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1、附件三：《西盟县人民医院护理质量考核指标》 （一）抢救车管理标准 项目 质量标准 内容和要求 位置 定点放置、符合安全、便捷、醒目要求 ·抢救车放置在抢救室或治疗室，定点、定位放置（标识醒目），医护人员人人知晓，不随意挪动。 ·抢救车及周围无杂物，使用便捷。 车况 抢救车整洁、功能良好，有物品示意图 ·抢救车清洁、整齐、无灰尘、无污渍。 ·车况良好，车轮行驶灵活，抽屉、柜门关闭良好，区域划分合理，完好率达100%。 ·抢救车外有物品示意图，指示清楚（按规定配置物品、药品、器械）。 抢救药品 抢救药品按示意图要求定位定量放置，保存符合要求，质量完好 ·药品种类、数
2、量符合专科抢救要求，按示意图要求定位定量放置。 ·药品质量完好，在有效期内。 ·药品原包装保存，标识清楚，做到“药不离盒”保存符合要求，避光药品有避光措施。 ·高危药品注明标识。 抢救物品 抢救物品按示意图要求定位定量放置，保存符合要求，质量完好 ·物品种类、数量符合抢救要求，按示意图要求定位定量放置。 ·物品清洁，标识清楚，质量完好。 ·无菌物品外包装完好，在有效期内。 ·注射盘物品备用齐全，车内消毒液在有效期内。 ·手电明亮，有备用电池或及时充电。 ·有备用接线板，功能完好呈备用状态。 ·必要时备心外按压板，抢救使用后及时清洁消毒。 ·有备用约束带,用后及时清洁消
3、毒。 抢救器械 抢救器械按示意图要求定位定量放置，功能完好、齐全 ·器械种类、数量符合抢救要求，按示意图要求定位定量放置。 ·器械清洁，标识清楚，在有效期内，功能完好呈备用状态。 ·舌钳、开口器使用端有纱布包裹，使用后及时消毒。 ·简易呼吸器、面罩及导管配套完整。 管理 制定、落实管理制度，做到“五定”，护士能熟练规范使用 ·抢救车内物品、药品仅供抢救时使用，使用后及时整理、补充。 ·有抢救车使用及管理制度，护士熟悉制度。 ·抢救物品、药品做到“五定”：定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 ·护士熟悉抢救器械的性能和使用方法，熟悉药物种类、剂量、作
4、用、副作用、使用方法。 ·值班护士班班交接、登记、签名，护士长每周至少检查一次并签名，登记规范。 ·使用频度每周<1次，可采用封存管理。 ·封存物品每月检查一次，双人检查核对并有记录，有效期在一月内的物品不能封存。 ·封条完整，前、左、右三方粘贴，跨度能封闭车门，有封存时间、有效期，封存人签名，书写规范。 （二）病区药品管理护理标准 项目 质量标准 内容和要求 放置环境 放置合理，保持整洁 ·药柜放置在通风、干燥、光线明亮处，避免阳光直射。 ·药柜表面、柜内保持整洁、无灰尘。 药品管理 药品分类放置妥善保管 ·注射药、内服药、外用药、剧毒药等分类定位放置，同类
5、药按有效期先后有序放置，先领先用，以防失效。 ·药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并有明确标识。 ·危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）单独放置，密闭瓶盖置于阴凉处并远离明火。 ·易挥发、潮解或风化的药品应装瓶，盖紧瓶盖。 ·易氧化或易变质的药物应装在有色瓶或放在遮光的纸盒内放于阴凉处。 ·生物制品和抗生素应根据其特性和储存条件的要求分别置于干燥阴凉处或冷藏。 ·对麻醉药品、精神药品专柜放置，数量固定、药柜上锁、专人保管、专册登记，实行批号管理，可追溯到患者。 ·建立毒麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，每班交接签字，帐物相符。 ·特殊及贵
6、重药品应当注明床号、姓名，单独存放并加锁，每班交接签字，帐物相符。 标签醒目、清晰、正确 ·内服药为蓝色边、外用药为红色边、剧毒药和麻醉药为黑色边。 ·标签醒目、清晰，无脱落，应注明药名、剂量、浓度。 ·对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及包装相似、看似、听似药品、一品多规或多剂型药品有明晰的警示标识。 药物定期检查，在有效期内，质量符合要求 ·常用药物备有一定数量基数，专人负责管理、领取和补充，保证周转。 ·药物在有效期内、无过期，定期检查，并进行预警管理。 ·药物质量完好，无沉淀、混浊、异味、潮解、霉变、变色。 ·药瓶包装完好，无裂痕、破损，有药盒保存。 ·启封药液严格
