项常用的护理诊断及专项措施.doc

（一） 营养失调：高于机体需要量【定义】个体处在营养物质摄入量超过代谢需要量，有超重危险状态。【诊断根据】重要根据：1.形体变化(超重或肥胖)2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值10%20%3.不正常饮食型态，进食需求食物量大，不良饮食习惯次要根据：1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦急存在时等2.代谢紊乱3.活动量少【预期目的】1、病人能结识到体重过重危险，论述减轻体重重要办法。2、病人能描述如何选取恰当饮食，以达到减轻体重目。3、病人开始执行锻炼筹划。4、病人体重有下降趋势。【护理办法】1、与病人/家属共同探讨病人也许会导致肥胖因素。2、解说基本饮食知识，使病人结识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增长，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间饮食筹划及减肥办法，指引病人记录在一周内每天食谱。4、指引病人选取食物，勉励病人改进进食行为技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小餐具，不吃别人餐具中食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、勉励病人实行减轻体重行为。（二） 营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食个体处在摄入营养物质摄入局限性，不能满足机体代谢需要状态。【诊断根据】重要根据：1.形体变化2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%或更多次要根据：1.不能获得足够食物2.有吞咽和咀嚼肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3. 各种引起厌恶进食患者4.不能消化食物和肠道吸取/代谢障碍5.缺少饮食知识【预期目的】1、病人能描述已知病因2、病人能论述保持/增长体重重要办法3、病人能论述保持/增长体重有利性4、病人接受所规定饮食5、病人体重增长_kg【护理办法】1、监测并记录病人进食量2、按医嘱使用可以增长病人食欲药物3、和营养师一起商量拟定病人热量需要，制定病人饮食筹划4、依照病人病因制定相应护理办法5、勉励恰当活动以增长营养物质代谢和作用，从而增长食欲6、防止餐前发生不高兴或痛苦事件；提供良好就餐环境（三） 有感染危险【定义】个体处在易受内源或外源性病原体侵犯危险状态。【诊断根据】重要根据：1.有助于感染状况存在，并有明确因素2.有促成因素和危险因素存在危险因素* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛作用减少、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要根据：1. 有急慢性疾病2.营养不良3. 药物因素4.避免与病原体接触知识局限性5.新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增长关于【预期目的】1、病人住院期间无感染症状和体征，体现为生命体征正常，伤口、切口和引流周边无感染体现。2、病人能描述也许会增长感染危险因素。3、病人表达乐意变化生活方式以减少感染机会。4、病人能保持良好生活卫生习惯。【护理办法】1、拟定潜在感染部位。2、监测病人受感染症状、体征。3、监测病人化验成果。4、指引病人/家属结识感染症状、体征。5、协助病人/家属找出会增长感染危险因素。6、协助病人/家属拟定需要变化生活方式和筹划。7、指引并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离各项办法；加强各种管道护理，仔细观测各种引流管及敷料消毒日期，保持管道畅通，观测引流液性质。8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供应足够营养、水分和维生素。10、依照病情指引病人做恰当活动，保持对的体位。11、观测病人生命体征及有无感染临床体现（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）12、对新生儿监测感染征象，予以脐带护理并观测。13、对孕产妇解释孕期易于感染和防止产后感染症状，辨认产后危险因素（如贫血、营养不良等）。（四） 有体温变化危险【定义】个体处在不能将体温维持在正常范畴危险状态。（个体处在也许无法维持体温在正常范畴内危险状态）。【诊断根据】重要根据：1.有危险因素存在危险因素* 年龄过大或过小* 体重过重或过轻* 暴露在冷或凉或暖和热环境中* 各种因素引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率变化* 脑部疾患* 有感染存在次要根据：* 疾病与创伤* 惯于久坐生活方式【预期目的】1、使病人体温维持在正常范畴内。2、病人/家属能采用恰当办法使体温波动维持在正常范畴内。3、病人/家属能说出体温过高/体温过低初期体现。【护理办法】1、监测体温变化。2、保持环境温度稳定。3、评估病人体温过高/体温过低初期症状和体征。4、指引病人/家属辨认并及时报告体温异常初期症状和体征。虚弱思维能力障碍 头痛脉搏和呼吸减慢或脉搏加快血压减少 皮肤干燥定向力障碍/、意识模糊 、易怒、嗜睡、情感淡漠皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬低血糖5、评估也许变化体温家庭环境因素。