剖宫产术中取头困.ppt

剖剖宫产术宫产术中取中取头头困困难难的的相关因素及相关因素及处处理理 中国人民解放中国人民解放军军第二第二0二医院二医院妇产科科1.剖剖宫产术宫产术中出中出头顺头顺利与否与多种因素有关利与否与多种因素有关 多种因素多种因素麻醉效果麻醉效果 手手术术方式方式腹壁及子腹壁及子宫宫切口切口胎胎头头位置位置胎儿体重胎儿体重孕孕妇妇体重体重头头位位臀位臀位胎胎头头高浮高浮胎胎头头深嵌深嵌胎胎头头方位方位不不对对单单臀位臀位取胎困取胎困难难 臀位两臂臀位两臂上上举举 后出后出头头困困难难足先露下肢足先露下肢已入盆腔已入盆腔双胎双胎横位横位术术者与助手者与助手配合配合 双胎双双胎双头头交交锁锁 2.剖剖宫产术宫产术中取中取头时间头时间超超过过 140s-150s时,新生儿窒息率明新生儿窒息率明显提高提高。3.剖剖宫产术宫产术中胎中胎头头娩出困娩出困难对难对胎儿的影响胎儿的影响 剖剖宫产术中中,切开子切开子宫、胎膜及、胎膜及术中取胎中取胎头等等操作操作,均可刺激胎儿均可刺激胎儿宫内呼吸并吸入羊水、黏内呼吸并吸入羊水、黏液液。因因宫内取胎儿内取胎儿时间长,按按压子子宫及腹主及腹主动脉脉,减少了子减少了子宫及胎及胎盘的血流灌注的血流灌注。4.麻醉效果麻醉效果5.麻醉效果麻醉效果 方式：方式：蛛网膜下腔蛛网膜下腔-硬膜外腔硬膜外腔联合阻滞麻醉合阻滞麻醉 优优点：点：1.发挥作用快作用快 2.麻醉效果可靠麻醉效果可靠 3.局麻局麻药用量小，用量小，对胎儿影响极小胎儿影响极小 4.阻滞平面易控制阻滞平面易控制 5.可留置可留置导管随管随时调整麻醉及整麻醉及术后止痛后止痛6.麻醉效果差麻醉效果差造成的造成的损损害害麻醉效果差麻醉效果差患者疼痛患者疼痛肌肉松弛度差肌肉松弛度差切口相切口相对对狭窄狭窄出出头头困困难难暴力娩出胎暴力娩出胎头头子子宫宫切口撕裂切口撕裂术术中出血中出血胎胎盘盘早剥早剥胎儿肢体及内胎儿肢体及内脏脏的的损损伤伤7.麻醉效果差麻醉效果差处处理理麻醉效果差麻醉效果差留管留管未留管未留管疼痛疼痛肌松差肌松差硬膜外加硬膜外加药药硬膜外加硬膜外加药药疼痛疼痛肌松差肌松差静脉静脉应应用用氯氯胺胺酮酮改插管全麻改插管全麻必要必要时时离断腹直肌离断腹直肌8.该图为该图为正正规规的要求去推的要求去推宫宫底，而不底，而不应应是直接是直接压压迫胎体迫胎体 9.该图为该图为暴力加腹暴力加腹压压造成的胎造成的胎盘盘早剥早剥 10.该图为该图为在阴道分娩在阴道分娩过过程中暴力娩出胎程中暴力娩出胎头头造成新生儿臂造成新生儿臂丛丛神神经损伤经损伤，如在剖如在剖宫产术宫产术中暴力娩胎中暴力娩胎头头，仍然可造成臂，仍然可造成臂丛丛神神经损伤经损伤 11.手手术术方式方式12.手手术术方式方式 腹膜内剖腹膜内剖宫产比腹膜外剖比腹膜外剖宫产出出头容易。容易。13.胎儿体重胎儿体重 孕孕妇体重体重 腹壁切口腹壁切口 子子宫切切口口14.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口 当胎儿当胎儿较较大，皮肤切口相大，皮肤切口相对较对较小，小，导导致胎致胎头头已出已出宫宫腔，未出腹腔，失去了杠杆支点作用，造成出腔，未出腹腔，失去了杠杆支点作用，造成出头头困困难难。15.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口 胎儿体重胎儿体重较较大，切口相大，切口相对较对较小小,胎胎头娩出后，胎娩出后，胎肩娩出困肩娩出困难。