清醒，凝血及血常规正常，但是现在依然无尿。讨论：1，对于这种DIC病人，你会怎么处理？2，麻醉方面还可以做哪些改善？李伟：1、术中无尿：考虑是低血压导致的急性肾前性肾衰；2、术毕出现全身瘀点瘀斑、穿刺点出血等症状：考虑是出现DIC；3、患者入院后HB35g/L，HCT12.4%（严重出血）；加上APTT103.7s（1.5倍正常值）切FIB降低-输入血浆840ml+冷沉淀10U，个人认为处理上非常及时；后面出现的DIC症状，考虑是输入的量可能不足，同时没有随时监测凝血四项的变化。4、个人认为术中处理上还是要针对有效血容量和HB、HCT的恢复；同时也要针对体温、酸中毒的纠正、凝血功能的纠正来展开；要多做血气，尽可能的控制好有效血容量以及及时纠正酸中毒。血气分析指导呼吸参数和碳酸氢钠的使用以及通过输血来调整HB和HCT；凝血四项指导我们使用FFP和冷沉淀的时机以及剂量。5、急性肾前性肾衰：治疗病因还是首要任务，恢复血流动力学，维持和恢复血管内的容量，维持氧合和快速恢复HB。至于监测方面以什么为基础（心排量、收缩压、平均动脉压？）、还需不需要额外的液体治疗以及使用血管活性药物的问题，目前分歧还是有的。欧莉：子宫破裂是急诊中的急诊，一切以快为主。病人的问题很严重，肾功能不全可能是肾前性或已经成为实质性肾衰竭。麻醉处理中可能的问题也不少：子宫破裂病人自体输血是否违犯规程。大量长时间使用缩血管药物。补液不足或不当。期望追踪病人的预后。以汲取经验教训。范新民：这是一个典型的失血性休克的病例，处理这种急症，尽早手术才是根本！做为麻醉医生的我们很有必要催促手术医师，尽早开腹！另外，对于中期妊娠的患者，使用自体血回输，还是应该更加谨慎！目前没有任何血液回收仪的厂家认定他们的滤器可以充分过滤掉胎盘组织以及羊水。日期：2011.2.2 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者男，74岁，早上急诊入院，入ICU，患者状况是感染性休克，中昏迷，嵌顿疝，肠坏死。ICU给予阿拉明和垂体后叶素微泵治疗，血压一直测不出，血气分析酸中毒，乳酸15。已经气管插管和股静脉置管。入室后测血压118/69，心率114，所以撤掉升压药，给予快速补液，建立有创血压，发现有创血压和无创血压相差甚远，达到40左右（有创小于无创）。术中一直这样，无创血压维持在80/60左右，手术时间大概为2小时，术中补液4000（其中胶体1500），SB250ML，术中3次血气，乳酸降到12。术后再次入ICU。讨论：1.有创低于无创血压的原因？是动静脉短路大量开放还是其他？如何有效处理？2.此类患者如果大量补液是否会出现脑水肿？3.术中如何估计容量，如何避免脑和肺的水肿？黄书畅：这也是困惑我的问题。说说自己的理解：根据欧姆定律U(血压)=I（流量）*R（外周血管阻力），无创血压的测量点在肱动脉，有创血压的测量点在桡动脉，肱动脉直径大于桡动脉，所以R（无创）R（有创），在运用血管活性药物时，因其对于小动脉的作用大于大动脉，故R（无创）有创I（显著减少）*R（显著增加）。这个道理类似于2*21*3，50*501*100。李昆洪：有创血压与无创血压比较有这样的规律:血压正常或是偏高的时候，有创血压无创血压；反之低血压，低体温，休克患者，有创血压无创血压。据说是无创血压测量时由于血压低，信号弱，反复充气引起的蓄水池效应。钟军：患者休克时，由于有效血容量不足，导致血压下降。当行NBP监测时，由于袖带充气加压，通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管近心端，血容量逐渐增多，相当于一个蓄水池的作用。当放气时，外加压强逐渐降低，当降至内外压强相等时，积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管，引起血管外部的压强增大，产生较高的NBP值。它是根据柯罗特柯夫“断、续流”原理进行测压的，是一系列物理原理和现象的反映。