6、指引病人/家属把 体温波动范畴降到最低办法。穿上适当衣服保持恰当营养保持环境温度稳定增长活动量在温暖环境洗澡炎热夏季调节室内温度、低热采用物理降温7、对出院病人/家属提供出院指引。（五）体温调节无效【定义】个体在面临有害因素或变化外界因素时 ，处在或有也许处在不能有效维持正常体温状态。【诊断根据】体温波动与有限代谢代偿性调节关于，这种调节是对环境因素做出反映。* 与年龄引起有限代谢代偿性调节关于（如不满一种月新生儿、老年人）* 与周边环境波动关于，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候变化【预期目的】1、体温能维持在正常范畴内。2、病人/家属能解释避免热量丧失办法。【护理办法】1、减少或排除婴儿热量丧失根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。2、监控婴儿体温，体温低于正常时采用保暖办法；体温高于正常时采用降温办法。3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动影响（冷或热）。4、解释因年龄过大而浮现体温调节变化，如寒冷、发热。5、监测体温并查清因素。6、指引如何防止体温过高或过低。（六）便秘【定义】个体处在一种正常排便习惯有变化状态，其特性为排便次数减少和/或排出干、硬便。【诊断根据】重要根据：* 干、硬粪便* 排便次数少于每周三次次要根据：* 肠蠕动削弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可触及硬块* 活动量减少也许浮现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 寻常生活受干扰* 使用缓泻剂【预期目的】个人将可以：1、病人体现排便型态正常。2、病人/家属能描述防止便秘办法和治疗便秘办法。【护理办法】1、与营养师商量增长饮食中纤维素含量，并简介含纤维素多食物种类；解说饮食平衡重要性。2、勉励每天至少喝1500ml液体（水、汤、饮料）。3、勉励病人恰当活动以刺激肠蠕动增进排便。4、建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。5、要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间，提供安全而隐蔽环境，并避免干扰。7、交待也许会引起便秘药物。8、指引病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将增进最佳排便型态。9、向病人解释长期使用缓泻剂后果。10、记录大便次数和颜色、形状。对小朋友、孕妇、老年人，依照不同因素制定相应办法。（七）腹泻【定义】个体处在正常排便习惯有变化状态，其特性为频繁排出松散水样、不成型便。（个体正常排便习惯变化，其特性为排便次数增多，大便呈松散、不成形或水样便。）【诊断根据】重要根据：* 排便次数、量增长，形状呈水样或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要根据：* 食欲下降* 恶心、腹部不适* 体重下降【预期目的】1、描述所懂得致病因素。2、病人主诉排便次数减少。3、病人可以描述为保持正常大便形状所需饮食以及关于克服药物副作用知识。4、食欲逐渐恢复正常。【护理办法】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、依照致病因素采用相应办法，减少腹泻。3、观测并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交*感染。6、提供饮食指引，逐渐增长进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠饮食。7、按医嘱给病人用关于药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有也许导致腹泻药物。10、指引病人良好卫生生活习惯。11、对患儿采用相应办法，如指引对的母乳饲养知识。（八）排尿型态异常【定义】是指个体处在或有危险处在排尿功能障碍一种状态。【诊断根据】* 排尿困难* 尿急* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液残留【预期目的】个人将可以：1、排尿节制（在白天、黑夜、24h中详细化）。2、确认尿失禁因素及治疗根据。【护理办法】1、确认与否有急性成因：（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2） 肾病（3） 肾结石（4） 药物治疗（5） 麻醉作用2、如果急性成因拟定，则请教泌尿专家。3、如果浮现尿失禁，拟定其类型。评估：（1） 排尿节制既往史。（2） 尿失禁浮现开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。（3） 使尿失禁浮现增长因素：* 咳嗽* 笑* 站立* 床上翻身* 上卫生间迟缓* 当激动时候* 离开卫生间* 跑步（4） 排尿需要知觉：浮现、缺少、减少。（5） 感觉有急迫尿意后，延迟排尿能力。（6） 排尿之后解脱感：* 完全解脱* 膀胱排空之后仍有排尿欲望（九）功能性尿失禁【定义】是指个体处在由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁一种状态。【诊断根据】重要根据：（一定存在）* 在到达厕所之前或途中尿失禁【预期目的】1、病人尿失禁次数减少。