牵胎胎头娩胎肩娩胎肩时，易，易导致胎儿致胎儿锁骨骨骨骨折、胸折、胸锁乳突肌拉乳突肌拉伤及臂及臂丛神神经损伤。16.胎儿体重胎儿体重较较大切口相大切口相对较对较小易小易导导致剖致剖宫产术宫产术中肩中肩难产难产17.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口 如如产妇腹壁肥胖、脂肪腹壁肥胖、脂肪过厚厚,子子宫切口与腹壁切口与腹壁切口之切口之间距离距离较大、大、衔接比接比较困困难，胎，胎头娩出娩出子子宫切口而未出腹壁切口，失去了杠杆的作用，切口而未出腹壁切口，失去了杠杆的作用，以致影响胎以致影响胎头娩出。娩出。若反复操作若反复操作,易致腹壁脂肪球破裂易致腹壁脂肪球破裂,术后切口后切口脂肪液化而愈合不良。脂肪液化而愈合不良。18.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口 当当术术前估前估计计胎儿体重胎儿体重较较大、孕大、孕妇妇腹腹壁脂肪壁脂肪较较厚的情况下，一般建厚的情况下，一般建议选择纵议选择纵切口切口,有利于有利于术中延中延长切口切口,避免横切口避免横切口时延延长切口受限切口受限,不利于手不利于手术。19.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口 新式剖新式剖宫产宫产采用的切口采用的切口为为Joel-Cohen切口，即位于双切口，即位于双侧髂前上棘前上棘连线下大下大约2-3cm，切口呈直，切口呈直线，长度度约13-15cm。20.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口 腹壁横切口使腹壁横切口使术术野暴露野暴露够够大的关大的关键键在在于腹直肌前鞘与腹直肌充分分离。于腹直肌前鞘与腹直肌充分分离。21.腹壁横切口要充分暴露腹壁横切口要充分暴露术术野野22.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口子子宫宫下段横切口的位置：下段横切口的位置：胎胎头枕骨枕骨结节水平或子水平或子宫上下段交界上下段交界处下下2cm左右左右对于胎于胎头高浮者，切口可稍高些高浮者，切口可稍高些胎胎头深定者，切口可略低些深定者，切口可略低些重复剖重复剖宫产的二次切口的二次切口应位于第一次切口的上方位于第一次切口的上方23.该图为选择该图为选择子子宫宫切口的位置，取胎切口的位置，取胎头头最大径最大径线线的水平位的水平位置（一般置（一般为为在胎儿枕骨在胎儿枕骨结节结节或胎耳上方）。或胎耳上方）。24.孕孕妇妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫宫切口切口 如子如子宫宫切口小一定要当机立断：切口小一定要当机立断：沿子沿子宫横切口向一横切口向一侧弧形上延成弧形上延成“J”形切口娩出胎儿形切口娩出胎儿 沿子沿子宫横切口向两横切口向两侧弧形上延剪开弧形上延剪开 12cm,即即“U”形切口娩出胎儿。形切口娩出胎儿。25.胎位因素胎位因素26.胎位因素胎位因素胎位因素胎位因素头头位位臀位臀位胎胎头头高浮高浮胎胎头头深嵌深嵌胎胎头头方位不方位不对对单单臀位臀位取胎困取胎困难难 臀位两臂臀位两臂上上举举 后出后出头头困困难难足先露下肢足先露下肢已入盆腔已入盆腔双胎双胎横位横位双胎双双胎双头头交交锁锁 27.