范新民：我记得有一幅画“大河水满小河涨”，描绘的是农民丰收的场景-记忆深刻。上个星期我在健康报上又读到此句话。生动的描述了体循环和肺循环之间的关系。肺循环是一个小循环，体循环液体过多，一定会到肺循环。常说：为什么受伤的总是肺？体循环液体多一定会有肺水肿，只不过有时不明显而已。体循环感染性休克，炎性因子一定攻击肺循环，导致ARDS。很奇怪，中医还说肺与大肠互为表里，这一点我研究了一下，中医院治疗哮喘病人，给予大黄泻肠，哮喘大有减轻。日期：2011.4.16 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，男，58岁，右拇趾术后伤口渗液一月入院。一月前糖尿病足行右拇趾截趾术，出院后伤口一星期裂开有渗液行扩创+VSD引流术，术后不久右拇趾坏死，今行右小腿中下段截肢术。诊断糖尿病足，2型糖尿病。余无异常。选择L2-3间隙行蛛网膜下腔阻滞麻醉，脑脊液回抽畅，注入0.75%布比卡因1.8ML+吗啡0.2mg共2ML。翻身测麻醉平面T9-10，血压125/70，P82,Sao99%。复方氯化钠500ML滴完，随换低右，5分钟后患者述全身针刺感，大汗淋漓，随后感胸骨前疼痛，胸闷。有濒死感。患者烦躁述苦，生不如死。测血压86/46-68/40-48/28,96%，P86-110.麻黄素15mg血压无效，心率加快，考虑低右过敏随换复方氯化钠，吸氧，肾上腺素1mg+NS250ml（随手拿的），1ml推注，1min后追加1min，血压86/48，P110,96-97%，查体无红斑，面色苍白，全身开始寒战发抖，加万文滴入，甲强龙160mg+地塞米松10mg快速滴入，去氧肾上腺素微泵不能维持血压，患者感呕吐，再追加10ug肾上腺素，血压回升，随即抽取上述肾上腺素稀释液20ml微泵15-20ml/h滴入，血压控制在110/65，P120,96-97%，患者感胸痛缓解，稍感胸闷。万文500ml滴完，逐渐减少去氧肾上腺素和肾上腺素的，血压86/50,P125.97%，万文滴完加霍姆，历时35分钟，停用血管药物，反复测血压96-110/50-65，P110，99%。送入病房交班122/70,P110，97%。讨论：该患者诊断过敏性休克是否成立，有没有肺栓塞的可能，在抢救过敏性休克的过程中有什么不妥的地方望请指教。左栋明：第一诊断考虑低血糖性休克。其次蛛网膜下腔用吗啡剂量应小于0.1mg，如果用了0.2mg会不会出现呼吸抑制，低血压，所以患者烦躁、胸闷。没有皮疹、荨麻疹，而直接表现为低血压的过敏反应还很少见。陈梅：不同意过敏性休克与低血糖的说法。更容易想到的是一个血容量不足的病人，腰麻过后，血容量更显不足，这是再用低右扩一下血管，不发生休克说明病人身体素质较好。有万文就不用低右了，特别是低右40。血容量补足了再用也不迟。李昆洪：我认为你这例麻醉，不是过敏性休克，是因为麻醉平面过高，抑制了呼吸循环，加上吗啡作用，所致的症状。翻身测麻醉平面T9-10，消毒应该抬高患肢，放下患肢后，再测平面，此时应该比T9高，改变体位会影响麻醉平面。你这例，我猜测平面不会低于T4，有可能高于T2了，不知患者出现症状后测平面没？虽然有糖尿病，但椎管内麻醉对血糖影响较小，不像全麻影响那么大。小腿高位截肢，如果用止血带，L3-4穿刺足够了。如果不用止血带，L4-5穿刺平面都够用，没必要穿刺那么高，穿刺节段越高，带来的意外损伤或并发症越大，患者舒适性越差。杨天明：1.初步分析此病例，第一个印象是【冠心病 心绞痛发作】，考虑 “心源性” 诊断的理由如下： 患有2型糖尿病（病史及治疗情况，不详） 因糖尿病，已并发严重慢性并发症糖尿病性足病是其中的一种，目前已达到需要截肢的地步，提示下肢动脉已存在明显的“动脉粥样硬化”改变。【其它因糖尿病引起的常见慢性并发症有：糖尿病性高血压病、糖尿病性肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、糖尿病性眼病（模糊不清、失明）、糖尿病性脑病（脑血管病变）、糖尿病性冠状动脉狭窄心脏病（冠心病）、糖尿病性皮肤病（斑疹、搔痒）、糖尿病性性功能不全病等等，多数都是导致糖尿病患者死亡的主要原因】。 