7、按无菌操作，无污染，在有效期内使用。 （三）病区健康教育标准 项目 质量标准 内容和要求 宣传栏册 健康教育内容及形式适合患者需要 ·病区有宣传栏，专科疾病健康教育资料，方便病人取阅，定期更新。 ·教育内容体现专科特色，用文字或图画，通俗易懂适合患者需要。 ·有专科教育手册。 入院指导 入科介绍及时恰当，患者及家属能基本掌握 ·护士主动热情、自然亲切的接待病人，使用患者能听懂的语言。 ·详细介绍入院须知、病区环境、作息时间、科主任、管床医师和护士长、护士等。 ·讲解有关安全方面知识，指导患者使用呼叫铃等。 ·了解患者心理活动，提供相对应的心理护理及指导。 ·
8、了解患者需求，尽量满足合理要求，提供帮助。 疾病指导 患者对疾病有客观的认识 ·患者入院24小时内应做好第一次宣教。 ·做好有利于疾病康复的相关指导。 ·告知患者疾病相关知识和预防措施。 饮食指导 患者及家属能掌握相关饮食知识 一般患者: ·告知适合患者的饮食种类：普食、流质、半流质、低盐低脂、低嘌呤、糖尿病饮食、禁食。 ·了解患者有无过敏的食物并告知禁用。 ·告知患者合理饮食对身体的益处及所患疾病禁忌的食品。 危重、昏迷患者: ·帮助、辅导陪护人员正确给患者喂食。 ·喂食前取符合疾病要求的卧位，进食时少量多次，进食后，头偏向一侧。 ·告知陪护人员患者发生呛咳时的
9、应急处理方法。 ·鼻饲流质应由护理人员操作。 检查指导 指导检查过程中的注意事项及配合要求 ·做好检查前的解释工作，说明该项检查的目的和必要性，消除患者顾虑。 ·告知检查过程中的注意事项，使患者能主动配合。 ·告知患者检查后可能出现的不适反应和应对方法。 ·及时告知患者检查结果并予以解释。 用药指导 指导用药的方法、注意事项 一般药物： ·告知主要药物的作用、使用方法、注意事项及可能出现的不良反应和应对措施。 特殊药物: ·糖尿病患者掌握降血糖药物正确使用时间、剂量、低血糖反应的临床表现及应对处理。 ·肠溶片药物不能嚼碎或掰碎后服用。 ·对胃刺激性强的药物宜饭后服
10、用。 ·利尿剂和降血压药服用后要注意预防直立性低血压，定期检测电解质。 ·激素类、神经类药物，必须严格按医嘱执行不能擅自停药。 ·抗凝药物服用必须注意观察有无出血倾向如牙龈出血或皮下出血，应定期检查血象。 ·硝普钠、硝酸甘油必须严密监测血压变化。 治疗指导 指导治疗过程中的注意事项及配合要求 ·治疗操作前做好解释工作。 ·有创操作必须履行告知制度，取得患者或家属同意并签名。 ·告知患者整个治疗程序及治疗中的注意事项。 ·操作中应注意观察、询问患者不适，并给予解释和处理。 ·治疗过程中应经常巡视患者，保持有效沟通，消除恐惧。 手术指导 指导患者消除恐惧心理，帮助了解手术
11、过程和注意事项 ·指导患者消除恐惧心理，主动配合手术。 ·讲解手术过程、配合要点和注意事项，由手术室护士指导。 ·耐心解答患者提问，给予患者心理支持。 ·做好患者各阶段的饮食指导，特别是术后进食的时间、种类和注意事项。 ·做好患者各阶段的康复和功能锻炼指导:咳嗽、咳痰、床上排便等。 康复指导 指导康复方法、注意事项 ·向患者及其家属说明该康复训练的目的和必要性、充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。 ·告知康复过程中的注意事项及康复意外紧急处理流程。 ·康复治疗计划由相关人员落实，功能康复的过程与训练的效果有记录。 出院指导 指导出院后的自我护理，掌握疾
12、病康复知识及技能 ·告知办理出院手续的流程。 ·做好出院患者的用药指导。 ·做好出院患者的饮食指导(饮食种类和注意事项)。 ·指导患者出院后的康复指导。 ·指导患者出院后如何做好疾病预防工作。 ·告知专家坐诊及专科门诊的时间或咨询电话。 ·告知患者心理和疾病的关系，指导患者建立良好的健康行为。 （四）临床基础护理质量标准 项目 质量标准 内容和考核要点 床单位 整洁，无尿渍和血渍，物品放置整齐 ·床单、被套平整、干燥，无碎屑，血渍，尿渍及杂物。 ·每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 ·床旁柜清洁，物品摆放整齐，合理，便于取拿。 ·床周
13、围环境清洁，床下无杂物。 ·床单位物品齐全，床上用品舒适、无自带被褥。 ·床单位终末消毒符合要求，有记录。 ·暂空床呈备用状态。 卫生要求 患者体表清洁，无护理并发症发生 ·新入院或转入患者当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）。 ·患者衣、裤清洁、无污染。 ·头发清洁、整齐、无异味、胡须短。 ·指（趾）甲短、平整、无污垢。 ·足部清洁无异味。 ·外阴清洁无异味、无污迹，无胶痕。 ·皮肤清洁无异味、无血迹、便迹及胶布痕迹。 ·口、鼻腔清洁无异味，口唇无干裂。 皮肤护理 皮肤清洁无压疮 ·新入院患者作好压疮评估。 ·高危患者建立压疮监控及翻身记录单，按时翻身