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 原因：原因：择期剖期剖宫产，临产前施前施术；头盆不称盆不称 脐带绕颈 前置胎前置胎盘 巨大胎儿巨大胎儿 28.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 徒手取胎徒手取胎头头的原理：的原理：是借助杠杆作是借助杠杆作 用，将胎用，将胎头头撬起撬起,再通再通过上扒子上扒子宫 切口上切口上缘、推、推压 宫体体,使胎使胎头娩出。娩出。29.徒手取胎徒手取胎头头30.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 胎胎头头高浮的患者取高浮的患者取头头困困难难的原因：的原因：胎胎头头高浮的患者子高浮的患者子宫宫下段伸展不良下段伸展不良,膀胱腹膜返折位置膀胱腹膜返折位置较低低,子子宫切口位置也切口位置也较低低,胎胎头位置相位置相对较高、离骶骨高、离骶骨较远,术中娩中娩头时推推压宫底底,胎胎头活活动较大、缺大、缺少支点，造成取少支点，造成取头困困难。31.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮对对于胎于胎头头高浮取胎困高浮取胎困难难的的处处理：理：切口的切口的选择选择：腹壁切口腹壁切口应该应该足足够够大；大；子子宫宫切口位置宜高切口位置宜高,一般取胎一般取胎头最大径最大径线的的水平位置（一般水平位置（一般为在胎儿枕骨在胎儿枕骨结节或胎耳上方）或胎耳上方）；子子宫下段弧形切口下段弧形切口够大大,约 12cm。32.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮对对于胎于胎头头高浮取胎困高浮取胎困难难的的处处理：理：娩出胎娩出胎头头前前应应尽量吸尽量吸净净羊水羊水,同同时推推宫底底使胎使胎头下降到子下降到子宫切口以下切口以下,术者手方可者手方可进入入胎胎头下方最低点。下方最低点。术者或助手一手推者或助手一手推压宫底底,使胎使胎头下降至切口下降至切口处,另一手另一手钩住胎儿下住胎儿下颌骨骨,助手同助手同时将子将子宫切口上切口上缘上上牵,扩大切口周径大切口周径,减少娩出阻力减少娩出阻力,以便以便顺利将胎利将胎头娩出娩出。33.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 如果徒手取胎如果徒手取胎头法不能使胎儿法不能使胎儿顺利娩出，利娩出，那么就需果断的采取一些其它措施：那么就需果断的采取一些其它措施：产钳产钳的的应应用用:1.单叶叶产钳助娩法助娩法 2.双叶双叶产钳助娩法助娩法 牵牵足内倒足内倒转转法法 34.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 单单叶叶产钳产钳助娩法：助娩法：助手推助手推压宫压宫底使胎底使胎头头下降至骨盆入口下降至骨盆入口处处,术者者左手入左手入宫腔腔,右手持右手持单叶小叶小产钳,顺左手掌心左手掌心进入胎入胎头最低点，最低点，以耻骨以耻骨联合合为支点支点,右手右手轻压钳柄柄翘起胎起胎头,左手左手牵拉子拉子宫切口切口上上缘,助手推助手推压宫底底协助胎助胎头娩出。娩出。35.