本例发病期间主诉较为突出：【输注低右5分钟时，首先自述全身针刺感，大汗淋漓，随后感觉胸骨前疼痛，胸闷，濒死感，烦躁述苦，生不如死。随着肾上腺素、激素治疗，血压上升，自述胸痛缓解，稍感胸闷】，是心绞痛发作的典型征象，其间始终不存在意识消失昏迷的征象，是诊断的要点！估计本例因糖尿病，已并发 “冠状动脉血管粥样硬化”改变，平时可没有任何征象。但在术中，因情绪波动、或止血带疼痛、或手术疼痛刺激，诱发了冠脉痉挛，狭窄加重，诱发心肌供血骤减，因心肌缺血可导致 剧烈胸痛、胸闷、欲死的征象；因心肌缺血可导致心排血功能受累，排血量骤减，导致继发性低血压、心率增快（心源性低血压）。导致动脉硬化的直接原因不在于血糖的高低，而在于血脂的多少，尤其是高密度脂蛋白（简称HDL）的多少和氧化的低密度脂蛋白（简称Ox-LDL）状况。2. 低血糖休克、过敏性休克、神经性休克、低血容量休克，感染性休克，病因虽各不不同，但当血压突然下降、发生严重低血压之际，大脑供血突然不足，可先表现一过性烦躁，但延续时间不会长，一般都继以 “意识模糊甚至消失” 。心绞痛导致心源性低血压，其表现则不然，胸痛、胸闷、欲死的征象为骤发，而且在先，而低血压是继发于心肌缺血之后的心排血功能骤减引起，是后续性的征象，征象有先后之分，非常重要。 一旦心肌缺血改善，心排血量上升，低血压也会随之消失。本例采用肾上腺素、激素升压治疗，歪打正着，因同时有 “扩冠” 作用，心肌供血随即得到改善，胸痛缓解，稍感胸闷，心绞痛征象也随之减轻；心排血功能也随之改善，血压上升。整个过程中，病人都有明确的胸痛、胸闷主诉与描述，提示 “意识始终清晰存在” ，此点与其它原因引起严重休克意识模糊消失征象，存在明显的区别。3.听了前面要论本例看来：不像是 “过敏性休克” ，没有血液诊断检查数据的支持，所表现的征象也不完全符合。也不是 “低血糖休克” ，发病后的一次血糖值在 9.6mmol/L。也不存在因足坏死引起败血症的感染性休克，因术前检查 “余无异常” 。也不像是 “阻滞平面过高引起的 “神经源性休克” ，测试平面T9-10的结果，不支持阻滞过广问题。不是肺栓塞，没有以呼吸窘迫为主的任何征象。日期：2011.8.1 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者女70岁，因无诱因腰12爆裂性骨折入院，拟行切开复位内固定术。36年前产时出血诊断席汉综合征，30年前诊断冠心病，目前自述患有甲状腺功能减低。心超：EF36%，全心收缩功能减弱，左心室增大，二尖瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻到中度），ECG：房颤，肢体导联低电压。血、尿、粪常规、大生化基本正常。甲状腺激素、儿茶酚胺类激素水平未查。服用强的松5mg qd20年、甲状腺素片40mg qd。患者轻度满月脸，皮肤薄，目测困难气道（短下颌），自述卧床一月余，平日活动少，活动能力上二楼既喘息不安。讨论：这例麻醉需要注意和准备哪些呢？武贵林：席汉氏综合症，当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症，表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。可有促性腺激素和泌乳素分泌不足、促甲状腺激素分泌不足、促肾上腺皮质激素分泌不足、垂体危象等等严重后果。说说麻醉相关的：1，甲减和皮质醇水平低下的病人，麻醉药的外周作用很明显。诱导后常见顽固性低血压，低心率，气道压偏高。甚至伴有低血糖。而且儿茶酚胺类不敏感。术前的纠正是必须的。但是如果合并冠心病，过分的纠正可能增加心脏负担。但是如果术前不纠正，一旦出现，甲状腺激素目前国内好像没有针剂。皮质醇类的倒是好办。所以，术前的纠正需要考虑一个度的问题。但是，就楼主说的那样的状态来说，目前直接麻醉是不妥当的。