2、描述尿失禁成因。3、使用恰当设备来协助排尿、移动和穿衣。4、消除或尽量减少家中环境障碍。【护理目的】1、拟定与否尚有其她因素引起尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍：（1） 妨碍物，照明灯光和距离。（2） 恰当马桶高度和以便抓握栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一种便器。6、对于有认知障碍病人，分别在每2h，在饭后和睡前提示上厕所。7、对于上肢功能有障碍病人：（1） 评估病人脱、换衣服能力。（2） 宽松衣服便于病人把握控制。（3） 如果必要提供穿衣协助。8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、对老年人护理办法：（1） 强调尿失禁并非在年老时是不可避免事。（2） 解释不要由于胆怯尿失禁而限制液体摄入。（3） 解释不要到口渴时才饮水。（4） 指引晚上上厕所时采用比较以便方式，考虑使用便器、椅或尿壶。（十）反射性尿失禁【定义】是指个体处在在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见不自觉排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：（一定存在）*不能意识到膀胱充盈*无急于排尿感或无膀胱饱满感，随着自发排尿无意识反射次要根据：*神经损伤（如：反射弧以上脊髓病变使大脑讯息传导受到干扰所致）【预期目的】个体将可以：1、报告个人满意干燥清洁状态。2、尿残存量不超过50ml。3、用诱导机制刺激反射性排泄。【护理办法】1、向病人解释治疗根据。2、教病人皮肤诱导机制：（1） 在耻骨弓上重复重重、急剧敲打（最有效）。（2） 指引病人：* 取半坐位置* 直接瞄准膀胱壁敲打* 频率为5秒钟78次（共50次）* 只用一只手* 围着膀胱移动敲打以谋求最有效刺激点* 继续刺激直至一次正常排尿开始* 大概等一分钟，继续敲打直至膀胱排空* 一到两组刺激敲打后没有反映，表白再没有尿要排出3、如果以上办法无效，再照下列环节做，每个环节23分钟。4、每个环节之间隔一分钟。* 敲打阴茎头* 捶打腹股沟韧带部位以上腹部（轻轻地）* 敲打大腿内侧5、勉励病人至少每3h就排泄或诱导一次。6、可控制腹肌病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。7、告诉病人如果入液量增长，哪么她/她有必要更频繁诱导排泄，以免膀胱过度膨胀。8、如果必要，安排间歇性导尿。9 在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道与否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。10、如果问题仍存在或者无法确认因素，及时告知医生，或谋求急诊协助。（十一）压迫性尿失禁【定义】是指个体在腹内压力增长时及时无意识地排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：*主诉或观测到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴浮现象（普通少于50ml）次要根据：* 尿频、尿急【预期目的】个体将可以：1、报告压力性尿失禁减少或消除。2、解释尿失禁成因和治疗根据。【护理办法】1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、向病人解释无力盆底肌对控制排尿影响。3、教诲病人对的结识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们力量（Kegel锻炼）。（1） 对于后骨盆底肌，想象你正在想中断排大便，收紧你肛门肌，而不要收紧你腿肌和腹肌。（2） 对于前骨盆底肌，想象你正在想中断排尿，收缩肌肉（先后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天610组。（必要时，可以增长到每小时4组）。（3） 指引病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，来回多次。4、解释肥胖和压力性尿失禁联系。5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌联系。6、对于不见好转病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺少、机械性梗阻或神经损伤也许性。7、对妈妈护理办法，指引减少怀孕带来腹压：（1） 避免长时间站立。（2） 告知至少每2h排尿一次好处。（3） 专家Kegel锻炼。（十二）急迫性尿失禁【定义】是指个体处在突发强烈排尿欲望下无意识排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛次要根据：* 夜尿（每夜多于2次）*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）* 不能及时赶到厕所就排尿【预期目的】病人能控制尿液排出。【护理办法】1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、向病人简介环境，厕所位置。3、教病人制定定期去厕所时间表。4、及时提供便器，协助老年人穿脱裤子。（十三）尿潴留【定义】是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿一种状态（溢出性尿失禁）。