基于“阳主阴从”辨治桥本甲状腺炎甲减的探讨_张煜雪.pdf

27 黄爱苹,谷桢,薛纯纯,等.电针结合刺络拔罐治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效评价 J.中华全科医学,2020,18(05):835-838.28 余冰.络病学在皮肤病治疗中的应用 J.中医研究,2008(10):46-48.(收稿日期 2021-06-02)基金项目:全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教发 2017 29 号);湖北省卫生健康委员会 20182019 年度中医药科研项目(编号:ZY2019M003);湖北省中医药管理局 2023-2024 年度中医药科研项目(编号:ZY2023M054)。作者简介:张煜雪,在读硕士研究生,研究方向:中医药防治内分泌代谢及免疫性疾病,E-mail:2147419885 。通讯作者:邵迎新,主任医师,教授,硕士研究生导师,陈氏瘿病学术流派主要传承人,湖北省黄冈市中医医院甲状腺病科主任,E-mail:shyx1967 。基于“阳主阴从”辨治桥本甲状腺炎甲减的探讨张煜雪1,2,谭爱华2,3,石和元1,邵迎新2,(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065;2.湖北中医药大学附属黄冈中医医院,湖北 黄冈 438000;3.北京中医药大学博士后流动站,北京 100007)摘要:桥本甲状腺炎是导致甲减的主要病因,桥本甲减多以甲状腺肿大、畏寒、倦怠乏力等甲状腺功能减退的症状为临床表现,属于中医学的“瘿病”范畴,中医学认为其发病主要与先天禀赋、情志、饮食、水土等因素相关。本文以郑钦安的“阳主阴从”理论为探讨的基本点,认为桥本甲减的主要病机是肾阳虚,在疾病的进展中可涉及脾阳和心阳,由此将桥本甲减分为肾阳虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚证以及阴阳两虚证四种证型以探析桥本甲减的辨治思路。关键词:阳主阴从;桥本甲状腺炎;甲减;阳虚;肾阳 中图分类号:R 581.4 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0032-03 Discussion on the Treatment of Hypothyroidism with Hashimotos Thyroiditis Based on the Principle of“YangDominates and Yin Follows”/ZHANG Yuxue1,2,TAN Aihua2,3,SHI Heyuan1,et al./1.Hubei University of Traditional Chi-nese Medicine(Wuhan Hubei 430065,China);2.Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Hubei Univer-sity of Traditional Chinese Medicine(Huanggang Hubei 438000,China);3.Postdoctoral Mobile Station of Beijing University ofTraditional Chinese Medicine(Beijing 100007,China)Abstract:Hashimotos thyroiditis is the main cause of hypothyroidism.Hashimotos hypothyroidism is characterized bysymptoms of hypothyroidism such as enlargement of the thyroid gland,aversion to cold,lethargy