肝胆管结石诊断和治疗PPT课件.ppt

肝胆管结石的诊断与治疗肝胆管结石的诊断与治疗胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT病 理 胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎临床表现 Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选）、PTC、ERCP、CT诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。治 疗 治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。分型分型l l型：局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及型：局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及型：局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及型：局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微。临床多属于静止型胆管病变轻微。临床多属于静止型胆管病变轻微。临床多属于静止型胆管病变轻微。临床多属于静止型l l型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。临床可个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。临床可个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。临床可个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。临床可为梗阻或胆管炎型为梗阻或胆管炎型为梗阻或胆管炎型为梗阻或胆管炎型l l型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，分三亚型型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，分三亚型型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，分三亚型型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，分三亚型 a a：弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩 b b：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄脏区段主肝管的狭窄脏区段主肝管的狭窄脏区段主肝管的狭窄 c c：弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成续发性胆汁性肝硬化弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成续发性胆汁性肝硬化弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成续发性胆汁性肝硬化弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成续发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重狭窄狭窄狭窄狭窄分分 型型l lE E型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端OddiOddi括约肌功能状态，又分三亚型：括约肌功能状态，又分三亚型：括约肌功能状态，又分三亚型：括约肌功能状态，又分三亚型：l lEaEa：胆管下端正常胆管下端正常胆管下端正常胆管下端正常l lEbEb：胆管下端松弛胆管下端松弛胆管下端松弛胆管下端松弛l lEc Ec：胆管下端狭窄胆管下端狭窄胆管下端狭窄胆管下端狭窄术前肝功能评估术前肝功能评估l l常规肝功能常规肝功能常规肝功能常规肝功能l l凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能l l黄疸程度、出血倾向、腹水、双黄疸程度、出血倾向、腹水、双黄疸程度、出血倾向、腹水、双黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张下肢浮肿、腹壁静脉曲张下肢浮肿、腹壁静脉曲张下肢浮肿、腹壁静脉曲张l l胃镜和或食道吞钡餐胃镜和或食道吞钡餐胃镜和或食道吞钡餐胃镜和或食道吞钡餐l l判断肝功能代偿状态及是否判断肝功能代偿状态及是否判断肝功能代偿状态及是否判断肝功能代偿状态及是否合并肝硬化和门静脉高压症合并肝硬化和门静脉高压症合并肝硬化和门静脉高压症合并肝硬化和门静脉高压症术前全身状况的评估术前全身状况的评估l l重要器官功能重要器官功能重要器官功能重要器官功能l l营养状况营养状况营养状况营养状况治 疗 择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石术中辅助措施的应用价值术中辅助措施的应用价值l l术中术中术中术中B B超：判断、引导，确定病灶超：判断、引导，确定病灶超：判断、引导，确定病灶超：判断、引导，确定病灶l l术中胆道镜：辨别胆管结石、肿瘤和异术中胆道镜：辨别胆管结石、肿瘤和异术中胆道镜：辨别胆管结石、肿瘤和异术中胆道镜：辨别胆管结石、肿瘤和异物，并可病检和取石物，并可病检和取石物，并可病检和取石物，并可病检和取石l l术中胆道造影：了解胆道有无变异、避术中胆道造影：了解胆道有无变异、避术中胆道造影：了解胆道有无变异、避术中胆道造影：了解胆道有无变异、避免胆管损伤和防止结石残留免胆管损伤和防止结石残留免胆管损伤和防止结石残留免胆管损伤和防止结石残留l l各种物理碎石技术：液电或激光各种物理碎石技术：液电或激光各种物理碎石技术：液电或激光各种物理碎石技术：液电或激光遵循原则遵循原则l l以根治性清除病灶为主要目标以根治性清除病灶为主要目标以根治性清除病灶为主要目标以根治性清除病灶为主要目标l l对于对于对于对于、型肝胆管结石，应以首选规型肝胆管结石，应以首选规型肝胆管结石，应以首选规型肝胆管结石，应以首选规则性病变肝段切除以达到治愈目的则性病变肝段切除以达到治愈目的则性病变肝段切除以达到治愈目的则性病变肝段切除以达到治愈目的l