急诊科护理应急专项预案.doc

急诊科护理应急预案及
关键病种抢救护理步骤

目 录
1、急诊科护理人力资源应急预案
2、急诊科护士抢救配合程序
3、关键病种护理程序
1）急性心肌梗死抢救护理程序
2）急性左心衰抢救护理程序
3）脑血管意外急诊护理程序
4）脊柱骨折急诊护理程序
5）经消化道路径中毒抢救护理程序

急诊科护理人力资源应急预案
为保障患者安全，确保紧急情况下快速调配护理人员到位，特制订本科护理人力资源应急预案
1、在护理部领导下，建立科室护理人员应急调配小组（抢救小组）。
组长：**。副组长：**。组员：**、**……。
2、凡碰到突发公共事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房突发意外事件等等，当班护士应立即向组长汇报，组长接到汇报后，应立即开启应急预案，调配应急小组组员赶到科室参与抢救、护理工作，并视情况向护理部汇报（组长不在时，该项工作交由副组长全权负责，小组组员及其它护理人员须服从副组长调配安排）。
4、应急小组组员必需保持二十四小时通讯通畅，若离开市区须向组长汇报。并服从调配安排，本着以大局为重标准，立即赶到参与应急工作，不得以任何理由推诿、拒绝；科室其它护士若接到紧急通知也应服从安排快速赶到参与工作。凡接到通知后不能立即到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考评和医院年度考评，情节严重者依据医院制度及相关法律法规处理。
5、具体调配方案依据紧急事件情况、危重病例数、病情严重程度等多种原因综合考虑后制订，必需时全科护理人员参与，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全和护理质量。
6、科室有计划、有组织、系统性对护理应急小组组员进行业务培训，包含理论知识、操作技能、风险防范知识及相关法律法规，提升小组组员专业素质和应急反应能力。

急诊科护士抢救配合程序
一、护士一人抢救程序
1、给氧，保持呼吸道通畅，同时通知医生。
2、测量生命体征。
3、有活动性出血伤口，用无菌纱布覆盖、包扎。
4、建立静脉通路。休克、出血、复合伤患者必需建立两路静脉通路；需大量输液（血）患者，用留置针穿刺；内科病人（除糖尿病患者昏迷）首选5%葡萄糖液500ml，外科病人首选5%葡萄糖液500ml、平衡液或林格氏液，以后遵医嘱。
5、备好心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等。
6、遇中毒病人如无禁忌症立即洗胃；如需急诊手术，立即备血、备皮、皮试、导尿、术前用药。
7、配合医生行气管插管，心脏按压及伤口缝合，遵医嘱使用抢救药品。
8、通知会诊医生，通知家眷，维持秩序。
9、立即测量生命体征，观察病情改变，做好抢救登记和多种护理统计。
10、做好收费及抢救结束后药械清点、补充。
11、负责病情交班及和住院科室交班工作。
二、护士二人配合抢救程序
（一）抢救护士
1、给氧，保持呼吸道通畅，测量生命体征。
2、帮助医生行气管插管，心脏按压及伤口缝合，遵医嘱使用抢救药品。
3、遇中毒病人如无禁忌症立即洗胃；需急诊手术，立即备血、备皮、皮试、导尿、术前用药。
4、指挥帮助护士取血、借物。
5、立即测量生命体征，观察病情改变，做好抢救登记和多种护理统计。
6、负责病情交班及和住院科室交班工作。
（二）帮助护士
1、通知医生。
2、建立静脉通路。休克、出血、复合伤患者必需建立两路静脉通路需大量输液（血）患者，用留置针穿刺。
3、有活动性出血伤口，用无菌纱布覆盖、包扎。
4、备好心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等。
5、配合抢救护士工作，遵从抢救护士调配，遵医嘱用药及进行取血、借物等。
6、通知会诊医生；通知患者家眷；维持秩序。
7、负责收费、补充、归还物品。
三、护士三人配合抢救程序
（一）抢救护士
1、负责现场多种操作和指挥工作，不离开现场。包含：
1）测量生命体征。
2）给氧，保持呼吸道通畅。
3）帮助气管插管、心脏按压及伤口缝合。
4）急诊手术术前准备。
5）依据医嘱用药。
2、负责抢救登记。
3、负责病情交班。
二）帮助护士1
1、建立静脉通路。休克、出血、复合伤患者必需建立两路静脉通路；需大量输液（血）患者，用留置针穿刺。
2、帮助抢救护士进行多种操作和病情观察、统计。
3、负责清点、补充抢救药械及物品。
（三）帮助护士2
1、准备心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等。
2、准备多种诊疗、护理所需用物。
3、负责外勤。包含取血、借物及归还；通知值班医生和会诊科室；通知患者家眷；维持秩序等。
4、负责收费及入院手续交班。