14、严格交接班。 ·院外带入压疮，及时上报，做好压疮监控，采取有效护理措施。 ·协助患者清洁皮肤必要时床上擦浴。 导管护理 管道、敷料清洁，固定规范、引流畅通、标识清楚 ·各种留置管有明显标识，有管道名称及植入时间，外壁清洁。 ·管道固定规范、牢固，放置合理，符合要求。 ·4、导管余留长度适宜，走向正确，便于患者活动，引流袋不着地。 ·按要求进行夹管、放管。 ·敷料整洁无渗液，定期更换。 巡视观察 按护理级别定时巡视观察，发现问题及时处理，并准确记录 ·按护理级别巡视患者，特级护理密切观察，一级护理1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理3小时巡视一次，发现病情
15、变化，及时报告、处置、抢救、护理措施得当。 ·观察并记录引流物色、质、量。 ·观察药物治疗的疗效及副反应，及时处理，观察输液滴速，及时调整。 ·观察各种仪器的运转情况。 ·观察重症患者卧位是否舒适，关节是否处于功能位。 晨间护理 床单位清洁、整齐、平整、无尿渍和血迹 患者着装清洁卧位舒 ·协助卧床患者刷牙、漱口、洗脸、擦身。 ·床单、被套无污染，床上干燥无渣屑，定期更换（普通患者一周一次，重症患者随时更换）。 ·晨间扫床一床一巾，湿式清扫；一桌一巾湿性擦桌子，用后全部消毒。 ·污被、污物入袋放置、不落地。感染性污被、污物入袋放置、不落地及裸露在外，要用双层黄色医用垃圾袋，
16、其要有明显的标识。 ·患者着装清洁、整齐定期更换（普通患者一周2次，重症患者随时更换）。 ·患者卧位舒适身体无异味，头发清洁、整齐。 ·重症患者口腔护理符合要求。 ·重症患者会阴护理。 晚间护理 协助患者作好个人清洁卫生，为患者创造清洁安静的休息环境 ·协助卧床患者刷牙、漱口、洗脸、擦身、洗脚。 ·对重症患者（高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理）行口腔护理。 ·严格作息时间，保持安静。 ·整理床单位，拉好窗帘，保持病室安静无噪音。 （五）重症患者护理质量标准 项目 质量标准 内容和考核要点 护理分级 根据Barthel指数总分，确定自
17、理能力的等级。 ·根据患者的病情和生活自理能力，按照Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 ·根据自理能力等级和病情等级确定护理分级，安排具备相应能力的护士为患者提供护理服务。 基础护理 床单位清洁、整齐，患者舒适，无护理并发症 ·床单位齐全，清洁、平整、无污迹、床底下无杂物。床旁柜清洁、摆放整齐合理。 ·患者穿病员服，衣、裤清洁、无污迹，头发清洁、整齐、无异味、胡须短。 ·指（趾）甲短、平整、无污垢无异味。 ·口腔清洁无异味，口唇无干裂。 ·皮肤、会阴清洁无异味、无污渍、无胶痕，皮肤完整无护理并发症。 ·患者使用
18、的各种仪器、装置清洁无积灰。 ·各种导管有明显标识、有留置时间及名称、固定规范、放置正确，置管外壁、固定带、外敷料清洁。 ·各种导管余留长度适宜，无扭曲、压迫、无外漏、引流袋不着地。 ·导管走向正确、引流畅通、衔接紧密、按要求进行导管夹管、放管。 患者安全 安全防护措施使用规范。符合患者需求，无不安全事件 ·患者床头（或床尾）的护理标记清晰、准确。 ·警示标识清晰使用规范，（跌倒、导管、压疮）。 ·意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、跌倒、坠床、压疮（不可避免性压疮除外），有预防意外伤害的安全防范措施。 ·有应急预案程序，护士能熟练掌握。 ·特殊患者有规范的安
19、全防护和安全监控措施。 ·护士能正确使用各种抢救仪器，抢救程序规范，患者使用的抢救用具、器械运作良好。 ·转运交接程序规范、记录完整、清晰。 ·用药安全特殊药物有醒目标记并单独输注，护士能知晓药物的作用及副作用。 ·严格遵守用血规范。 患者舒适 环境安静、安全，患者体位舒适 ·环境整洁、舒适、安静、安全，室内温湿度适宜，有良好的休养环境。 ·患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。 ·有隐私保护措施。 ·提供全面的生活照顾，满足患者的生活需求。 病情掌握 掌握患者病情，做到六掌握 ·掌握患者床号、姓名、年龄、诊断、饮食。 ·掌握主要病情和治疗及护理措施。 ·掌握
20、患者检查的主要阳性指标。 ·掌握主要并发症和对应护理措施。 ·掌握用药治疗后疗效和不良反应。 ·掌握患者病情突变，能作初步处理。 ·重危疑难或重大抢救患者及时组织护理会诊。 护理文件 记录客观、真实、及时、准确、规范 ·护理记录必须客观、及时、准确、规范，无涂改，修改符合规定。 ·以表格式书写，内容简明、扼要，重点突出，能反映护理过程。 ·严格执行医嘱，及时填写执行时间并签名。 ·各种表格项目填写完整，无漏项，无涂改。 （六）体温单书写标准 项目 质量标准 内容要求 基本要求 书写规范符合要求 ·笔颜色符合要求，页面清洁、字体工整、字迹清晰。 ·数字一律
