预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播服务流程模板.doc

附件1（产科门诊、病房上墙）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输服务步骤图1. 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输服务步骤）附件2-I（检验科上墙）孕产妇艾滋病抗体检测及服务步骤图2. 孕妇艾滋病抗体检测及服务步骤附件2-II（检验科上墙）产时艾滋病抗体检测及服务步骤图3 产时艾滋病抗体检测及服务步骤）（适适用于孕期未接收HIV检测产妇）附件3（检验科上墙）孕产妇梅毒检测及服务步骤图4.孕产妇梅毒检测及服务步骤艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案预防艾滋病母婴传输抗病毒药品应用可分为预防性抗病毒用药方案和诊疗性抗病毒用药方案。对于处于艾滋病临床I期或II期，免疫功效相对很好，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3艾滋病感染孕产妇，提议采取预防性抗病毒用药方案；对处于艾滋病临床期或期，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3艾滋病感染孕产妇，提议采取诊疗性抗病毒用药方案。一、预防性应用抗病毒药品（一）孕产妇预防性应用抗病毒药品。1.孕期和分娩时。从妊娠14周或14周后发觉艾滋病感染后尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，天天2次；或AZT300mg+3TC150mg，天天2次，依非韦伦（EFV）600mg，天天1次，直至分娩结束。2.分娩后。若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药品应用；若选择母乳喂养，产妇连续应用抗病毒药品至停止母乳喂养后1周。 （二）婴儿应用抗病毒药品。 婴儿能够选择应用以下两种抗病毒药品方案中任一个。1.奈韦拉平（NVP）方案:新生儿出生体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），天天1次；出生体重2500g且g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），天天1次；出生体重g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），天天1次；至出生后46周。2.齐多夫定（AZT）方案: 新生儿出生体重2500g，服用AZT 15mg（即混悬液1.5ml），天天2次；出生体重2500g且g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），天天2次；出生体重g，服用AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），天天2次；至出生后46周。不管婴儿选择哪种抗病毒药品，全部应在出生后尽早（612小时内）开始服用。（三）孕期没有接收HIV检测，临产时才发觉艾滋病感染孕产妇。1.选择人工喂养者。（1）产妇：服用单剂量NVP 200mg，及AZT 300mg + 3TC 150mg，天天2次，至分娩结束；产后继续服用AZT 300mg + 3TC 150mg，天天2次，连续服用7天。（2）婴儿：出生后尽早（612小时内）服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），同时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg），天天2次，至出生后46周。或出生后尽早（612小时内）服用NVP，出生体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），天天1次；出生体重2500g且g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），天天1次；出生体重g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），天天1次；至出生后46周。2.选择母乳喂养者。能够选择应用以下两种抗病毒药品方案中任一个。（1）产妇：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（使用方法及剂量同上），至停止母乳喂养后1周。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP，天天1次，至出生后6周（用量同前）。（2）产妇：服用单剂量NVP 200mg，及AZT 300mg + 3TC 150mg，天天2次，至分娩结束；产后继续服用AZT 300mg + 3TC 150mg，天天2次，连续服用7天。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP，天天1次，至母乳喂养停止后1周（对于产后才发觉感染产妇，产妇可暂不用抗病毒药品，婴儿采取此方案）。二、诊疗性应用抗病毒药品（一）孕产妇诊疗性应用抗病毒药品。尽早开始服用AZT 300mg + 3TC 150mg，天天2次，EFV 600mg，天天1次；或CD4+T淋巴细胞计数250/mm3时，还能够选择尽早服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP 200mg，天天2次。（二）婴儿应用抗病毒药品。婴儿能够选择应用以下两种抗病毒药品方案中任一个。1.NVP方案:新生儿出生体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），天天1次；出生体重2500g且g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），天天1次；出生体重g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），天天1次；至出生后46周。2.AZT方案: 新生儿出生体重2500g，服用AZT 15mg（即混悬液1.5ml），天天2次；出生体重2500g且g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），天天2次；出生体重g，服用AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），天天2次；至出生后46周。