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 双叶双叶产钳产钳助娩法：助娩法：矫矫正正头头位成枕前位或枕后位位成枕前位或枕后位,两叶两叶产钳置于胎耳两置于胎耳两侧,扣合扣合产钳并向母体足端并向母体足端牵拉，同拉，同时助手按助手按压宫底底协助娩出胎儿。助娩出胎儿。36.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 牵牵足内倒足内倒转转法：法：在胎腹前方在胎腹前方寻获寻获胎足，胎足，缓缓慢向下慢向下牵牵引引胎足，同胎足，同时时下下压压送胎臀，再向上推胎送胎臀，再向上推胎头头,胎儿胎儿变成成纵产式后臀位娩出胎儿。式后臀位娩出胎儿。37.胎位因素胎位因素胎胎头头高浮高浮 如果如果说，情况比，情况比较紧急，急，术者既不会用者既不会用产钳，牵足内倒足内倒转也失去也失去时机，当机立断，充分机，当机立断，充分扩开腹壁切口，根据情况可离断腹直肌，行子开腹壁切口，根据情况可离断腹直肌，行子宫应激切口（激切口（U形），双手形），双手进入入宫腔有如腔有如产钳握住胎握住胎头娩出胎儿。娩出胎儿。38.胎位因素胎位因素胎胎头头深嵌深嵌 原因：原因：多多见于第二于第二产程程过长,持持续性枕后位、性枕后位、枕横位枕横位,尤其是尤其是宫口开全口开全 2 h以上者。以上者。39.胎位因素胎位因素胎胎头头深嵌深嵌40.胎位因素胎位因素胎胎头头深嵌深嵌 满意的麻醉效果意的麻醉效果,完善的肌肉松弛完善的肌肉松弛显得尤得尤为重重要。要。在麻醉后、手在麻醉后、手术前消毒外阴、阴道后前消毒外阴、阴道后,进行一行一次阴道内次阴道内诊检查,了解胎了解胎头所所处位置位置,估估计娩娩头困困难的程度。的程度。麻醉致肌肉松弛的情况下麻醉致肌肉松弛的情况下,可将嵌入骨盆的胎可将嵌入骨盆的胎头向上推向上推动松松动胎胎头与骨盆腔之与骨盆腔之间的的间隙隙。41.胎位因素胎位因素胎胎头头深嵌深嵌 取取头低位低位,因重力作用胎因重力作用胎头退出盆腔便于取退出盆腔便于取头。上扒胎肩上扒胎肩,使胎使胎头从盆腔中脱出从盆腔中脱出,松松动后用手托取胎后用手托取胎头。台下助手台下助手经阴道上推胎阴道上推胎头,台上同台上同时上推胎肩上推胎肩,使胎使胎头退出盆腔退出盆腔,再用手取胎再用手取胎头。用剖用剖宫产产钳帮助娩帮助娩头,可用可用单叶或双叶叶或双叶产钳,在胎在胎头与骨盆之与骨盆之间滑入滑入,将胎将胎头撬出撬出,胎胎头从盆腔退出后从盆腔退出后,娩出胎儿。娩出胎儿。当胎当胎头完全嵌入盆腔而上述方法失完全嵌入盆腔而上述方法失败时,可作可作 U字型切口字型切口,牵出胎足出胎足,以臀位以臀位牵引方式娩出胎儿。引方式娩出胎儿。42.双叶双叶产钳产钳助娩法助娩法43.双叶双叶产钳产钳助娩法助娩法44.双叶双叶产钳产钳助娩法助娩法45.双叶双叶产钳产钳助娩法助娩法46.双叶双叶产钳产钳助娩法助娩法47.胎位因素胎位因素胎胎头头深嵌深嵌尽量避免在剖尽量避免在剖宫产术宫产术中中发发生胎生胎头头深嵌：深嵌：要提高要提高产科医科医务工作者的医工作者的医疗水平水平,对胎胎儿的大小、胎方位儿的大小、胎方位、骨盆的大小有、骨盆的大小有较准确的了准确的了解解,认真地真地观察察产程程,合理地合理地处理异常理异常产程程,尽量减少第二尽量减少第二产程延程延长,避免滞避免滞产的的发生生。48.此此图为图为胎儿胎儿颅颅骨、骨、颅缝颅缝、囟、囟门门及径及径线线49.