儿童呼吸治疗周一.ppt

儿童呼吸治疗周一儿童呼吸治疗周一肺生理u肺泡通气障碍 PaCO2升高 轻度动脉氧分压(PaO2)降低 u换气功能障碍 PaCO2多在正常范围 PaO2明显下降 2024/5/24 周五2 C(顺应性)=V/P 正常:3-5ml/cm H2O/kg，RDS:0.1-1ml/cm H2O/kg；R(气道阻力)=P/V 正常:25-50cm H2O/L/sec 异常时：100cm H2O/L/sec时间常数TCTC=RC 定义：肺泡压力达到交换63%气道压力所需的时间 完整的吸气或呼气时间需要3-5个时间常数 如果吸气时间太短则会致潮气量及平均气道压供给不足；而呼气时间太短则会致肺气肿或产生内源性PEEP；2024/5/24 周五5新生儿呼吸治疗a.氧气疗法b.儿童无创通气c.儿童有创通气d.肺功能测试e.特殊医用气体的使用（N0吸入疗法）等f.。2024/5/24 周五6氧疗作用提高PaO2，改善组织缺氧减少心脏负荷及心肌作功纠正缺氧所致细胞代谢障碍纠正无氧代谢过程减少细胞膜的损伤 2024/5/24 周五7氧疗适应证各种原因所致低氧血症血液学异常呼吸暂停氧消耗量增加临床表现如心率快、高热、烦躁等82024/5/24 周五 新生儿新生儿及幼儿氧及幼儿氧离曲线位离曲线位置较成人置较成人居左！居左！2024/5/24 周五92024/5/24 周五10PaO2(mmHg)TcSO2(%)PaCO2(mmHg)pH值值一般疾病一般疾病早产儿早产儿50-7085-9330-507.30-7.45足月儿足月儿60-8090-9530-507.30-7.45PPHN早产儿早产儿80-10095-9830-357.45-7.55足月儿足月儿100-1209830-357.45-7.55 大于28天的患儿:Pa0260mmHg 或Sa02 90%Pa02或Sa02 低于临床特定需求时 新生儿:Pa0250mmHg 或Sa02 88-85%2024/5/24 周五11氧疗方法1、鼻导管：轻中度低氧血症0.3-0.5L/min2、面罩：中度低氧血症患儿6-8L/min 部分重复 非重复 Venturi面罩3、头罩适应症：重度低氧血症流量10-15L/min氧气帐暖箱给氧 122024/5/24 周五氧气治疗的危险性及合并症氧气毒性(Oxygen toxiety)脱氮性肺不张早产儿视网膜病支气管肺发育不良132024/5/24 周五Nasal-CPAP2024/5/24 周五14目前常用的一种简易的无创机械通气模式。目前常用的一种简易的无创机械通气模式。CPAP CPAP是指使具有自主呼吸的患儿，气是指使具有自主呼吸的患儿，气道道于于吸吸气气及吐及吐气时气时皆皆能维持正压能维持正压，以保持小气道及肺泡扩张，以保持小气道及肺泡扩张，以增加肺容积和功能残来气改善通气分布，增大气体以增加肺容积和功能残来气改善通气分布，增大气体交换面积，改善交换面积，改善V/QV/Q从而使从而使PO2PO2增加。增加。152024/5/24 周五CPAP(continuous positive airway pressure)Clinical PerformanceInfant FlowConventional CPAP162024/5/24 周五N-CPAP的原理在连续正压供气的情况下，气流经鼻塞在连续正压供气的情况下，气流经鼻塞内细小的喷口于吸气相直接将气流高速喷射内细小的喷口于吸气相直接将气流高速喷射到两侧鼻孔，依赖到两侧鼻孔，依赖Venturi现象造成高速气流现象造成高速气流周围的压力降低，以预置气流带入外界空气周围的压力降低，以预置气流带入外界空气混合后吸入使患儿肺部产生混合后吸入使患儿肺部产生CPAP压力，可增压力，可增加供气量减少呼吸功。加供气量减少呼吸功。172024/5/24 周五 Fluidic Flip Action182024/5/24 周五N-CPAP适应征 有自主呼吸的情况下，有自主呼吸的情况下，PaCO26.