and weakness,and belongs to thecategory of“gall disease”in Chinese medicine.This paper takes Zheng Qin ans theory of“Yang dominates and Yin follows”asthe basic point of discussion and suggests that the main pathogenesis of Hashimotos hypothyroidism is kidney-Yang deficiency,which may involve spleen-Yang and heart-Yang in the progression of the disease,thus dividing Hashimotos hypothyroidism intofour types of symptoms,including kidney-Yang deficiency,spleen-kidney-Yang deficiency,heart-kidney-Yang deficiency andYin-Yang both deficiency,in order to explore the ideas of identifying and treating Hashimotos hypothyroidism.Keywords:Yang dominates and Yin follows;Hashimotos thyroiditis;Hypothyroidism;Yang deficiency;Kidney-Yang桥本甲状腺炎是最常见的自身免疫性甲状腺疾病,以甲状腺球蛋白抗体(TgAb)或甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)显著升高为主要特征1。目前桥本甲状腺炎的发病原因尚未完全明确,遗传、免疫、环境、高碘摄入等因素被认为是桥本甲状腺炎发病的主要原因2。桥本甲状腺炎起病隐匿,患者不易察觉疾病的存在,桥本病进展缓慢,患者有明显临床症状时疾病已经发展到了中后期,甲状腺结构被破坏导致甲状腺激素水平下降,促甲状腺激素分泌增多,就表现出甲状腺功能减退的表现。目前针对桥本甲减的西医疗法主要是使用左甲状腺素改善甲状腺功能,但是长期使用左甲状腺素可能会出现心脏肥厚、心动过速等副作用3。为了有效规避这些潜在的风险,从中医角度对桥本甲减的辨证施治显得尤为重要。本文拟从“阳主阴从”探讨桥本甲减的病因病机和辨治思路,以期为中医治疗桥本甲减提供更多的路径。1中医对桥本甲减的认识根据甲状腺肿大、畏寒、倦怠乏力、面肢浮肿等临床表现,可将桥本甲减归为“瘿病”“虚劳”“水肿”范畴。隋巢元方 诸病源候论 提及:“瘿者由忧恚气结所生搏颈下而成之”明确提到了“瘿”的病名和病因4。中医学认为其发病主要与先天禀赋、情志、饮食、水土等因素相关5。千金翼方 记载孙思邈最早用鹿靥来治疗甲状腺肿23四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023大,本草纲目 中提出用羊靥治疗气瘿。“靥”即动物的甲状腺,体现了“以脏补脏”的中医思想,现代医学的甲状腺激素替代疗法与之类似。2阳主阴从”的理论内涵2.1“阳主阴从”释义“阴”与“阳”的概念来源于中国古代人民对自然界现象的认识,这些现象既相互对立又相互关联,比如天地、日月、寒暑、昼夜后来发展成为一对哲学范畴,用来概括相互对立并相互关联的双方的属性。中医学领域认为“阳”是温煦的、推动的、兴奋的、功能的,“阴”是凉润的、凝聚的、抑制的、物质的。说文解字提到:“主,鐙中火主也;从,相听也。从二人。凡从之属皆从从”6。“主”的本义是灯中火焰,火焰是灯的中心主体。所以“主”引申意义为主要的,主导的。“从”由两人相随会意而来,引申为次要的、从属的。所以“阳主阴从”的字面意思可以理解为阳在人体生命活动中发挥的是主导作用,阴则是从属作用。