【诊断根据】重要根据：*急性尿潴留发病突然，膀胱内布满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出某些尿液，但不能减轻下腹部疼痛。*慢性尿潴留多体现为排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，有时有尿失禁。少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至浮现尿毒症症状，如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺少、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮升高等。膀胱膨胀，频繁少量排尿或无意排尿【预期目的】病人能排空膀胱内尿。【护理办法】1.心理护理及健康指引若尿潴留是因情绪紧张或焦急所致，则要安慰病人，消除紧张和焦急，采用各种办法诱导病人放松情绪。随时指引病人养成定期排尿习惯。2.诱导排尿;3.提供隐蔽排尿环境;4.调节排尿体位和姿势;5.热敷、按摩热敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，增进排尿。牢记不可强力按压，以防膀胱破裂。6.药物治疗积极配合原发病治疗，避免药物使用不当导致尿潴留。病人浮现尿潴留，必要时依照医嘱肌内注射氯化甲酰胆碱等药物;7.其她办法经上述解决仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术。（十四）完全性尿失禁【定义】是指个体处在在膀胱没有满涨或没故意识到膀胱满涨状况下持续、不可预知排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：*膀胱没有满涨状况下持续排尿* 睡眠时两次以上夜尿* 对其她治疗无反映尿失禁次要根据：*对膀胱发出要排尿信息无意识* 对尿失禁无意识【预期目的】个体将可以：1、故意识排尿（在白天、黑夜、24小时详细化）。2、能确认尿失禁成因和治疗根据。【护理办法】1.心理支持 尊重理解病人，予以安慰、开导和勉励，协助树立排尿可以恢复自行控制信心，积极配合治疗与护理； 2.减轻诱因 如压力性尿失禁，应当积极防止和治疗咳嗽等，尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩医学教诲网收集|整顿，腹内升压动作； 3.皮肤护理 经常温水清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、尿垫等，定期按摩受压部位，防止褥疮发生； 4.体外引流 必要时应用接尿装置体外引流尿液； 5.重建正常排尿功能 （1）摄入恰当液体（2）训练规律排尿习惯（3）肌肉力量锻炼 6.导尿术 对长期尿失禁病人，可留置导尿管。（十五）体液过多【定义】个体经受液体滞留增长和水肿状态。（个体处在细胞间液或组织间液过多状态） 。【诊断根据】重要根据：（一定存在，一条或多条）*水肿（周边及骶尾部）* 皮肤绷紧且亮次要根据：* 液体摄入量不不大于排出量* 呼吸困难* 体重增长【预期目的】1、陈述水肿因素及防止办法。2、体现出周边和骶尾部水肿减轻。【护理办法】1、针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象（2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3） 如果也许，避免用胶带（4） 至少每2h更换体位一次2、评估静脉淤滞迹象3、在也许状况下（没有心衰禁忌症），将水肿肢体置高于心脏水平。4、评估饮食摄入量和也许引起液体潴留饮食习惯（如盐摄入）。5、指引病人：（1） 读食品商标上盐含量。（2） 避免以便食品、罐装食品、冷冻食品。（3） 烹调不用盐，用调料增长味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4） 用醋代替食盐。6、指引病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：（1） 将上肢放于枕头上抬高。（2） 在健侧量血压。（3） 不在患侧注射或静脉点滴。（4） 保护患肢以免受伤。（5） 教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周边倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。（6） 提示病人如浮现患肢红、肿、异常硬状况及时看病。8、保护浮肿皮肤避免损伤。（十六）体液局限性【定义】个体所经受血管、细胞间或细胞内脱水状态。（没有禁食个体处在血管内、细胞间质或细胞内脱水状态）。【诊断根据】重要根据：（一定存在，一种或以上）*经口摄入液体量局限性* 摄入与排出呈负平衡* 体重减轻* 皮肤/粘膜干燥次要根据：（也许存在）* 血清钠升高* 尿量增长或减少* 尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振【预期目的】个体将可以：1、增长液体摄入量至少ml（除非有禁忌症）。2、论述在应急或高温状况下摄入量增长需要。3、维持尿比重在正常范畴内。4、无脱水症状和体征。【护理办法】1、在膳食容许范畴内予以病人喜欢饮品。2、做8h摄入筹划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、评价病人与否懂得维持恰当液体量因素和达到液体摄入量办法。