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在，在FiO2 0.4-0.6的情况下，的情况下，PaO26.67-8.0kPa(50-60mmHg)肺水肿呼吸暂停肺扩张不全呼吸窘迫综合征呼吸机撤机拔管后等192024/5/24 周五N-CPAP禁忌征 气漏综合症气漏综合症休克和循环血量不足休克和循环血量不足未经治疗的膈疝未经治疗的膈疝持续肺动脉高压持续肺动脉高压预期要上机患者预期要上机患者 自主呼吸不良自主呼吸不良口口面面部部、食食道道等等手手术术或或外伤外伤鼓鼓膜膜破破裂裂和和其其他他耳耳道道疾疾病病2024/5/24 周五20CPAP危险性腹部胀气肺过度膨胀二氧化碳潴留鼻中膈及粘膜损伤不完全呼气增加呼吸功肺血管阻力增加及心输出量减少212024/5/24 周五FiO2=(21%*空气流)+(氧气浓度*氧气流量)/总流量2024/5/24 周五22N-CPAPN-CPAP应用于新生儿呼吸衰竭使用时应用于新生儿呼吸衰竭使用时机益早，指征亦宽压力可维持于机益早，指征亦宽，压力可维持于4-6cm 4-6cm H H2 2O O，FiOFiO2 2:40-60%:40-60%，应用时间不益过长。，应用时间不益过长。对提对提PaO2PaO2和和SPO2SPO2作用明显，但对改善作用明显，但对改善pHpH值和降低值和降低PaCOPaCO2 2效果不佳。效果不佳。232024/5/24 周五N-CPAPN-CPAP护理时应注意的问题：护理时应注意的问题：1 1 合适的鼻塞，防止漏气和黏膜挤压合适的鼻塞，防止漏气和黏膜挤压2 2 镇静镇静3 3 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅4 4 保留胃管保留胃管242024/5/24 周五值得注意的得注意的问题一、防止流量过大 在较大流量和过高PEEP时易产生二氧化碳积聚二、注意监护肺功能指标 在双肺及肺各部位通气不均时易出现气肿气漏2024/5/24 周五25 脱离 F Fi iO2O2450PaO250mmHgmmHg pHpH7.25 PaCO27.25 PaCO250mmHgmmHg 呼吸功呼吸功明显明显地降低，地降低，三凹征、三凹征、呻吟及呻吟及鼻翼扇动改善鼻翼扇动改善262024/5/24 周五 有创机械通气机械通气提高氧合作用；机械通气提高氧合作用；改善通气；改善通气；减少呼吸作功；减少呼吸作功；减少心肌作功；减少心肌作功；使通气方式正常化等使通气方式正常化等2024/5/24 周五28机械通气的临床目的纠正低氧血症 纠正高碳酸血症 改善压力-容积关系 有利于肺和气道的愈合2024/5/24 周五29 定容型（定容型（Volume-limitedVolume-limited）按按预设VtVt送送气气达达预置置值后后由由吸吸气气转呼呼气气定定压型（型（Pressure-limited）当气道当气道压力升高达到力升高达到预设的的压力水平力水平时即停止送气，由吸气相切即停止送气，由吸气相切换为呼气相呼气相 2024/5/24 周五30 定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)PSV.PAV.MMVPSV.PAV.MMV2024/5/24 周五31呼吸机通气模式：性呼吸衰竭的患儿采用增加MAP的 通气模式（如：CPAP）高碳酸血症呼吸衰竭的患儿需采用增加分钟通气量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生儿常用的是流量触发、压力限制、时间转换型模式2024/5/24 周五32指针A.A.在在产产房房 1.1.尽管足尽管足够够的球囊正的球囊正压压通气后通气后还还是无法立即建立足是无法立即建立足够够的自主呼吸的自主呼吸 2.2.对对球囊正球囊正压压通气无反通气无反应应的持的持续续心率心率缓缓慢慢 3.3.膈疝膈疝B.在NICU 1.经过球囊正压通气后无法建立满意通气的呼吸暂停 2.大量肺出血2024/5/24 周五33指针A.A.在在产产房房1.胎龄小于28周出生时活力较差可能选择性插管的患儿2.胎龄小于32周，可能需要选择性插管预防性使用表面活性物质的患儿B.在NICU1.呼吸衰竭加重（根据胎龄不同而不同）a.胎龄0.4时，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO20.6时，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO235周：当FiO20.8时，PaCO2超过60mmHg,PH7.25,PaO245mmHg时；2.需要持续控制CO2压力a.持续肺动脉高压b.