急性心肌梗死抢救护理步骤
一、步骤
1、快速安置患者，取平卧位，同时通知医生。
2、吸氧（流量4-5升/分）。
3、嘱患者绝对卧床休息。
4、心电监护，亲密监测生命体征及心电图情况。
5、 建立双管静脉通道，先留血标本再输液。
6、按医嘱用药：溶栓药、抗心律失常药、扩张血管药、止痛药等。
7、遵医嘱进行溶栓，溶栓程序为：
1）口服阿司匹林0.3g；
2）用注射器抽利多卡因1支备用
3）配好溶栓药：NS20ml＋尿激酶25u静脉推注；NS100ml＋尿激酶75u静脉点滴（30分钟内滴完）。
二、注意事项
1、观察并统计是否出现溶栓后并发症，如有出血（大小便颜色改变，
口腔、牙龈出血），心律失常，应立即汇报医生，同时停止用溶栓药
2、病人绝对卧床，不能用力排便。由护士实施生活护理。
3、定时抽血验心肌酶及行心电图检验。
4、拒绝探访，避免不良刺激。

急性左心衰抢救护理步骤
一、 评定
1、症状：
患者突发严重呼吸困难，端坐呼吸，面色苍白，口唇紫绀，窒息感，大汗淋漓，烦躁不安，咯粉红色泡沫痰。
2、 体征：
心率增快（＞100次/分），两肺对称性湿罗音，心尖区可闻及奔马律。
二、准备
1、 用物：
吸痰、吸氧用物，35%酒精，输液用物，抢救车，监护仪，止血带
及布垫，导尿包除颤仪。
2、 药品：
吗啡，强心剂（西地兰等），血管扩张剂（硝酸甘油等），利尿剂
（速尿等），平喘药（氨茶碱等），激素（地塞米松等）。
三、处理
1、置患者于抢救室或ICU行心电监护。同时通知医生。
2、体位：置患者半坐位或端坐位，双下肢下垂。
3、吸氧：高流量，必需时予35%酒精吸入。
4、心电监护：监测患者生命体征及心电图改变。
5、建立静脉通路。
6、遵医嘱用药：强心、平喘、镇静、利尿、扩张血管及激素类。
7、必需时轮扎四肢，每侧肢体轮扎时间不超出15分钟。
8、必需时留置尿管，记24h出入量。
9、具体统计抢救经过。
四、效果评价：
1、好转：呼吸困难、口唇紫绀有好转。
2、恶化：呼吸困难加剧、口唇严重紫绀。
五、注意事项：
1、使用酒精湿化吸氧不超出30分钟，效果不好时可和清水交替使用。
2、有呼吸衰竭者禁用吗啡。
3、静脉注射氨茶碱速度应缓慢，以免过快造成心律失常。
4、使用硝酸甘油应按医嘱控制滴速并监测血压；使用硝普钠时要现配
现用，注意避光，每4—6小时更换液体。
5、使用利尿剂时，注意统计尿量及血钾水平。
6、使用强心药品时，注意洋地黄使用禁忌症。
7、保持工作镇静有序，立即抚慰患者及家眷，做好必需解释工作。

呼吸衰竭抢救护理程序
一、 评定
1、 临床表现：呼吸困难，紫绀，三凹征，烦躁，昏迷。
2、 血气分析：氧分压下降。
二、 准备
1、吸氧、吸痰用物，输液用物，抢救车，心电监护仪，简易呼吸器。
2、气管插管用物、呼吸机。
3、可拉明、洛贝林、多巴胺等。
三、处理
1、立即清除口腔内分泌物，必需时吸痰，保持呼吸道通畅。
2、吸氧，同时通知医生。
3、必需时以简易呼吸器辅助呼吸。
4、移开床头柜和床头，使床头离墙50CM左右，便于气管插管等操作。
5、帮助医生气管插管或使用呼吸机。
6心电监护。
7、抽取动脉血做血气分析。
8、建立静脉通道。
9、按医嘱使用呼吸兴奋药品等。
四、效果评价
1、好转：呼吸困难、紫绀改善，血氧饱和度升至90%以上，患者平静。
2、恶化：血氧饱和度90%以下，缺氧症状未改善。