4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。5、监测摄入量：保证病人每24h至少经口摄入1500ml液体量。6、监测出水量：保证病人每24h出入量不少于10001500ml。监测尿比重减少迹象。7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重减少2%4%提示轻度脱水，体重减少5%9%提示中度脱水。8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗入压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具备利尿作用，也许与体重丧失关于。10、考虑与否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起液体丧失。11、伤口引流解决：（1） 认真记录引流量和性质。（2） 必要时，称量换下敷料以预计液体丧失量。（3） 覆盖伤口，减少液体丧失。（十七）清理呼吸道无效【定义】个体处在不能清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道畅通状态。【诊断根据】*呼吸音异常罗音(捻发音)、鼾音(笛音)呼吸频率或深度变化* 呼吸增块* 有效或无效咳嗽和有痰或无痰咳嗽，紫绀、呼吸困难【预期目的】病人呼吸道保持畅通，体现为：1、呼吸音清，呼吸正常。2、皮肤颜色正常，3、经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。【护理办法】1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持室温在1822，湿度在50%60%。3、经常检查并协助病人摆好舒服体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4、如果有痰鸣音，协助病人咳嗽。（1） 在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。（2） 用绷带固定切口，伤口部位。（3） 指引病人如何有效咳嗽。（4） 运用恰当咳嗽技巧，如拍背，有效咳嗽。（5） 在病人咳嗽全过程中进行指引。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人解说排痰意义，指引她有效排痰技巧：（1） 尽量坐直，缓慢地深呼吸。（2） 做横膈膜式呼吸。（3） 屏住呼吸23秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会减少，并且腹部会凹下去）。（4） 做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺深部咳出来，做两次短而有力咳嗽。（5） 做完咳嗽运动后休息。7、如果咳嗽无效，必要时吸痰：（1） 向病人解释操作环节。（2） 使用软吸痰管防止损伤呼吸道粘膜。（3） 严格无菌操作。（4） 指引病人在每一次鼻导管吸痰先后进行几次深呼吸，防止吸痰引起低氧血症。（5） 如果病人浮现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并予以吸氧。8、遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，防止痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观测药物疗效和药物副作用。10、在心脏功能耐受范畴内勉励病人多饮水。11、指引病人经常互换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。12、做口腔护理，Q4h或必要时。13、保持呼吸道畅通，如果分泌物不能被清除，预测病人与否需要气管插管。14、如果病情容许，必要时进行体位引流，注意体位引流时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以防止误吸。（十八）低效性呼吸型态【定义】 个体吸气和/或呼气型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处在因呼吸型态发生变化而引起实际或潜在丧失充分换气状态）。【诊断根据】 重要根据：（一定存在，一种或各种）*呼吸速率和型态发生变化* 脉搏（速率、节律、质量）发生变化次要根据：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作【预期目的】个体将可以： 1、体现出有效呼吸速率，并感到肺部气体互换有了改进。2、如果懂得，说出致病因素并说出恰当应对方式。【护理办法】1、使病人相信，正在采用办法以保证生命安全。2、使病人与你保持目光接触，以分散病人焦急状况。可以说“当前看着我，象这样缓慢呼吸”。3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出气体。4、留在病人身边，训练更缓慢、更有效呼吸。5、解释一种人虽然在因素尚不明确时候，也可以通过故意识地控制呼吸来学会克服过度换气。6、讨论也许身体上和情绪上因素，以及有效应对办法（见焦急）。（十九）有废用综合征危险【定义】由于医生嘱咐规定或因无法避免肌肉骨骼不能活动，个体处在或有也许处在躯体系统退化或功能发生变化状态。【诊断根据】浮现一组现存/潜在护理诊断与不活动关于：*有皮肤完整性受损危险* 有便秘危险* 有呼吸功能异常危险* 有周边组织灌注量变化危险* 有活动无耐力危险* 有躯体移动障碍危险* 有受伤危险* 有感知变化危险* 无能为力感* 自我形象紊乱【预期目的】个体将体现出持续不断：1、皮肤/组织完整无损。