关节炎鉴别诊断.ppt

关节炎鉴别诊断关节炎鉴别诊断病史全身性或是局限性问题?什么关节和什么结构受累？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。（一）关节炎（1）起病特点与发展过程:注意是关节疼还是关节炎：关节疼应注意生长痛、关节过伸症，关节脱位，肿瘤等。JRA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态骨结核：隐袭起病、缓慢进展化脓性关节炎：起病急骤，关节红肿疼痛明显，病情进展迅速风湿热：起病急，关节炎变化快（2）持续时间与演变：JRA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。JAS：关节疼痛夜间或早晨重，初期可表现为间断臀部疼痛反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。（3）痛的性质及与活动的关系JRA：疼痛一般尚可忍受，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。（4）痛的部位 对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累JRA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：如SLE、系统性血管炎等都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。2）单关节或少关节受累：化脓性关节炎：多为下肢承重大关节、单关节受累多见JRA全身型与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。感染反应性关节炎：大部分累及单关节或少关节。3）中轴脊柱受累的关节病：JAS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）JRA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”JAS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）系统性硬化：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引起腱炎6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状JRA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SS：口干，眼干SSc：皮肤的水肿和硬化Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsA：特有的银屑样皮疹Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史JRA：2至10岁儿童多见JAS：起病于年长儿，多发于男性SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女化脓性关节炎：多为幼儿，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechets)（二）晨僵对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长OA：几分钟或几秒关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值JRA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎，关节镜下滑膜形态及病理、免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的意义。关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节炎提供了病理依据。利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA及某些关节炎的治疗。因此它在滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其它手段不能代替的作用。主要适用：诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊JRA、OA或晶体性关节炎的患者）；已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符合，治疗无效者；临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。1）正常滑膜 髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。（2）类风湿关节炎 早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3）炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。3）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状；2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形；3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。（4）结核性关节炎 早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。5）感染性关节炎 肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。滑液（关节液）检查的临床意义1.滑液检查的步骤和项目：正常关节的滑液量极少，一般穿刺抽不出来，有的大关节（如膝关节）最多不超过4ml，足以遮盖住滑膜的多处皱褶。关节穿刺后抽出的关节液分成如下几份以进一步检查。无菌管：做细菌培养用。抗凝管：做血细胞计数及分类用。取0.1ml肝素钠（5000U/ml）溶于0.4ml蒸馏水中，混匀后每管放50l，晃动管子以湿润，放烤箱中2小时，塞好保存于冰箱中备用。每管放入5ml关节液，相当于10l肝素/ml关节液。非抗凝管：用以观察颜色、清亮度、量、粘性、透明质酸定性试验（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。滑液分析包括 常规检查 特殊项目检查 1.肉眼检查 1.病原学检查 a.颜色 a.细菌、真菌、病毒及 b.清亮度 结核菌培养 c.粘性 b.病原体抗原检查 d.自发凝集测定 2.补体测定 e.粘蛋白凝集试验 3.生化项目检查 2.显微镜检查 a.糖浓度测定 a.白细胞计数 b.总蛋白定量 b.细胞分类 c.脂肪测定 c.湿涂片晶体检查 d.血清学检查包括：等 DNA、RF、ANA等2.各种风湿性疾病滑液特点非炎性类型颜色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌正常正常淡黄淡黄清亮清亮0高高好好20025000神神经经病病变变性关性关节节炎炎淡黄淡黄清亮清亮0高高好好500025磷酸磷酸钙钙氟化氟化物物00损伤损伤淡黄淡黄/血色血色清亮清亮/云云雾雾状状0/+高高好好500025000骨关骨关节节病病淡黄淡黄清亮清亮0/+高高好好5000250/磷酸磷酸钙钙氟化氟化物物焦磷焦磷酸酸钙钙00 非细菌性，轻微炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮淡黄淡黄轻轻微云微云雾雾状状+/2+高高/中中好好/可可5000-10000250LE细细胞胞0硬皮病硬皮病淡黄淡黄轻轻微云微云雾雾状状+/2+高高/中中好好/可可5000-10000250/磷酸磷酸钙钙氟化氟化物物00 非细菌性，明显炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌风风湿湿热热黄黄云云雾雾状状+/2+低低好好/可可10000-1200050-60000软软骨骨钙钙化化症症（假痛（假痛风风）黄黄/白白/血血性性清亮清亮/云云雾雾状状+/3+中中/低低可可/差差1000-1500025-75焦磷焦磷酸酸钙钙单单水水磷酸磷酸钙钙00痛痛风风黄黄/白白/片片状状清亮清亮/云云雾雾状状+/3+可可/低低可可/差差1000-1500025-75尿酸尿酸钠钠00类风类风湿关湿关节节炎炎黄黄/灰灰/绿绿不清不清亮亮2+/3+低低可可/差差10000-6000065-850/磷酸磷酸钙钙氟化氟化物物胆固胆固醇醇RA细细胞胞0