2.2“阳主阴从”理论的渊源“阳主阴从”理论首先由郑钦安提出,是对 周易内经伤寒论 中“重阳思想”的继承和发展7。郑氏言“万病总在阴阳之中”,将阴阳作为辨证的总纲领,且“万病皆损于阳气”,阳气虚损是疾病发生的重要因素,并明确提出“阳者,阴之主也阳气不足,稍有阻滞,百病丛生”。周易系辞 中说“乾,阳物也;坤,阴物也”,关于乾坤的作用则阐释为“大哉乾元,万物资始,乃统天。至哉坤元,万物资生,乃顺承天。”所以我们可以理解为乾元之气属阳,万物都由乾元之气创始,坤元之气属阴,万物通过坤元之气得到滋养。在乾坤资万物的过程中,乾起到统辖的主导作用,坤则是顺承的从属作用。乾与坤的关系可以引申为阳的主导地位和阴的从属地位。“阳主阴从”理论在 内经 中也有体现,比如“阳生阴长,阳杀阴藏”“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和阴阳离决,精气乃绝”,人体在生理状态下处于“阴平阳秘”的状态,但是这种平衡的状态并不是简单的阴阳均分,而是阳气居于主导地位,并且阴与阳处于“和”的状态8。伤寒论以阴阳辨证作为总纲领,将疾病分为了三阳病和三阴病。“少阴病手足逆冷者,不治”等少阴病条文说明仲景非常重视阳气对人体的作用,而且三阴病的转归预后与阳气的盛衰密切相关。受仲景重阳思想的影响,郑氏主张使用桂附干姜等温热药物扶助阳气,但是郑氏认为的阳主阴从并不等同于有阳无阴,只看到阳气于机体的重要性而完全忽视阴的作用;郑氏主张用温热药物扶阳不等同于不求辨证,一味地的扶助机体阳气而完全否认滋阴的作用;郑氏主张使用大剂量的附子也不等同于忽略病性、体质以及地域等因素而滥用附子等温热药物9;“阳主阴从”更应该理解为:阴与阳处于以阳为主导的相对平衡状态,共同维持机体的稳态。3阳主阴从”与桥本甲减的联系“阳主阴从”体现了郑钦安对人体阳气的重视程度,他认为人体生命活动全离不开阳气,人无阳气则死。且郑氏尤其重视肾阳,将肾阳比作“坎阳”,认为“坎为水,属阴,血也,而真阳寓焉”。所以肾是水火交合之地,人的真阳寓于肾,人体一身的阳气全在肾阳,肾阳是人的立命之本。桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,具有遗传倾向,先天禀赋是发生的重要原因10。因先天禀赋不足,肾精亏虚,肾精所化生的肾阳不足,或因桥本甲状腺炎病情缠绵不愈,影响体内气血津液的正常输布,形成水湿、瘀血等病理产物,日久耗损阳气而伤及肾阳,甚至损及其他脏腑,使机体处于阳虚阴盛的状态,发展成为桥本甲减。有学者将甲状腺分泌甲状腺激素与肾藏精的功能相联系,认为甲状腺能化生和贮藏精气11。甲状腺激素能促进人体的生长发育,主要表现为促进骨骼、脑组织、生殖功能的完善。肾主骨生髓,人体骨骼的生长发育与髓的充养相关;肾通于脑,脑为髓之海,肾精依靠肾阳的作用使肾精上通于脑,故脑髓得以充养;肾能藏精,主生殖,人体生殖功能离不开肾阳的温煦作用,所以部分桥本甲减患者有记忆力差、智力减退、生殖机能减退等表现。其次,甲状腺激素能促进体内的物质代谢,提高人体的基础代谢率,产生热量12。肾阳对人体生命活动有推动、温煦、兴奋作用,主导全身阳气的运行,对全身的气机起到温煦作用,维持机体的产热机能。桥本甲减会导致甲状腺激素水平下降,所以桥本甲减患者多有畏寒、嗜睡等阳虚的表现。肾为先天之本,主一身之阳气,肾阳的温煦作用能影响脾阳的强盛,而脾为后天之本,脾的运化功能主要依赖于脾阳的作用。脾阳充足才能得到足够的水谷精微之气充养肾精,化为肾阳。因先天禀赋不足和久病耗损阳气导致的肾阳不足会损及脾阳,所以桥本甲减的发展趋势是脾肾阳虚13。同时,肾阳为元阳,能温煦心阳,心阳本于肾阳,心神的温养、心阳的鼓动都离不开肾阳的作用,肾阳虚损日久终会导致心肾阳虚。久病阳损及阴,可能会发展成为阴阳两虚之证。是故笔者基于上述理论尝试将桥本甲减分型论治,主要为肾阳虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚证、阴阳两虚证14。