不管婴儿选择哪种抗病毒药品，全部应在出生后尽早（612小时内）开始服用。附件5艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊疗检测及服务步骤艾滋病感染产妇所生新生儿新生儿护理、应用抗病毒药品、对家长进行喂养指导、营养咨询等、定时随访、体格检验及生长发育监测出生后6周县级妇幼保健机构采集第一份血样本、制备成滤纸片干血斑（DBS）将干血斑滤纸片直接送省CDC性病艾滋病防治研究所艾滋病确证中心试验室进行早期诊疗检测（邮寄地址：贵州省贵阳市云岩区八鸽岩路73号省CDC艾防所，王丁力收，联络电话：，邮箱：和，将标本送检单电子版发到上面两个邮箱，纸质送检表（加盖送检单位公章）随干血斑滤纸片邮寄到上面地址。） 阳性反应 阴性反应婴儿满三个月，再次采集血样本，送检立即采集第二份血样本，送检 阴性反应呈阳性反应 阳性反应 阴性反应阳性反应 阴性反应汇报“婴儿HIV感染早期诊疗检测结果阳性”汇报“婴儿HIV感染早期诊疗检测结果阴性”立即再次采集血样本，送检 诊疗儿童HIV感染，提供转介服务，随访并监测病情根据未感染儿童处理，继续提供儿童保健及随访服务图5.艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊疗及服务步骤 附件6艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务步骤图6. 艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务步骤附件7 梅毒感染孕产妇及所生儿童诊疗方案一、梅毒感染孕产妇诊疗方案（一）推荐方案。1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日；2.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每七天1次，共3次。（二）替换方案。1.若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天；2.青霉素过敏者：可用红霉素诊疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。二、梅毒感染孕产妇所生新生儿预防性诊疗方案出生后应用苄星青霉素G，5万单位/千克体重，分双臀肌肉注射。三、先天梅毒患儿诊疗方案（一）脑脊液正常者。苄星青霉素G，5万单位/千克，1次注射（分两侧臀肌）。（二）脑脊液异常者。水剂青霉素G，每日5万单位/千克，分2次静脉滴注，连续1014天；或普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/千克，肌注，连续1014天。如无条件检验脑脊液者，可按脑脊液异常者诊疗。附件8 (妇产科门诊上墙)梅毒感染孕产妇所生儿童随访和先天梅毒感染状态监测图7. 梅毒感染孕产妇所生儿童随访及先天梅毒感染状态监测图附件9(卫生院和妇产科办公室上墙)预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输相关报表上报步骤及要求一、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输相关报表上报步骤实施单位 目标人群 填 报 表 格 上报步骤卫生部妇幼保健和小区卫生司县级妇幼保健机构整理汇总、上报月报表及系列个案登记卡，经县级、地级及省级逐层审核、逐层上报。填写预防艾滋病母婴传输婚前保健门诊咨询检测登记。上报表格：表1-、预防艾滋病母婴传输工作月报表（婚前保健机构填写）表3-、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）婚前保健青年男女中国疾病预防控制中心妇幼保健中心婚前保健机 构 产科门诊（孕期保健门诊）和产科病房分别填写预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输咨询检测登记。上报表格：表1-、预防艾滋病母婴传输工作月报表表2-、预防梅毒、乙肝母婴传输工作月报表（孕产期保健机构和助产机构填写）提供孕产期保健和助产服务医疗保健机构（含乡和小区）全部孕产妇 艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童上报系列个案卡：表3-、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）表3-、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）表3-、艾滋病病毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（保密）表4-、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）表4-、梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（保密） 上报月报表：表1-、预防艾滋病母婴传输工作月报表表2-、预防梅毒、乙肝母婴传输工作月报表（由乡镇卫生院和小区服务中心填报本辖区内数据表，县级妇幼保健机构汇总）县级妇幼保健机构乡镇卫生院和小区服务中 心非住院分娩产妇及其分娩婴儿二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输相关报表上报时限及要求（一）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输工作月报表（表1、表1-、表1-、表1-，表2、表2-、表 2-）。各级医疗保健机构应于每个月1日前将上月预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输工作月报表（本机构填写部分）上报至本辖区县（市、区）级妇幼保健机构。各级妇幼保健机构搜集、整理、汇总和逐层审核后，形成 “预防艾滋病母婴传输工作月报（汇总）表”（表1）及“预防梅毒、乙肝母婴传输工作月报表（汇总）表”（表2），县级于每个月3日之前将纸质和网络报表报送抵达地级妇幼保健机构，地级于每个月6日之前将纸质和网络报表报送抵达省级妇幼保健机构，省级妇幼保健机构于每个月8日前将汇总数据报省卫生厅妇社处，15日前将纸质和网络报表前上报至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。