现代医院感染管理制度样本.doc

戴湾镇卫生院院感培训材料医院感染管理规范医院感染管理措施 第一章 总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提升医疗质量，确保医疗安全，依据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规要求，制订本措施。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在医院感染、医源性感染及相关危险原因进行预防、诊疗和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应该严格根据本措施要求实施医院感染管理工作。 医务人员职业卫生防护，根据职业病防治法及其配套规章和标准相关要求实施。 第四条卫生部负责全国医院感染管理监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理监督管理工作。 第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应该建立医院感染管理责任制，制订并落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格实施相关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，预防传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传输。 第六条住院床位总数在100张以上医院应该设置医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下医院应该指定分管医院感染管理工作部门。 其它医疗机构应该有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供给室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其它相关部门关键责任人组成，主任委员由医院院长或主管医疗工作副院长担任。 医院感染管理委员会职责是： （一）认真落实医院感染管理方面法律法规及技术规范、标准，制订本医院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施； （二）依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院建筑设计、关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查并提出意见； （三）研究并确定本医院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考评和评价； （四）研究并确定本医院医院感染关键部门、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任； （五）研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案； （六）建立会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题； （七）依据本医院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见； （八）其它相关医院感染管理关键事宜。 第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防和控制方面管理和业务工作。关键职责是： （一）对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导； （二）对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施； （三）对医院感染发生情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医疗机构责任人汇报； （四）对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病医院感染控制工作提供指导； （六）对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作； （九）参与抗菌药品临床应用管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核； （十一）组织开展医院感染预防和控制方面科研工作； （十二）完成医院感染管理委员会或医疗机构责任人交办其它工作。 第九条卫生部成立医院感染预防和控制教授组，组员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业教授组成。关键职责是： （一）研究起草相关医院感染预防和控制、医院感染诊疗技术性标准和规范； （二）对全国医院感染预防和控制工作进行业务指导； （三）对全国医院感染发生情况及危险原因进行调查、分析； （四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导； （五）完成卫生部交办其它工作。 第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防和控制教授组，负责指导当地域医院感染预防和控制技术性工作。 第三章 预防和控制 第十一条医疗机构应该根据相关医院感染管理规章制度和技术规范，加强医院感染预防和控制工作。 第十二条医疗机构应该根据消毒管理措施，严格实施医疗器械、器具消毒工作技术规范，并达成以下要求： （一）进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需达成灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平； （三）多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。 医疗机构使用消毒药械、一次性医疗器械和器具应该符合国家相关要求。一次性使用医疗器械、器具不得反复使用。 第十三条医疗机构应该制订具体方法，确保医务人员手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合要求要求，对医院感染危险原因进行控制。 第十四条医疗机构应该严格实施隔离技术规范，依据病原体传输路径，采取对应隔离方法。 第十五条医疗机构应该制订医务人员职业卫生防护工作具体方法，提供必需防护物品，保障医务人员职业健康。 第十六条医疗机构应该严格根据抗菌药品临床应用指导标准，加强抗菌药品临床使用和耐药菌监测管理。 第十七条医疗机构应该根据医院感染诊疗标准立即诊疗医院感染病例，建立有效医院感染监测制度，分析医院感染危险原因，并针对造成医院感染危险原因，实施预防和控制方法。 医疗机构应该立即发觉医院感染病例和医院感染暴发，分析感染源、感染路径，采取有效处理和控制方法，主动救治患者。 第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应该于12小时内向所在地县级地方人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。所在地县级地方人民政府卫生行政部门确定后，应该于二十四小时内逐层上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应该在二十四小时内上报至卫生部： （一）5例以上医院感染暴发； （二）因为医院感染暴发直接造成患者死亡； （三）因为医院感染暴发造成3人以上人身损害后果。 第十九条医疗机构发生以下情形时，应该根据国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）要求进行汇报： （一）10例以上医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或新发病原体医院感染； （三）可能造成重大公共影响或严重后果医院感染。 第二十条医疗机构发生医院感染属于法定传染病，应该根据中国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案要求进行汇报和处理。 第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地疾病预防控制机构应该立即进行流行病学调查，查找感染源、感染路径、感染原因，采取控制方法，预防感染源传输和感染范围扩大。 第二十二条卫生行政部门接到汇报，应该依据情况指导医疗机构进行医院感染调查和控制工作，并能够组织提供对应技术支持。 第四章 人员培训 第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应该重视医院感染管理学科建设，建立专业人才培养制度，充足发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中作用。 第二十四条省级人民政府卫生行政部门应该建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考评制度，加强继续教育，提升医院感染专业人员业务技术水平。 第二十五条医疗机构应该制订对本机构工作人员培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识培训。 第二十六条医院感染专业人员应该含有医院感染预防和控制工作专业知识，并能够负担医院感染管理和业务技术工作。 第二十七条医务人员应该掌握和本职员作相关医院感染预防和控制方面知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应该掌握相关预防和控制医院感染基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确利用。 第五章 监督管理 第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应该根据相关法律法规和本措施要求，对所辖区域医疗机构进行监督检验。 第二十九条对医疗机构监督检验关键内容是： （一）医院感染管理规章制度及落实情况； （二）针对医院感染危险原因各项工作和控制方法； （三）消毒灭菌和隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作情况； （四）医院感染病例和医院感染暴发监测工作情况； （五）现场检验。 第三十条卫生行政部门在检验中发觉医疗机构存在医院感染隐患时，应该责令限期整改或临时关闭相关科室或暂停相关诊疗科目。 第三十一条医疗机构对卫生行政部门检验、调查取证等工作，应该给予配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。 第六章 罚则 第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未根据本措施要求推行监督管理和对医院感染暴发事件汇报、调查处理职责，造成严重后果，对卫生行政主管部门关键责任人、直接责任人和相关责任人给予降级或免职行政处分。 第三十三条医疗机构违反本措施，有下列行为之一，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令更正，逾期不改，给警告并通报批评；情节严重，对关键责任人和直接责任人给降级或免职行政处分： （一）未建立或未落实医院感染管理规章制度、工作规范； （二）未设置医院感染管理部门、分管部门和指定专（兼）职人员负责医院感染预防和控制工作； （三）违反对医疗器械、器具消毒工作技术规范； （四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范； （五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具相关证实进行审核； （六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。 第三十四条医疗机构违反本措施要求，未采取预防和控制方法或发生医院感染未立即采取控制方法，造成医院感染暴发、传染病传输或其它严重后果，对负有责任主管人员和直接责任人员给降级、免职、开除行政处分；情节严重，依据传染病防治法第六十九条要求，能够依法吊销相关责任人员执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任。 第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本措施要求汇报，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果，对负有责任主管人员和其它直接责任人员给降级、免职、开除处分。 第七章 附则 第三十六条本措施中下列用语含义： （一）医院感染：指住院病人在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院内取得出院后发生感染，但不包含入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。医院工作人员在医院内取得感染也属医院感染。 （二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传输引发感染。 （三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。 （四）消毒：指用化学、物理、生物方法杀灭或消除环境中病原微生物。 （五）灭菌：杀灭或消除传输媒介上一切微生物，包含致病微生物和非致病微生物，也包含细菌芽胞和真菌孢子。 第三十七条中国人民解放军医疗机构医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。 第三十八条采供血机构和疾病预防控制机构医源性感染预防和控制管理参考本措施。 第三十九条本措施自9月1日起施行，原11月30日颁布医院感染管理规范（试行）同时废止。