胎位因素胎位因素胎胎头头方位不方位不对对 以枕前位通以枕前位通过过子子宫宫切口切口时时：横径横径-双双顶径径9.3cm，纵径径-枕下前囟径枕下前囟径9.5cm。50.胎位因素胎位因素胎胎头头方位不方位不对对 以枕后位通以枕后位通过子子宫切口切口时：横径横径-双双顶径径9.3cm，纵径径-枕枕颏径径13.3cm。51.胎位因素胎位因素胎胎头头方位不方位不对对 以枕横位通以枕横位通过子子宫切口切口时：横径横径-枕枕额径径11.3cm，纵径径-双双顶径径9.3cm。52.胎位因素胎位因素胎胎头头方位不方位不对对子子宫宫切口及腹壁横切口均是横径大于切口及腹壁横切口均是横径大于纵纵径。径。因此：以枕横位通因此：以枕横位通过过切口最易。切口最易。53.胎位因素胎位因素胎胎头头方位不方位不对对 过过度仰伸：度仰伸：旋旋转转胎胎头头呈枕横位或枕前位出呈枕横位或枕前位出头头 过过度俯屈：旋度俯屈：旋转转胎胎头头同同时时撬起撬起54.臀位娩胎困臀位娩胎困难难臀位臀位娩胎困娩胎困难难单单臀位臀位取胎困取胎困难难 臀位两臂臀位两臂上上举举 后出后出头头困困难难足先露下肢足先露下肢已入盆腔已入盆腔55.胎位因素胎位因素 单单臀位取胎困臀位取胎困难难 单单臀位剖臀位剖宫产时宫产时胎臀位于子胎臀位于子宫宫切口下切口下,如像娩胎如像娩胎头一一样试图托出光滑的胎臀常会造成取胎困托出光滑的胎臀常会造成取胎困难,延延误婴儿娩出儿娩出时间。56.胎位因素胎位因素 单单臀位取胎困臀位取胎困难难 处处理方法理方法:1 单臀位骶前位臀位骶前位时术者可用双手之食、者可用双手之食、中指分中指分别钩住胎儿的两住胎儿的两侧大腿根部向母大腿根部向母体足端方向体足端方向牵引引,待胎臀露于子待胎臀露于子宫切口外切口外后再按曹氏助后再按曹氏助产法娩出胎儿法娩出胎儿;57.单单臀位取胎臀位取胎58.胎位因素胎位因素 单单臀位取胎困臀位取胎困难难处处理方法理方法:2 用右手中食指用右手中食指钩取胎儿右取胎儿右侧大腿根部大腿根部,将胎背向将胎背向术者方向者方向缓慢翻慢翻转,使胎儿右腿使胎儿右腿露于子露于子宫切口下切口下,再以食、中指沿胎腿上再以食、中指沿胎腿上按胎儿右腿按胎儿右腿窝使之屈曲使之屈曲,然后摸到胎足以然后摸到胎足以臀臀牵引娩出。引娩出。59.臀位臀位牵牵足足60.胎位因素胎位因素臀位两臂上臀位两臂上举举 常常发生在骶后位以臀生在骶后位以臀牵引向外引向外牵拉胎体拉胎体时 若一臂上若一臂上举,则先娩出未上先娩出未上举之胎臂之胎臂,后娩出上后娩出上举之胎臂之胎臂。当双臂上当双臂上举时,可向胎背可向胎背侧旋旋转胎体胎体,依次依次轻巧地娩出两巧地娩出两上臂。上臂。若胎臂上若胎臂上举嵌嵌顿时,则应先将胎体稍向上推先将胎体稍向上推,后向胎背后向胎背侧旋旋转胎体胎体,以利上以利上举之胎臂之胎臂经胎儿面滑下而娩出。胎儿面滑下而娩出。如此法无效如此法无效,胎臂仍卡在胎胎臂仍卡在胎头后方后方时,术者者应伸手入伸手入宫腔腔 内内,将上将上举卡在胎卡在胎头后方的胎臂后方的胎臂轻轻推向胎儿面推向胎儿面侧而娩出。而娩出。61.胎位因素胎位因素臀位后出臀位后出头头困困难难 躯干娩出后，躯干娩出后，应将将胎儿躯干用手前臂支撑，胎儿躯干用手前臂支撑，胎儿双下肢分胎儿双下肢分别放在放在术者前臂两者前臂两侧（骑在在术者者前臂上），前臂上），术者手的中者手的中指伸入胎儿口中，示指指伸入胎儿口中，示指和第四指分放胎儿和第四指分放胎儿颧部，部，双手旋双手旋转胎胎头，使胎儿，使胎儿下下颌、口、鼻、眼、口、鼻、眼、额自切口相自切口相继娩出。