（二）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输系列个案登记卡艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基础情况登记卡（表3）应于取得艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女确定试验阳性结果后5日内填报。对既往已确定感染者，此次预防艾滋病母婴传输服务中了解其感染状态后5日内填报。艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（表3）应于艾滋病病毒感染孕产妇出现妊娠结局或产褥期（分娩至42日）后5日内填报。艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（表3）应分别于艾滋病病毒感染产妇所生儿童满1、3、6、9、12、18个月后5日内填报。梅毒感染孕产妇登记卡（表4I）应于孕产妇诊疗为梅毒感染后5日内填报。梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（表4II）应于梅毒感染产妇所生儿童死亡、诊疗先天梅毒感染或排除梅毒感染后5日内填报。如梅毒感染孕产妇自然流产、人工终止妊娠、死亡或确定失访，或所生儿童满18月龄后确定失访，应在其后5日内填报。县级妇幼保健机构和（或）卫生行政部门应于各类个案登记卡填报后3日内，完成纸质审核上报和网络代报、审核。地级妇幼保健机构和（或）卫生行政部门在随即5日内完成纸质审核上报和网络审核上报。省级妇幼保健机构和卫生行政部门在随即7日内完成纸质审核上报和网络审核上报。各级医疗卫生机构（含乡级和小区卫生服务中心）和各级妇幼保健机构负责将相关原始登记、月报表及系列个案登记卡留存立案。三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输相关报表表1 预防艾滋病母婴传输工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 市（县） 年 月编号项 目人数指标说明1.婚前保健接收婚前保健人数男由表1汇总取得。2.女3.接收艾滋病咨询人数男4.女5.接收HIV抗体检测人数男6.女7.HIV抗体阳性人数男8.女9.孕期接收首次产前保健孕妇数由表1汇总取得。10.接收艾滋病咨询孕妇数11.接收HIV抗体检测孕妇数12.HIV抗体阳性孕妇数13.住院分娩住院分娩产妇数14.孕期接收艾滋病咨询产妇数15.孕期接收HIV抗体检测产妇数16.仅产时接收艾滋病咨询产妇数17.仅产时接收HIV抗体检测产妇数18.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数19.HIV抗体阳性产妇总数20.住院分娩活产数21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数22.非住院分娩非住院分娩产妇数由表1汇总取得。23.孕期接收艾滋病咨询产妇数24.孕期接收HIV抗体检测产妇数25.仅产时接收HIV抗体检测产妇数26.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数27.HIV抗体阳性产妇数28.非住院分娩活产数29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数30.地域产妇总数31.地域活产总数填报时间： 填报人： 填报单位责任人： 填报单位（盖章）： 表1预防艾滋病母婴传输工作月报表（由婚前保健机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项 目人数1.接收婚前保健人数 男2. 女3.其中接收艾滋病咨询人数 男4. 女5.其中接收HIV抗体检测人数 男6. 女7.其中HIV抗体阳性人数 男8. 女填报时间： 填报人： 填报单位责任人： 填报单位（盖章）： 表1预防艾滋病母婴传输工作月报表（由开展孕期保健和助产服务机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项 目人数指标说明9.孕期接收首次产前保健孕妇数指首次接收孕期保健服务孕妇人数。10.接收艾滋病咨询孕妇数以艾滋病检测相关通知登记或咨询登记或其它统计资料为依据。11.接收HIV抗体检测孕妇数孕期首次接收HIV抗体检测孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果汇报单为依据。12.HIV抗体阳性孕妇数包含全部在孕期检出HIV抗体阳性孕妇，不管其妊娠结局怎样。13.住院分娩住院分娩产妇数包含在本机构住院分娩全部产妇（含28孕周引产产妇）。14.孕期接收艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接收艾滋病咨询人数，依据孕期通知登记、咨询统计及相关信息资料为依据。15.孕期接收HIV抗体检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接收HIV抗体检测人数。16.仅产时接收艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接收艾滋病咨询和检测，仅在住院分娩时才接收艾滋病咨询产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。17.仅产时接收HIV抗体检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接收HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接收该检测产妇人数，依据分娩登记及艾滋病检测结果汇报单填写。18.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接收HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接收该检测、且结果阳性产妇人数。19.HIV抗体阳性产妇总数在本机构住院分娩全部HIV抗体阳性产妇人数，不管其在孕期还是产时检出。20.住院分娩活产数包含全部住院分娩活产数。21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数在本机构住院分娩HIV抗体阳性产妇分娩活产数。