2、最良好肺功能。3、最良好末梢血液循环。4、所有活动范畴。5、肠、膀胱和肾功能正常。6、在也许时候进行社会接触及活动。个体将可以：1、解释治疗基本原理。2、如果也许话，对护理照顾者做出决定。3、说出对身体不能活动状态感受。【护理办法】1、协助互换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧（如果也许话，每小时互换一次）。2、勉励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽练习。3、每小时对肺区进行一次听诊。4、维持常规排便型态。（详细护理办法参阅便秘）5、防止压力性溃疡（褥疮）：（1） 使用翻身时间表，普通能缓和容易压伤部位。（2） 协助病人翻身，或指引病人每30分钟至2小时翻一次身或变化一下身体重心。（3） 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。（4） 使用泡沫或枕头提供支持作用。（5） 扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够人手。6、每次变化体位时，要观测皮肤与否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀状况。7、不要按摩发红部。8、其她办法参阅皮肤完整性受损。9、使四肢高于心脏水平（如果有严重心脏病或呼吸系统疾病，可以禁止这样做）。10、进行关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。11、保持正常体位，防止并发症。12、每天摄入ml液体或更多（除禁忌外），详细办法参阅液体量局限性。13、如果也许话，提供承重支持（如：用斜床或桌）。（二十）有皮肤完整性受损危险【定义】个体皮肤处在也许受损危险状态。【诊断根据】外部(环境)：*温度过高或过低* 化学物质* 机械因素(压力/约束力)* 放射因素* 躯体不能活动* 排泄物或分泌物* 潮湿内部(躯体)：* 服药* 营养状况(肥胖、消瘦)* 代谢率变化* 循环变化* 色素沉着变化* 皮肤充盈度变化* 免疫因素* 心理因素【预期目的】1、病人能论述褥疮因素及防止办法。2、表达乐意参加对压力性溃疡防止。3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。【护理办法】1、评估一次病人皮肤状况。2、维持足够体液摄入以保持体内充分水分。3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。4、受压发红部位在翻身后1小时仍未消失时，必要增长翻身次数。5、病情容许，勉励下床活动。6、避免局部长期受压。7、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。9、指引病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。10、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。11、增进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。12、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。13、每次更换体位时应观测容易发生褥疮部位。14、使用压力缓和工具：质量好泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。15、保持功能体位。16、每次坐椅时间不超过2小时。17、勉励摄入充分营养物质和水分。（二十一）语言沟通障碍【定义】个体在与人交往中所需经历使用或理解语言能力低于或缺如状态。【诊断根据】重要根据：*不会说通用语言* 说话发音有困难* 不说话或不能说话次要根据：*发音含糊不清、口吃* 构成词汇或句子有困难* 难以用语言表达思想* 呼吸困难或定向力差【预期目的】1、病人能有效地和工作人员沟通。2、病人能以变化后沟通方式表达自己需要。3、病人能用非语言交流方式表达自己需要。4、表达出自我表达能力已经得到改进。4、说出对沟通失望感已经减轻。【护理办法】1、和病人建立非语言沟通信息。（1）运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字小卡片表达惯用短语。（3）勉励病人运用姿势和手势指出想要东西。2、把信号灯放在病人手边。3、勉励病人说话，病人进行尝试和获得成功时予以表扬。4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、每日用进行非语言沟通训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复核心词。7、训练语言表达能力，从简朴字开始，循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、勉励熟悉病人状况家属陪伴，可以与医护人员有效沟通。10、用语言表达病人对不能沟通失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把某些沟通技巧教给其密友，以改进交流和沟通。12、运用能增进听力和理解因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。