助手娩出。助手在在产妇下腹部下腹部压胎胎头，使保持俯屈很重要。使保持俯屈很重要。62.胎位因素胎位因素臀位后出臀位后出头头困困难难 如用如用产钳助助产，则助手握双足助手握双足举起胎起胎儿躯干，上左叶儿躯干，上左叶产钳而后上右叶而后上右叶产钳，合合拢钳柄，向下外柄，向下外牵拉，待下拉，待下颌到达到达切口切口时，逐，逐渐上仰上仰旋旋转钳柄，是胎儿柄，是胎儿下下颌、口、鼻、眼、口、鼻、眼、额依次娩出。依次娩出。63.胎位因素胎位因素足先露而且胎儿下肢已入阴道足先露而且胎儿下肢已入阴道 臀位破臀位破水的患者，水的患者，足先露，有足先露，有可能可能导导致下致下肢入盆腔。肢入盆腔。64.胎位因素胎位因素足先露而且胎儿下肢已入阴道足先露而且胎儿下肢已入阴道 处处理：理：足先露而且胎儿下肢已入盆腔足先露而且胎儿下肢已入盆腔时时,术者者应伸手入伸手入宫腔腔,拇指、食指、中指分拇指、食指、中指分别握住胎儿股骨前后握住胎儿股骨前后,上提股骨上提股骨,使其屈使其屈髋、屈膝屈膝,然后将下肢提出盆腔然后将下肢提出盆腔,再以臀位再以臀位牵引方式娩出胎儿。引方式娩出胎儿。若肢体嵌入盆腔无法若肢体嵌入盆腔无法缓解，解，则行子行子宫应激切口，先娩出胎激切口，先娩出胎头。65.胎位因素胎位因素双胎双双胎双头头交交锁锁 此情况常此情况常发生在一臀一生在一臀一头,腹腹对腹的腹的双胎。当第一双胎。当第一胎臀先露胎体胎臀先露胎体娩出后娩出后,而胎而胎头与与宫腔另一腔另一头先露的胎先露的胎头相互交相互交锁。66.胎位因素胎位因素双胎双双胎双头头交交锁锁 处处理：理：此此时应先将第一胎儿的胎背先将第一胎儿的胎背转向第二向第二胎儿腹胎儿腹侧,可松解交可松解交锁的胎的胎头。如此法失。如此法失败,可作子可作子宫应激切口激切口,再再转动胎体娩出胎体娩出胎儿胎儿。当当绞锁无法解除无法解除时，其中一胎行断，其中一胎行断头术，保存另一活胎。，保存另一活胎。67.胎位因素胎位因素横位胎儿剖横位胎儿剖宫产宫产的的处处理理 横位胎横位胎儿剖儿剖宫产时应在羊水吸在羊水吸尽之前用手尽之前用手深入深入宫腔抓腔抓住胎足住胎足,以以臀位臀位牵引方引方法娩出胎儿。法娩出胎儿。68.胎位因素胎位因素横位胎儿剖横位胎儿剖宫产宫产的的处处理理 手在手在宫宫腔内肩的另腔内肩的另一一侧侧找到胎足，握住找到胎足，握住足踝将足足踝将足牵牵出，同出，同时时另一手在腹部另一手在腹部缓缓慢将慢将胎胎头头向子向子宫宫底部推移，底部推移，使胎儿形成臀位。如使胎儿形成臀位。如胎儿膝关胎儿膝关节节伸直伸直时时，用手在膝部将小腿屈用手在膝部将小腿屈曲，便于将足曲，便于将足牵牵出。出。69.足与手的区足与手的区别别在于足有足跟，足趾平在于足有足跟，足趾平齐齐；手指；手指长长短不一，短不一，指指较较趾趾长长，手无足跟感。，手无足跟感。70.术术者与助手配合者与助手配合协调协调 71.术术者与助手配合者与助手配合协调协调 术术者与助手者与助手应应 达到配合默契达到配合默契,选择合适的合适的时机施加机施加宫底推力。只有在助底推力。只有在助手推手推宫底助胎底助胎头娩娩出力与出力与术者出胎者出胎头的屈肘上托力配合的屈肘上托力配合协调时才有利于胎才有利于胎头经子子宫切口娩出。切口娩出。72.Thank you Thank you Thank you Thank you！73.74.5/26/202475.