责任护士如何评估患儿.pptx

责任护士如何评估患儿责任护士如何评估患儿整体护理程序整体护理程序护理护理评估评估护理护理问题问题护理护理计划计划护理护理实施实施护理护理评价评价什么是护理评估？什么是护理评估？护理评估护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出推断，从而为护理活动提供基本依据护理评估护理评估1护理评估护理评估目的和意目的和意义义2护理评估护理评估方法和技方法和技巧巧3护理评估护理评估的实施方的实施方略略（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。（2）建立病人健康状况的基本资料。（3）为护理科研积累资料。护理评估的目的护理评估的目的和意义和意义护理评估的基本程序护理评估的基本程序112345称呼病人、作自我介绍称呼病人、作自我介绍称呼病人、作自我介绍称呼病人、作自我介绍说明评估的意义及所需时间说明评估的意义及所需时间说明评估的意义及所需时间说明评估的意义及所需时间 按照顺序进行提问按照顺序进行提问按照顺序进行提问按照顺序进行提问进行护理体检进行护理体检进行护理体检进行护理体检对评估资料进行分析整理对评估资料进行分析整理对评估资料进行分析整理对评估资料进行分析整理评估的类型和方法评估的类型和方法评估的类型评估的类型评估的方法评估的方法初评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估初评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估“一问、二查、三分、四记一问、二查、三分、四记”，即即提问、体检查阅资料、分析、记录提问、体检查阅资料、分析、记录收集资料收集资料1、主观资料2、客观资料评估的方法评估的方法1 1、观察法：观察法：视、听、嗅、触；视、听、嗅、触；2 2、交谈法：交谈法：1 1）正式交谈：计划中）正式交谈：计划中2 2）非正式：服务中）非正式：服务中3 3）提问方式：闭合式提问与开放式提问）提问方式：闭合式提问与开放式提问3 3、体格检查体格检查4 4、查阅：查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）养师、社会工作者、家属、朋友等）在院评估（要点或连续性评估）在院评估（要点或连续性评估）围绕评估目的观察、收集主观资料围绕评估目的观察、收集主观资料 确确认认评评估估结结果果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等 围围绕绕首首优优问问题题实实施施针针对对性性告告知知、宣宣教教、记录收集反馈，评价确认。评估要点 护士礼仪举止规范护士礼仪举止规范沟通基本技巧实施合理沟通基本技巧实施合理自我介绍、患者称谓规范自我介绍、患者称谓规范交待沟通目的明确，取得患者配合交待沟通目的明确，取得患者配合提提问问目目的的明明确确；护护理理体体检检重重点点突突出出，体体现现 个体疾病特点个体疾病特点文书录入熟练、准确、无遗漏文书录入熟练、准确、无遗漏高高危危安安全全问问题题告告知知明明确确、及及时时，患患者者反反馈馈知晓率知晓率100%100%并悬挂提示卡、签字并悬挂提示卡、签字分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了护理问题判断准确，交接班重点明确护理问题判断准确，交接班重点明确评估内容评估内容 四史四史五方面五方面六心理六心理社会社会七体检七体检评估内容评估内容饮食饮食休息与睡眠休息与睡眠排泄排泄自理情况自理情况嗜好及保健措嗜好及保健措施施五方面评估内容评估内容精神状态精神状态 对疾病的认识对疾病的认识 心理状态心理状态 性格与交往能力性格与交往能力 家庭关系家庭关系 经济状况经济状况六心理、社会七体检生命体征身高体重一般状况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统 评估工具的运用评估工具的运用1、Braden评分表评分表感感 觉觉：未受损未受损、轻度受限轻度受限、非常受限非常受限、完全受限完全受限潮潮 湿湿：很少很少、有时有时潮湿潮湿、潮潮 湿湿、持续潮湿持续潮湿活动力活动力：经常步行经常步行、偶尔步行偶尔步行、局限椅上局限椅上、限制卧床限制卧床移移动动力力：不不受受限限、轻轻度度受受限限、严严重重受受限限、完完全全不不能能营营 养养：非常好非常好、足够足够、可能可能不足不足、非常差非常差 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力：无明显问题无明显问题、有、有潜在问题潜在问题、有问题有问题分值分值：4-3-2-1,评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：分；中度危险：13-14分；分；高高度度危危险险：10-12分分，实实施施高高危危报报告告及及护护理理干干预预极度危险：极度危险：9分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大2、美国国家压疮咨询委员会（、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压疮分压疮分期期期期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不不退色，常退色，常局限局限于骨凸处。于骨凸处。期期部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，也可为完整或破溃的血疱。也可为完整或破溃的血疱。期期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，露，可有结痂、皮下隧道。可有结痂、皮下隧道。期期全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。常有结痂、皮下隧道。不能分期不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉或）结痂。或）结痂。评估工具的运用评估工具的运用患者跌倒患者跌倒/坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表 活动状况活动状况 卧床、生活不能完全自理卧床、生活不能完全自理 步态不稳步态不稳 神经精神神经精神 痴呆痴呆 烦躁烦躁 谵妄、模糊、谵妄、模糊、肢体情况肢体情况 偏瘫偏瘫 关节僵硬、变形、疼痛关节僵硬、变形、疼痛 视听力功能视听力功能 视力、听力下降视力、听力下降 使用药物使用药物 镇静剂镇静剂 降压药降压药 年年 龄龄 5岁岁 4分分 既往史既往史 有跌倒坠床史有跌倒坠床史 2分分总分总分4 4分，有高风险跌倒坠床危险，需填写分，有高风险跌倒坠床危险，需填写“预防患者跌倒坠床告预防患者跌倒坠床告知书知书”，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。认识专科常见病认识专科常见病疾病临床的主要表现是什么？（识辩）疾病临床的主要表现是什么？（识辩）主要的并发症？（预判、预警）主要的并发症？（预判、预警）高危重症的体征？（及时发现、准确应对）高危重症的体征？（及时发现、准确应对）常规性治疗原则和原理？（心中有数）常规性治疗原则和原理？（心中有数）护理要点？（计划明确、措施科学）护理要点？（计划明确、措施科学）特别关注特点？（个体化护理）特别关注特点？（个体化护理）专科护士首先是一名专科护士首先是一名“明白护士明白护士”！了解、掌握心理需求了解、掌握心理需求 心理特征是什么？心理特征是什么？心理需求特点是什么？心理需求特点是什么？文化背景、社会背景、家庭背景是什么？文化背景、社会背景、家庭背景是什么？首优问题是什么？首优问题是什么？健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！资料收集、分析、记录资料收集、分析、记录 主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）法律意识与防范纠纷的意识？法律意识与防范纠纷的意识？（协调、告知区分明确）（协调、告知区分明确）个体化护理需求要点？个体化护理需求要点？（伦理、心理、精神、经济、政治等）（伦理、心理、精神、经济、政治等）谢谢！谢谢！