13、运用某些技巧来增长理解：（1） 使用不复杂一步性规定和指引。（2） 使用语言和行为相配。（3） 以成功方式结束谈话。（4） 指引做同样事情时，使用同样词汇。二十二）个人应对无效（能力失调）【定义】在一种人面临生活需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题能力受损。个体处在感到或也许感到由于（身体、精神、行为或结识）能力局限性而不能充分解决内在或外来压力状态。【诊断根据】重要根据：（一定存在，一种或各种）* 用语言表达出不能应对或谋求协助* 不本地使用防御机制* 不能满足角色期待作用次要根据：* 长期担忧、焦急* 自述对生活压力感到应对困难* 社会活动变化* 对自己或她人有破坏行为* 多发生意外事故* 经常生病* 常规沟通型态发生变化【预期目的】1、个体用语言表达出与情绪状态关于感受。2、拟定个人应对形式及其行为产生成果。3、拟定个人长处并能通过护理关系接受协助。4、病人能确承认运用资源/支持系统。5、病人能描述可以选取应对方略。6、病人能描述新应对行为带来积极效果。【护理办法】1、评估当前应对状态（1） 拟定情感和症状发生及其与事件和生活变化之间联系。（2） 拟定病人面临自我伤害危险并进行恰当干预。2、依照病人接受能力，向病人解释疾病过程及治疗信息。3、容许病人选取并参加决定自己护理和治疗方案。4、协助病人接受现实健康状况：虚弱、身体形象变化。5、指引病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。6、协助病人用建设性态度解决问题：（1）问题是什么*（2）谁或什么应当对问题负责。7、协助病人拟定不可以直接解决问题，并协助进行减压自控训练。8、找出增进个人成就感和自尊办法。9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪技巧。10、勉励病人与她人交谈，如有也许安排家属探视。11、与病人共同制定切实可行目的。12、减少周边环境中病人以为对自己有威胁刺激。（二十三）躯体移动障碍【定义】个人处在独立移动躯体能力受限状态。（个体处在或有也许处在躯体活动受限状态，但并非不能活动）。【诊断根据】重要根据：*在特定环境中，有目活动能力受到损害* 活动范畴受限次要根据：* 活动被约束* 不乐意活动【预期目的】1、病人在协助下可以进行活动。2、病人无不活动合并症，体现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。3、病人卧床期间生活需要得到满足。4、病人体现出使用适当器具来增长活动性。5、病人将能使用安全办法将潜在受伤危险减少到最小。6、病人能阐明活动办法。7、病人报告活动有增长。8、病人做到_（最佳自理水平限度）。【护理办法】1、指引病人对没受影响肢体实行积极全关节活动锻炼，每天至少四次。（1）对患肢实行被动全关节活动锻炼。（2）从积极全关节活动锻炼到功能性活动规定逐渐进行。2、解说活动重要性。3、勉励病人使用健侧手臂从事自我照顾活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助病人生活护理。5、提供循序渐进活动：（1）协助病人慢慢呈坐位。（2）让病人站起之前在床侧面自由摆动双腿几分钟。（3）最初下床限制15分钟，每天三次。（4）病人可耐受，下床时间增长至30分钟。（5）在没有协助状况下逐渐行走。（6）搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次。6、勉励恰当使用辅助器材运转。7、对病人每一点进步给于勉励。8、30min或2h 翻身一次,保持皮肤完整。9、在卧床期间不能发生感染。10、勉励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。11、采用防止便秘办法，记录肠鸣音。12、勉励病人表达自己感受。（二十四）行走障碍【定义】个人处在独立行走能力受限状态。诊断根据】*爬阶梯能力受损* 需要长时间行走能力受损* 上斜坡行走能力受损* 在不平坦路面上行走能力受损* 通过路边弯某些行走能力受损【预期目的】个人将可以：1、体现安全行走。2、增长行走距离（特定）。【护理办法】1、解释安全行走是完整活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样认知因素。2、如果个体身体状况不好，则需要一种循序渐进锻炼筹划；与理疗师商量制定一种评估方案和筹划。3、拟定恰当且安全、适当下床走动辅助用品（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1） 穿合脚、结实鞋子（2） 能在斜坡、不平坦路面上行走，以及上下阶梯（3） 结识到也许导致危险状况（例如：湿地板、乱扔地毯）4、如果必要话，提供循序渐进活动：（1） 协助病人慢慢坐起。（2） 容许病人在站起之前，在床侧面晃摇双腿几分钟。（3） 最初几次下床限时15分钟，一天三次。（4） 无论有无辅助设施，都要让病人起来走动。（5） 如果不能行走，协助病人下床坐轮椅或椅子。（6） 勉励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与协助。（7） 每天循序渐进增长行走长度。5、评估对于移动反映。（二十五）借助轮椅活动障碍【定义】个体处在或有也许处在难以独立地、安全地移动轮椅状态。【诊断根据】* 在平坦或不平坦地面上，手动或电动操纵轮椅能力受损* 在斜坡上手动或电动操纵轮椅能力受损* 在路上操纵轮椅能力受损【预期目的】个体将可以：1、演示安全使用轮椅。2、演示安全转移到轮椅。【护理办法】1、拟定与对的使用轮椅关于因素：