脑血管意外急诊护理程序
一、 初步评定
患者性别、年纪、诊疗、意识状态、肢体功效情况。
二、准备
1、床单位：气垫床。
2、药品：甘露醇、速尿、地塞米松、安定、苯巴比妥钠、尿激酶、立止血、洛贝林、可拉明等。
3、物品：吸氧、吸痰用物，输液用物，开口器，舌钳，压舌板，牙垫，电筒，心电监护仪，气管插管用物，呼吸机，冰毯冰帽。
三、处理
1、过床（有意识障碍或偏瘫者铺气垫床），上床栏，同时通知医生。
2、出血和有意识障碍者收住抢救室，过床时避免头部猛烈运动。
3、卧床休息，头偏向一侧，立即吸痰和清除呕吐物，保持呼吸道通畅；抽搐者上床栏，放置牙垫或压舌板，预防坠床和舌咬伤。
4、吸氧。
5、开通静脉通路。
6、遵医嘱用药：脱水剂、溶栓药或止血药等。
7、动态评定：监测神志、瞳孔改变，必需时上心电监护。严密观察并
统计是否出现脑疝、上消化道出血等并发症。
8、抽搐患者放置牙垫或压舌板，预防坠床和舌咬伤，立即吸痰防窒息。
9、高热时使用冰毯冰帽降温。
10、出现呼吸衰竭时遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必需时呼吸气囊辅助呼吸或帮助医生气管插管、使用呼吸机。
11、严密观察并统计是否出现脑疝、上消化道出血等并发症。
12、禁食。
13、记二十四小时出入量，必需时留置导尿管。
四、效果评价
1、好转：患者症状缓解，无并发症发生。
2、恶化：症状加重，出现昏迷或并发症。
五、注意事项
1、脑出血或颅内水肿使用甘露醇时，应快速滴入，控制在120滴/分左
右，并注意观察使用脱水剂后尿量情况和瞳孔改变。
2、 脑梗塞患者使用溶栓药（尿激酶）时，应在30分钟内滴完。严密观
察患者有没有出血倾向，如脑出血、消化道出血等。

脊柱骨折抢救护理程序
一、 评定
1、有外伤史。
2、有临床症状：疼痛、畸形。
3、伤情判定：有没有脊髓损伤。
二、基础处理
1、通知外科医生一起接诊。
2、用硬板车床运输患者，戴上颈托。
3、过床（3人操作），1人托住头颈部，保持颈椎和胸椎轴方向一致，
1人托住胸椎及腰椎部位，1人托住臀部及下肢，3人托起躯干成一直
线，抬头颈部者负责指挥，同时抬起病人过床。
4、去枕，保持平卧位。
5、测生命体征，必需时上心电监护。
6、吸氧。
三、处理
1、纠正休克
1）遵医嘱快速建立静脉通路。
2）留置导尿管，观察并统计尿量。
2、后续处理
1）请骨科医生会诊，遵医嘱送放射科照片。
2）如脊髓损伤，观察并统计损伤部位及严重程度。
四、 效果评价
1、生命体征稳定，送骨科病房。
2、生命体征不稳定，继续抢救。
五、、注意事项
1、怀疑脊椎损伤患者，一定要睡在硬板床上。
2、过床时须3人以上一起操作，预防骨折移位。

经消化道路径中毒抢救护理程序
一、评定
1、有毒物接触史或有可疑毒物接触史。
2、有中毒症状：腹泻、呕吐、紫绀、瞳孔大小改变神志异常等。
二、处理
（一）基础处理
1、快速接诊，快速通知医生。
2、测量生命体征，观察瞳孔及神志情况。
（二）清除毒物
1、催吐：适合于神志清楚及合作者，予口服200-500ml洗胃液后，用压舌板刺激舌根。
2、插管洗胃：适合于神志不清或不合作者。
1）洗胃要领
A、胃管选择：22-28号。 B、体位：左侧卧位。
C、洗胃机压力：25—50kpa。 D、每次灌洗量：300—500ml。
E、洗胃液温度：25—38度。
2）洗胃观察
A、出入量要相符。 B、洗出液颜色、气味、量。
C、腹部情况：有没有腹胀、腹痛。 D、机器运转情况。
（三）使用解毒剂

1、建立静脉通路。
2、遵医嘱使用对应解毒剂。
3、观察解毒剂疗效。
（四）促进毒物排泄
1、导泻及灌肠：甘露醇125ml注入胃管导泻。
2、利尿：50%GS40ml＋速尿40mg静脉推注。
3、血液透析：用于中毒严重，呼吸循环衰竭者。
（五）对症支持和护理
1、亲密观察腹痛、腹泻或呕吐情况。
2、保护关键脏器功效，预防并发症发生。
3、心理护理，解除患者恐惧心理。
三、效果评价
1、生命体征稳定者，送留观室。
2、生命体征不稳定者，送抢救室继续抢救。
四、注意事项
1、强酸、强碱中毒；肝硬化食道静脉曲张；近期消化道出血、穿孔、
胃癌等，为洗胃禁忌症。
2、 洗胃过程中注意观察患者腹部情况及生命体征，预防出现胃出血、胃破裂和窒息等。
3、 洗胃至洗出液澄清、无色、无味止。