l主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆肠肠肠肠R-R-吻合和胆管吻合和胆管吻合和胆管吻合和胆管-空肠段吻合术适应症应空肠段吻合术适应症应空肠段吻合术适应症应空肠段吻合术适应症应严格掌握严格掌握严格掌握严格掌握l l对于结石残留或复发可能的病例，可在对于结石残留或复发可能的病例，可在对于结石残留或复发可能的病例，可在对于结石残留或复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，为术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，为术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，为术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，为术后胆道镜取石的通路术后胆道镜取石的通路术后胆道镜取石的通路术后胆道镜取石的通路肝胆管结石并发症的诊断及治疗肝胆管结石并发症的诊断及治疗l l重症急性胆管炎重症急性胆管炎重症急性胆管炎重症急性胆管炎l l定义：急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症定义：急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症定义：急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症定义：急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症l l诊断依据：确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有诊断依据：确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有诊断依据：确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有诊断依据：确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现全身脓毒症表现全身脓毒症表现全身脓毒症表现l l治疗：初期予禁食、补液、抗生素等非手术治疗。治疗：初期予禁食、补液、抗生素等非手术治疗。治疗：初期予禁食、补液、抗生素等非手术治疗。治疗：初期予禁食、补液、抗生素等非手术治疗。短期未缓解呈持续性脓毒症，宜早期手术短期未缓解呈持续性脓毒症，宜早期手术短期未缓解呈持续性脓毒症，宜早期手术短期未缓解呈持续性脓毒症，宜早期手术l l手术目的：主要是胆道引流和减压，待病情稳定手术目的：主要是胆道引流和减压，待病情稳定手术目的：主要是胆道引流和减压，待病情稳定手术目的：主要是胆道引流和减压，待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石后再二次手术处理肝内胆管结石后再二次手术处理肝内胆管结石后再二次手术处理肝内胆管结石肝胆管结石并发症的诊断及治疗肝胆管结石并发症的诊断及治疗l l胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿l l定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现，定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现，定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现，定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现，发生在病变肝管引流范围内发生在病变肝管引流范围内发生在病变肝管引流范围内发生在病变肝管引流范围内l l诊断依据：病史及体征结合诊断依据：病史及体征结合诊断依据：病史及体征结合诊断依据：病史及体征结合B B超、超、超、超、CTCTl l治疗：全身支持治疗，合理抗生素，治疗：全身支持治疗，合理抗生素，治疗：全身支持治疗，合理抗生素，治疗：全身支持治疗，合理抗生素，B B超、超、超、超、CTCT引引引引导穿刺或手术引流、局限的应尽早切除肝内病灶导穿刺或手术引流、局限的应尽早切除肝内病灶导穿刺或手术引流、局限的应尽早切除肝内病灶导穿刺或手术引流、局限的应尽早切除肝内病灶肝胆管结石并发症的诊断及治疗肝胆管结石并发症的诊断及治疗l l胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血l l定义：受累胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉定义：受累胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉定义：受累胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉定义：受累胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支导致；也可溃入胆道及邻近的肝内血或门静脉支导致；也可溃入胆道及邻近的肝内血或门静脉支导致；也可溃入胆道及邻近的肝内血或门静脉支导致；也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生的胆道大出血管分支而发生的胆道大出血管分支而发生的胆道大出血管分支而发生的胆道大出血l l诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、黄诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、黄诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、黄诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为5-145-14天。经天。经天。经天。