21、使用阿拉伯数，采用24小时制记录。 楣栏项目 填写完整记录规范 ·楣栏项目填写齐全、正确。 ·术后及住院天数无错漏。 一般项目 填写完整记录规范 ·正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、出院、死亡等。 体温脉搏 呼吸频次 频次正确符合要求 ·测量体温、脉搏、呼吸频次符合规范。 体温脉搏 绘制 绘制规范符合要求 ·体温、脉搏绘制正确，点圆线直。 ·物理降温的体温绘制符合规范。 ·脉搏短绌的绘制符合规范。 ·“外出”、“请假”、“不升”书写符合要求 呼吸记录 频次正确记录规范 ·呼吸记录符合规范。 ·使用呼吸机患者的呼吸记录符合规范。 体重项目 频次
22、正确记录规范 ·体重测量频次正确,记录规范。 ·有特殊情况须注明原因。 大便项目 记录规范 ·大便次数记录规范。 ·特殊情况的大便记录规范。 空格栏 项目 记录规范 ·记录血压、出入量等规范。 ·空格栏填写药物过敏皮试阳性结果符合要求。 （七）医嘱单书写标准 项目 质量标准 内容要求 基本要求 书写规范符合要求 ·笔颜色符合要求，字迹工整，字迹清晰，页面清洁。 ·执行者签全名，执行时间应真实、客观，精确至分。 ·护士不得转抄转录医嘱。 ·数字一律使用阿拉伯数，采用24小时制记录。 医嘱处理 处理及时执行正确 ·处理（长、临）医嘱及时、正确。
23、 ·处理（长、临）医嘱有疑问时，应及时联系相关医生，明确后方可执行，禁止盲目执行有疑问的医嘱。 医嘱查对 符合要求记录客观 ·护士、护士长医嘱查对频次符合要求。 ·查对记录规范，并能客观体现查对所发现问题及纠正情况。 执行签名 及时有效规范签名 ·填写执行时间、签名符合要求。 ·抢救治疗危重患者的口头医嘱，应在规定时间内签名。 ·无执业资格护士执行的医嘱应由带教护士共同签名。 （八）护理记录单书写标准 项目 质量标准 内容要求 基本要求 书写规范符合要求 ·页面清洁、字体工整、字迹清晰。 ·客观、真实、准确、及时、完整。 ·数字一律使用阿拉伯数，采用24
24、小时制记录。 ·使用蓝黑水笔记录。 ·修改错字符合规范要求。 楣栏项目 填写完整记录规范 ·楣栏项目填写完整，无漏项、错误。 护理记录 记录规范动态反映符合要求 ·记录内容简明扼要，重点突出，规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。无主观臆断语言。 ·体现专科护理。 ·能动态反映护理过程及实施的效果。 ·抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，签名。 ·病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。 ·书写护士签名符合要求。 表格项目 记录及时符合要求 ·及时记录需完成的观察、监测、护理、宣教等项目内容。 （九）普通病房消毒隔离质量标准 项
25、目 质量标准 内容和要求 基本要求 符合卫生部“关于普通病房的医院管理要求” ·制定有科学、可操作的病房消毒隔离制度，无菌技术操作程序，一次性医疗用品管理和医院感染报告制度。 ·对监测发现的各种感染因素能及时采取有效措施加以控制。 ·妥善安置患者，感染和非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。 ·对传染性患者及其用物按传染病有关规定，进行消毒隔离处理。 ·传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 ·洗手方法正确率≥95%。 环境地面 物体表面 要求 严格执行制度、控制院内感染 ·病室每日通风换气，定时进行空气消毒。 ·地面湿式清扫，遇污染
26、时先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。 ·住院患者床上用品、病员服应定期更换，换下放入污物袋，禁止在病房、走廊清点。 ·病床湿式清扫，一床一巾；床头柜一桌一巾，用后清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟冲净消毒液，干燥备用。 ·患者出院，转科或死亡，床单位终末消毒。 ·加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 ·餐具、便器应固定使用，定期消毒和终末消毒。 医疗用品 保持清洁、定期消毒。 ·体温表严格执行三步法消毒。 ·输氧导管每人一套每天更换、湿化瓶、湿化液每天更换，每个患者用毕，全套装置彻底消毒。 ·止血带一人一根用后消毒晾干备用。 ·血压表袖