2，血管内容量控制，是应该湿一点还是干一点？长期皮质醇激素替代的病人，其实都是有水钠储留问题的。高血钠出现的几率也会比较高，但是一般不会短时间内致死。对于这个ACTH水平比较低下（猜测）的病人，一旦出现低血钾，会非常棘手。按照我的经验，如果容量不足，想把电解质调整好，那是很困难的。而这个病人，完全可能死于低血钾。所以，我建议轻度扩容，保障HGB。如果我做，我会气管插管后顺便插个胃管，可能胃管补充甲状腺素的效果很难说，但是用胃管补钾，降血钠，还是比较靠谱的。监测尿量也是必须的。有可能多尿，低渗尿。对症治疗就可以3，血管活性药物的选择。建议第一选择多巴酚+去氧。备着血管加压素（垂体后叶素）。要保证静脉通路通畅和稳定。陈梅：患者常年吃激素，导致骨质疏松，出现了L2爆裂性骨折。不过楼主没有提供影像学资料，估计是压缩性骨折。如果真的是这样的话，其实可以做经皮椎体成形术。这个患者的治疗如果采用保守治疗和传统的手术治疗，本人觉得都不妥。保守治疗：长期卧床可以加重骨质疏松，导致褥疮、坠积性肺炎等并发症；传统手术治疗：由于患者夹杂疾病较多，对手术的耐受性大大下降，即使用椎弓根螺钉对骨质疏松的椎体把持力估计也不够。所以这个患者除考虑麻醉的难度，还可以从治疗手段下手。日期：2011.10.11 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：昨天遇见一例病人：72岁男性，W=62Kg，肺癌，做右全肺切除，术前检查肺功是重度阻塞性通气功能障碍，血气检查轻度低氧，氧分压70mmHg，另有高血压病史数年，规律口服硝苯地平，血压控制良好。余检查正常。入室有创血压140/80mmHg，心率75bpm，常规诱导，手术开始，术中游离过程中出血约有500ml左右，手术医生想要输血，取了2.0U RBC，200浆，手术时间不长，约有一个半小时，期间生命体征一直很平稳，心率在7080bpm，血压在120/70mmHg左右，红细胞输注完毕时冲水准备关胸，血浆输注过程中肋骨已经关好在缝第一层肌肉，这时血压突然开始下降，逐渐下降到90/50mmHg，一开始以为是动脉套件堵了，用肝素水冲洗后血压没变化，这时心率无变化，给予苯肾100ug没反应，血压持续下降，又给予麻黄碱10mg，血压还在往下掉，最低到了50/30mmHg，心率倒是升上去了，到了110bpm左右，后直接一支多巴胺稀释到20ml静推，还是没反应，胸引管引流量几乎没有，但还是不放心，让术者拆线查看，止血很干净，无出血，不多想，副肾一支稀释到100ml盐水里，分次静推，终于，血压开始有点反应了，待到一支副肾推完后，血压升到了100/50mmHg左右（期间钙剂，激素其他治疗不表），看时间已经过去将近20分钟，因为期间有很多人参与抢救，大家都在推测是什么原因引起的低血压，期间考虑过心衰，但是患者心功能良好，因为是全肺切除一直有意在控制入量，至血压开始低时算上血才输了1500ml液体，出血500ml，尿量200ml，手术时间2h，都觉得应该不是心衰。最后实在想不出其他原因，只能算到过敏性休克上了，但是患者的症状太不典型了，除了血压低以外没有任何的表现（皮肤黏膜，尿，气道压，甚至连心率都没有变化），只有一个低血压的表现。讨论：术中血压低是啥原因，应该怎么处理。黄世峰：此时患者在右室前负荷已经增大的情况下，右室后负荷又增加一倍多，心衰风险极大。当然，要有这个知识才能理解这个风险。关于补液多少，也是相对的。不同的心功能，能耐受的前负荷和后负荷差异极大，对一个人来说正常的补液量，对另一个来说可能是致命的。曾经我也很迷信书本上的公式，但是真正处理以后再监测结果，就明白其中的差异之大了。在有能力清楚病情状态之时，不要太依靠模糊。如果之前能识别这是一个高风险患者，我想监测一下前负荷是不错的选择，就算是测CVP，也有一定的价值。曾经我遇到一例肺叶切除的麻醉，术中血压下降，看看出血不多，补液有1000多胶体，一接CVP有19，立马给速尿，血压好转。让我切实体会到了胶体的扩容效力和胸科手术的特殊。楼主的处理