经皮肝动脉选择性造影最有价值皮肝动脉选择性造影最有价值皮肝动脉选择性造影最有价值皮肝动脉选择性造影最有价值l l治疗：首选经皮肝动脉栓塞术治疗：首选经皮肝动脉栓塞术治疗：首选经皮肝动脉栓塞术治疗：首选经皮肝动脉栓塞术肝胆管结石并发症的诊断及治疗肝胆管结石并发症的诊断及治疗l l肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌l l定义：是发生在迁延性胆管炎基础上，胆管上皮定义：是发生在迁延性胆管炎基础上，胆管上皮定义：是发生在迁延性胆管炎基础上，胆管上皮定义：是发生在迁延性胆管炎基础上，胆管上皮及腺体的异性增生及腺体的异性增生及腺体的异性增生及腺体的异性增生l l诊断依据：临床表现、影像学征象、升高的诊断依据：临床表现、影像学征象、升高的诊断依据：临床表现、影像学征象、升高的诊断依据：临床表现、影像学征象、升高的CEACEA或或或或CACA199199病理学检查病理学检查病理学检查病理学检查l l治疗：切除病变肝胆管的肝叶，不能切除采用姑治疗：切除病变肝胆管的肝叶，不能切除采用姑治疗：切除病变肝胆管的肝叶，不能切除采用姑治疗：切除病变肝胆管的肝叶，不能切除采用姑息性治疗息性治疗息性治疗息性治疗肝胆管结石并发症的诊断及治疗肝胆管结石并发症的诊断及治疗l l胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁性肝硬化及门静脉高压症l l定义：长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致定义：长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致定义：长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致定义：长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致继发性继发性继发性继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁性肝硬化及门静脉高压症l l诊断依据：较长期胆道病史，表现为持续性梗阻性黄疸或频繁胆诊断依据：较长期胆道病史，表现为持续性梗阻性黄疸或频繁胆诊断依据：较长期胆道病史，表现为持续性梗阻性黄疸或频繁胆诊断依据：较长期胆道病史，表现为持续性梗阻性黄疸或频繁胆管炎；肝脾肿大、食道胃底静脉曲张；肝功能损害、低蛋白血症、管炎；肝脾肿大、食道胃底静脉曲张；肝功能损害、低蛋白血症、管炎；肝脾肿大、食道胃底静脉曲张；肝功能损害、低蛋白血症、管炎；肝脾肿大、食道胃底静脉曲张；肝功能损害、低蛋白血症、贫血贫血贫血贫血l l治疗：胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝功能治疗：胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝功能治疗：胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝功能治疗：胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝功能代偿功能尚好者，可一期同时处理胆道及门静脉高压问题。胆管代偿功能尚好者，可一期同时处理胆道及门静脉高压问题。胆管代偿功能尚好者，可一期同时处理胆道及门静脉高压问题。胆管代偿功能尚好者，可一期同时处理胆道及门静脉高压问题。胆管狭窄及肝内病变比较复杂、门静脉高压明显而肝功能损害严重，狭窄及肝内病变比较复杂、门静脉高压明显而肝功能损害严重，狭窄及肝内病变比较复杂、门静脉高压明显而肝功能损害严重，狭窄及肝内病变比较复杂、门静脉高压明显而肝功能损害严重，以分期手术为宜。肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入以分期手术为宜。肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入以分期手术为宜。肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入以分期手术为宜。肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态时，可性原位肝移植手术失代偿状态时，可性原位肝移植手术失代偿状态时，可性原位肝移植手术失代偿状态时，可性原位肝移植手术胆 道 肿 瘤胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。B超须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉胆囊腺瘤癌变率6%36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。胆囊癌病因：病因：和胆囊结石有关。病理：病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血B-USCTNevin分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移治 疗可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除治 疗姑息性治疗胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻总5年生存率约 5%12%中山大学一附院3年生存率为 8.7%根治性切除者3年生存率达 27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达 33%（35/106）预 后胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染上上1/3：50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型转移途径转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯临床表现黄疸 90%98%大便灰白胆囊可/不肿大 Murphys征()肝大，门脉高压胆道感染 36%CTCT（肝门区肿物，肝（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）内胆管扩张明显）PTC(胆管癌阻塞右肝管)MRCP治 疗上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术治 疗下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10%5年生存率 15%20%十二指肠乳头局部切除手术方法手术方法姑息性切除：切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤*扩大根治性切除：包括肝切除尾叶切除联合血管切除重建 *需等手术后病理诊断才能肯定HAHAPVPVBDBD肝十二指肠韧肝十二指肠韧带的清扫（带的清扫（“脉络化脉络化”）肝门部胆管癌手肝门部胆管癌手术切除标本（合术切除标本（合并左半肝切除）并左半肝切除）