4基于“阳主阴从”辨治桥本甲减桥本甲减阳虚多责之先天禀赋不足和久病致阳虚,主要累及肾阳,或可涉及脾阳和心阳,甚至损及阴,导致阴阳两虚的重证。郑钦安“阳主阴从”理论提出的治法为:治之但扶其真元是不治邪而实治邪也15。真元是藏于肾中的元气,分为元阴和元阳,根据桥本甲减阳虚的特点,治疗上应该以332023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine扶助肾中阳气为重点16,并顾及其他脏腑,温补心、脾之阳。扶助肾中阳气目的在于恢复肾温煦五脏的功能,温化体内的痰凝、血瘀等实邪,同时增强人体正气,提高抵御外邪的能力。郑氏认为桂附干姜是一团烈火,主张用姜附等辛温燥烈之药扶助阳气,并且反复强调“熟附子大辛大热,足壮先天元阳”15,可见郑氏对附子的推崇程度。但用药太过温燥或伤及阴液,所以用药时虽然注重温补脏腑之阳,但也要兼顾养阴,防止温燥伤阴之余以期阴中求阳。以法统方,右归丸、真武汤、金匮肾气丸以及桂附地黄丸或可用于治疗桥本甲减。4.1肾阳虚先天禀赋不足者,肾阳亏虚难以维持正常生长发育,出现小儿发育迟缓;肾精不足致骨中之髓无以化生,骨骼失去髓的充养,可能出现骨骼发育不良。久病耗损神中真阳者以倦怠乏力、畏寒肢冷、腰膝软弱、记忆力下降、男子阳痿遗精、女子不孕、胫前水肿,甚至颜面部浮肿,舌淡苔白,脉沉迟等为主要表现。可予右归丸17以温补肾阳,填精益髓。方中附子、肉桂、鹿角胶能扶肾中真阳,枸杞子、菟丝子、山萸肉、熟地黄滋补肾阴,山药益气养阴,当归兼补精血。用药阴阳兼顾,但以补肾阳为主,用滋阴药意在阴中求阳。4.2脾肾阳虚因肾阳不足损及脾阳,形成脾肾阳虚证者,临床表现为面色苍黄或苍白无华,神疲肢软,四肢不温,少气懒言,面浮肢肿,腹胀纳差,便秘,男子阳痿遗精,女子月经不调,带下清稀,或见崩漏。舌淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉弱濡或沉迟无力。可予真武汤18以温阳利水。方中炮附子温补命门之火,白术、茯苓益气健脾渗湿,生姜助附子温阳化气,白芍敛阴和营,同时制约附子、生姜温燥之性。若便秘严重者可加当归、肉苁蓉增加润肠通便的作用。4.3心肾阳虚肾阳虚累及心阳,导致心肾阳虚者多见心悸怔忡、头晕目眩、形寒肢冷、面浮肢肿、体倦嗜睡、小便不利、唇甲青紫,舌暗或青紫,苔白,脉沉迟,或见结代。可予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合真武汤19以温补心肾、化气行水。桂枝、附子温补心肾之阳,龙骨、牡蛎长于安神定悸,白术、茯苓、甘草益气健脾,生姜助桂附温阳化气行水,形寒肢冷严重者可加肉桂,加重桂附用量。心肾阳虚寒厥的重证可用四逆汤回阳救逆。4.4阴阳两虚心脾肾等脏长期虚损,发展至阴阳两虚证,可见表情淡漠、神疲嗜睡、形寒肢冷、口干舌燥、眩晕耳鸣、腰膝酸软、小便清长或遗尿、男子阳痿遗精、女子不孕,舌质淡胖,苔薄或少,脉沉细或沉缓。可予四逆汤合右归饮19以滋阴补阳。方中附子、肉桂、干姜温补命门真火,熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药补益肾阴。腰膝酸软严重者重用杜仲;阳痿遗精、不孕者加淫羊藿、巴戟天、菟丝子等。5小结中医治疗桥本甲减还缺乏统一的辨证分型标准和诊疗评价标准,关于桥本甲减的病机学者们各有见解,但用温阳法治疗桥本甲减的医家不在少数。所以笔者基于“阳主阴从”认为肾阳虚是桥本甲减的主要病机,可涉及脾阳、心阳,在治法上以扶助肾中阳气为主,但也需要兼顾其他脏腑。在温阳的同时也勿忘滋阴,防止用药太过温燥而伤及津液,同时达到阴中求阳的效果。对面肢浮肿的患者应温阳利水,不宜峻下逐水。水湿、血瘀是桥本甲减病程中重要的病理产物,温阳的同时也要注意益气活血,协调气血津液的关系20。参考文献1Pyzik 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