注：假如1个孕产妇在孕产期数次接收咨询、检测，则仅上报1次。填报时间： 填报人： 填报单位责任人： 填报单位（盖章）： 表1预防艾滋病母婴传输工作月报表（由乡/小区卫生服务中心填报，县级妇幼保健机构汇总） 市（县） 年 月编号项 目人数指标说明22.非住院分娩非住院分娩产妇数由三级保健网络常规上报数据取得。23.孕期接收艾滋病咨询产妇数在孕期接收过艾滋病咨询产妇人数，以“孕产期保健手册”统计为依据。24.孕期接收HIV抗体检测产妇数在孕期接收过HIV抗体检测产妇人数，以“孕产期保健手册”统计或“艾滋病检测结果汇报单”为依据。25.仅产时接收HIV抗体检测产妇数在孕期未接收HIV抗体检测，仅分娩时才接收该检测产妇人数，依据“孕产期保健手册”统计或“艾滋病检测结果汇报单”填写。26.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数在孕期未接收HIV抗体检测，仅分娩时才接收该检测，且结果阳性产妇人数。27.HIV抗体阳性产妇数指非住院分娩全部HIV抗体阳性产妇人数。28.非住院分娩活产数指非住院分娩全部活产数。29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数指非住院分娩HIV抗体阳性产妇分娩活产数。30.辖区产妇总数由三级保健网络常规上报数据取得，为辖区内住院分娩和非住院分娩产妇人数总和。31.辖区活产总数由三级保健网络常规上报数据取得，为辖区内住院分娩和非住院分娩活产数总和。填报时间： 填报人： 填报单位责任人： 填报单位（盖章）： 表2 预防梅毒、乙肝母婴传输工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 市（县） 年 月编号项 目人数指标说明1.孕期接收首次产前保健孕妇数由表2汇总取得。2.接收梅毒检测孕妇数3.其中：梅毒感染孕妇数4.接收乙肝表面抗原检测孕妇数5.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数6.住院分娩梅毒孕期接收梅毒检测产妇数由表2汇总取得。7.仅产时接收梅毒检测产妇数8.仅产时诊疗为梅毒感染产妇数9.梅毒感染产妇总数10.梅毒感染产妇所娩活产数11.乙肝孕期接收乙肝表面抗原检测产妇数12.仅产时接收乙肝表面抗原检测产妇数13.仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数14.乙肝表面抗原阳性产妇总数15.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数16.其中：注射乙肝免疫球蛋白儿童数17.非住院分娩梅毒接收梅毒检测产妇数由表2汇总取得。18.梅毒感染产妇数19.梅毒感染产妇所生活产数20.乙肝接收乙肝表面抗原检测产妇数21.乙肝表面抗原阳性产妇总数22.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数23.其中：注射乙肝免疫球蛋白儿童数填报时间： 填报人： 填报单位责任人： 填报单位（盖章）： 表2 预防梅毒、乙肝母婴传输工作月报表（由开展孕期保健和助产机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项 目人数指标说明1.孕期接收首次产前保健孕妇数指首次接收孕期保健服务孕妇人数。2.接收梅毒检测孕妇数孕期首次接收梅毒检测孕妇人数，以梅毒检测结果汇报单为依据。3.其中：梅毒感染孕妇数包含全部在孕期诊疗为梅毒感染孕妇，不管其妊娠结局怎样。4.接收乙肝表面抗原检测孕妇数孕期首次接收乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）孕妇数，以检测结果汇报单为依据。5.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数包含全部在孕期检出乙肝表面抗原阳性孕妇，不管其妊娠结局怎样。6.住院分娩梅毒孕期接收梅毒检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接收梅毒检测人数。7.仅产时接收梅毒检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接收梅毒检测，仅在住院分娩时才接收该检测产妇人数，依据分娩登记及梅毒检测结果汇报单填写。8.仅产时诊疗为梅毒感染产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接收梅毒检测，仅分娩时才接收该检测、且诊疗为梅毒感染产妇人数。9.梅毒感染产妇总数在本机构住院分娩全部诊疗为梅毒感染产妇人数，不管其在孕期还是产时诊疗为梅毒感染。10.梅毒感染产妇所娩活产数在本机构住院分娩梅毒感染产妇分娩活产数。11.乙肝孕期接收乙肝表面抗原检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接收乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）人数。12.仅产时接收乙肝表面抗原检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接收乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅在住院分娩时才接收该检测产妇人数，依据分娩登记及相关检测结果汇报单填写。13.仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接收乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅住院分娩时才接收该检测、且乙肝表面抗原阳性产妇人数。14.乙肝表面抗原阳性产妇总数在本机构住院分娩全部乙肝表面抗原阳性产妇人数，不管其在孕期还是产时检出。15.乙肝表面抗原阳性产妇所娩活产数本机构住院分娩乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。16.其中：注射乙肝免疫球蛋白儿童数在本机构住院分娩乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产儿中接收乙肝免疫球蛋白注射人数。填报时间： 填报人： 填报单位责任人： 填报单位（盖章）： 表2 预防梅毒、乙肝母婴传输工作月报表（由乡/小区卫生服务中心填报，县/市妇幼保健机构汇总） 市（县） 年 月编号项 目人数指标说明17.