重度窒息后2024/5/24 周五34增加氧合，排出CO2 每分通气量=（潮气量-死腔量）RR 定压通气潮气量取决于PIP与PEEP的差值,在一定范围可通过增加呼吸频率使PaCO2下降 MAP=K(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP 当PEEP 达到8-10cmH2O，再提高PEEP难以提高PaO2过高的MAP可导致气压伤、心博出减少和氧合降低提高FiO2是直接提高PaO2的方法2024/5/24 周五35 PEEPPEEP 使呼气末肺泡内使呼气末肺泡内压保持大气保持大气压以上因而以上因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺肺顺应性性 PEEPPEEP主要主要应用于急性呼吸窘迫用于急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS)(ARDS)的治的治疗，减少分流，改善，减少分流，改善V VQ Q。PEEPPEEP可使胸内可使胸内压升高，静脉回流减少升高，静脉回流减少心排量下降，也可引起各种气心排量下降，也可引起各种气压伤2024/5/24 周五36PH:儿童和新生儿的安全范围是7.35-7.45，可以接受的范围是7.2-7.5；PaCO2:健康儿童和新生儿的正常水平为35-45mmHg,它主要表明肺泡通气是否充分。近年来兴起了“允许性高碳酸血症”的保护策略，PH值不低于7.2-7.25前提下，允许相对高的PaCO2水平减少气压伤及容积伤，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高达60mmHg2024/5/24 周五37PaO2:安全范围新生儿为50-70mmHg,婴儿为85-100mmHg(海平面）SaO2:健康足月新生儿的正常值接近100%，但是对于有肺部疾患的婴儿主张低SaO22024/5/24 周五38使用呼吸机判断治使用呼吸机判断治疗有效的依据有效的依据(1)昏迷患者神志清醒，昏迷患者神志清醒，烦躁患者躁患者转安静安静(2)患者呼吸与机械通气同步患者呼吸与机械通气同步(3)双肺呼吸音双肺呼吸音对称，胸廓运称，胸廓运动均匀均匀(4)血气分析血气分析结果逐步好果逐步好转(5)血血压基本正常基本正常2024/5/24 周五39氧合指数（OI）OI=FiO2 MAP 100/PaO2 正常OI：3002024/5/24 周五40自主呼吸与呼吸机同步自主呼吸与呼吸机同步 当当自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机不不同同步步时，应首首先先检查以下原因：以下原因：管管道道漏漏气气或或阻阻塞塞，气气管管插插管管位位置置过深深或或浅浅深深或前端或前端顶着管壁等着管壁等有无痰堵塞或支气管有无痰堵塞或支气管痉挛咳嗽，疼痛或体位不适等咳嗽，疼痛或体位不适等出出现代代谢性酸中毒性酸中毒纠正正上上述述原原因因后后仍仍不不同同步步，需需考考虑分分钟通通气气量或潮气量不足。量或潮气量不足。2024/5/24 周五41人际不协调 应用用手手压简易易呼呼吸吸囊囊过渡渡，提提高高每每分分钟通通气气量量，使使二二氧氧化化碳碳多多量量排排出出造造成成呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒而而使使呼呼吸吸抑抑止止，再再接接呼呼吸吸机机并并调整参数。此法安全，可反复使用整参数。此法安全，可反复使用 药物抑止呼吸物抑止呼吸(1)(1)安定安定0.5 0.5 1mg1mg，静脉，静脉缓推。推。(2)(2)吗啡：啡：5 510mg10mg，静注。，静注。(3)(3)肌松肌松剂Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，静注，静注 2024/5/24 周五42停机停机过程中如出程中如出现下述情况下述情况应立即恢复机械通气立即恢复机械通气（1）30次次/min或或较原基数增加原基数增加10次次/min（2）PaCO2增加增加8mmHg(1.07kPa)伴有伴有pH下降下降（3）pH7.35（4）PaO260mmHg(8kPa)（5）SaO2110次次/min或或较基数基数20次次/min（7）心律：室性早搏心律：室性早搏6次次/min或或连续3个或个或3个以上个以上 早搏；心室早搏；心室传导障碍改障碍改变；ST段段变化。化。（8）BP：舒：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或原基数升高 或下降或下降2.67kPa(20mmHg)，收，收缩压下降。下降。2024/5/24 周五43