肩袖损伤的治疗.ppt

肩袖损伤的治疗肩袖损伤的治疗由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。在任何运动或静止状态保持肱盂关节稳定，并使之成为运动的轴心和支点维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。冈上肌冈上肌冈上肌冈上肌(肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经):):上臂外展并固定肱骨头于肩盂上并防止肱骨头上移冈下肌(肩胛上神经):上臂下垂位时使上臂外旋小圆肌(腋神经):臂外旋肩胛下肌(肩胛下神经):臂下垂位时内旋肩关节退变学说血运学说撞击学说创伤学说急性外伤、应力集中等冈上肌止点附近血供来源于大结节骨膜滋养血管，肌腹血供来源于肩胛上动脉，而止点近端1 cm处有明显的乏血管区肩峰发育异常、肩锁关节增生肥大、高位肱骨大结节、肩峰下骨赘形成肩峰下撞击综合征按损伤程度：挫伤 不完全断裂完全断裂按断裂口方向 横行横行 纵行纵行按肌腱断裂范围小型撕裂小型撕裂：单一肌腱撕裂范围小于肌腱横径1/2 大型撕裂大型撕裂：单一肌腱撕裂范围大于肌腱横径1/2 广泛撕裂广泛撕裂：范围累及两个及两个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩缺损外外伤史：史：急性损伤、重复性或累积性损伤史疼痛与疼痛与压痛：痛：多位于肩前方 活动或增加负荷后加重 被动外旋或过度内收时加重 夜间症状加重功能障碍：功能障碍：上举和外展功能受限肌肉萎肌肉萎缩：3周继发性关性关节挛缩：3月肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。Neer认为本试验对鉴别撞击征有很大临床意义。检查者将患者肩关节外展至90以上，嘱患者自行保持肩外展90-100的位置，患肩无力坠落者为阳性。对诊断冈上肌损伤具有高度特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂者。患者背患者背对检查对检查者，者，测试测试手臂在肩胛骨手臂在肩胛骨平面上外展平面上外展90，同，同时时肘关肘关节节屈曲屈曲90。使肩关使肩关节节达到最大程度的外旋，达到最大程度的外旋，然后放松，嘱患者自行保持，然后放松，嘱患者自行保持该该位置。位置。阳性：患者无力保持最大外旋，手从阳性：患者无力保持最大外旋，手从上方上方坠坠落，至肩内旋。落，至肩内旋。提示：提示：冈冈冈冈下肌下肌下肌下肌损伤损伤。患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。提示肩胛下肌损伤。患臂上举60-120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛Hawkins-Kennedy testInternal rotation resistance stress test肱盂关节内摩擦音Belly press testExternal rotation stress testExternal rotation lag signInternal rotation lag sign造影剂进入肩峰下滑囊及三角肌下滑囊肩袖完全性断裂超声CT关节镜非甾体类抗炎药局部封闭-局麻药和类固醇混合，消炎镇痛超声波定位下局部封闭更准确运动训练：包括主被动关节活动、关节牵伸挤压、肌力、耐力和肌肉协调训练等。急性期-减轻疼痛和炎症，改善姿势，维持关节活动度。可同时配合各种物理因子治疗。中间期-目标为肩关节全范围活动时无疼痛，肌力达到平衡，继续缓解疼痛，减轻炎症，并可增加前臂活动。力量训练期-改善肌力及肌耐力，维持肩关节活动度，保持正确姿势，逐渐增加功能活动的等级（临床痊愈）。回归期-主要为投掷项目运动员的回归性训练，以回归发病前的生活和运动活动为目标，逐渐增加运动训练。小剂量超声波中小剂量微波体外冲击波经皮神经电刺激红外线中频脉冲电治疗低强度激光冷敷、热敷针灸一项较新的治疗技术，可促进皮下血液、淋巴液回流，减轻水肿，协助三角肌收缩，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，加强目标肌的肌力，缩短康复时间，且方便、无创和止痛效果训练。缺点-易过敏，成本高。适应症：大型肩袖撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂经46周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。McLaughlin technique同时进行喙肩韧代切断及肩峰前外侧切除成形术同时进行喙肩韧代切断及肩峰前外侧切除成形术Neer肩峰成形术 1972年肩胛下肌肌瓣转移小切口手小切口手术：直接边对边缝合或肌腱断端与骨组织的缝合适适应症：症：1个月以内的小型肩袖撕裂 优势：快捷、可靠；创伤相对较小；容易过渡到关节镜下手术 缺点：缺点：视野及显露受限；三角肌损伤可治疗关节内病症减少对三角肌的损伤切口小术后疼痛减轻肩吊带舒适体位悬吊保护，不负重。圈、钟摆运动：健手辅助下做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈。手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习（主动，各个方向）冷敷，20-30min，3-6次/d被动活动练习，术后第一天开始被动肩关节前屈和体侧外旋，3-4天开始被动肩关节外展、内旋及外展外旋。术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练，分别锻炼前、中、后部，均5-10个/次，3次/d如肩胛骨及上肢远端关节活动正常进入下一阶段主动辅助肩关节活动训练，小范围关节活动及神经肌肉再教育、滑轮训练，在改进的中立位进行次最大等长内外旋训练、水疗等。如主动辅助肩关节在肩胛骨平面前屈140，外展110，内/外旋60同时肩袖及三角肌活动时疼痛消失则进入下一阶段除吊带后主动辅助关节活动训练：肩梯、滑轮等站立位利用棍棒行前屈、外展、外旋等练习，5-10个/次，3次/d继续进行肩部肌肉等长收缩练习姿势纠正此时重建或修复的肩袖已基本愈合，除继续强化之前的动作外，可进行终末牵拉和力量练习