非住院分娩梅毒接收梅毒检测产妇数接收过梅毒检测产妇人数，以“孕产期保健手册”统计或“梅毒检测结果汇报单”为依据。18.梅毒感染产妇数非住院分娩全部诊疗为梅毒感染产妇人数。19.梅毒感染产妇所娩活产数非住院分娩全部梅毒感染产妇分娩活产数。20.乙肝接收乙肝表面抗原检测产妇数接收过乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）产妇人数，以“孕产期保健手册”统计或“检测结果汇报单”为依据。21.乙肝表面抗原阳性产妇总数非住院分娩全部乙肝表面抗原阳性产妇人数。22.乙肝表面抗原阳性产妇所娩活产数非住院分娩全部乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。23.其中：注射乙肝免疫球蛋白儿童数非住院分娩乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产儿中接收乙肝免疫球蛋白注射人数。填报时间： 填报人： 填报单位责任人： 填报单位（盖章）： 编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基础情况登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基础情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年纪： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其它 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（硕士、大学、中学）、 老师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其它 、 不详婚姻情况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶孕产情况： 孕次、 产次、 现有儿女数现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联络电话（非必填）： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其它县区、 本省其它地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确定艾滋病病毒感染时期： 婚前检验、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其它 确定艾滋病病毒感染时间： 年 月 日此次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： 否、 是：此次是确定HIV感染后第 次妊娠最可能艾滋病病毒感染路径： 注射毒品、 性传输、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传输、 职业暴露、 不详、 其它 相关危险行为（多选）： 和HIV感染配偶或男友性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其它 三、丈夫/性伴情况姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年纪： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其它 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（硕士、大学、中学）、 老师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其它 、 不详HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测HIV检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确定感染时间： 年 月 日、 不详最可能艾滋病病毒感染路径： 注射毒品、 异性传输、 同性传输、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传输、 职业暴露、 不详、 其它 相关危险行为（多选）： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其它 四、此次接收预防艾滋病母婴传输服务情况此次接收预防艾滋病母婴传输服务时期： 婚前检验、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询汇报单位（盖章）： 汇报医生： 联络电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）姓名： 身份证号： .一、此次妊娠、孕产期保健及分娩情况此次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其它 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其它 分娩方法： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其它 产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其它 会阴裂伤： 无、 度裂伤、 度裂伤、 度裂伤及以上分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其它 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿相关内容）孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺点 、 其它 随访情况：孕期随访 次二、孕产妇抗艾滋病病毒药品应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 孕期： 未用药、 用药，药品名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产时： 未用药、 用药，药品名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次产后： 未用药、 用药，药品名称：