27、带每周清洗消毒；热水袋、冰袋保持清洁，使用后及时清洗消毒。 ·吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。 换药室 治疗室 布局合理，环境清洁，物品分类放置，消毒合理规范 ·治疗室、换药室内分清洁区和污染区。 ·换药室有条件可设相对清洁换药室和污染换药室。 ·内设无菌柜、一次性物品柜、非手触式水龙头、洗手池及空气消毒的紫外线灯、医疗各类废弃物回收容器等。 ·物品放置合理有序，清洁、污染物分开放置。 ·环境整洁、台面、橱柜、抽屉内外面清洁无积灰、污迹，消毒液每日擦洗台面、拖地2次。 ·空气紫外线消毒2次/日，每次30分
28、钟。 ·运送患者的平车、担架、轮椅及物品车等工具每日清洁，定期消毒。 ·医疗废弃物存放容器符合要求。 ·医疗废弃物分类放置处理规范。 配餐室 地面台面清洁，食具消毒符合要求 ·地面干燥，无污迹。 ·台面清洁无杂物，每天消毒液擦洗。 ·擦拭布巾用后清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟冲净消毒液，干燥备用。 ·食具用后即清洗消毒（蒸汽或煮沸消毒）。 ·消毒液每天更换，浓度监测符合要求。 污洗室 清洁用具严格分区使用并标识清晰，符合污物处理规范。 ·治疗室、配餐室、病房、厕所等应设专用拖把，标识清晰，分开清洗，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30 分钟冲净消
29、毒液，悬挂晾干备用。 ·污物按规范处理，分类放置，标识明确。 ·消毒容器专物专用。 ·消毒液配制浓度正确，物品浸没于消毒液中，并加盖。 （十）ICU病房消毒隔离质量标准 项目 质量标准 内容和要求 基本要求 符合卫生部“关于ICU病房管理要求” ·建立健全ICU消毒隔离、无菌操作、探视、消毒效果监测等制度。 ·布局合理，分医疗区和医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区。 ·治疗室内设流动水洗手设施。 ·人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上(PICU)；医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上，
30、护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上(NICU)。 ·监护区每床使用面积15～18M2（PICU）, 无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米(NICU),床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积为18～25M2。 ·每天空气消毒，有条件的医院配备空气净化装置。 ·感染患者与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置，诊疗护理活动采取相对隔离措施。 ·对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格消毒隔离措施,分组护理，固定人员。 ·每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个 消毒隔离 要求 控制人流、严格执行消毒隔离制度 ·严格探视制度，限制探
31、视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，尽量减少不必要的访客探视。 ·进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手。 ·探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 ·工作人员进入ICU应更换专用工作服、洗手、手消毒，换鞋。外出时换外出服、外出鞋。 ·一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。 ·接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩，口罩潮湿或有污染时应立即更换 ·严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度操作前后认真洗手或消毒
32、必要时 戴手套、口罩、帽子。 环境物品清洁消毒符合要求 ·开窗通风、换气，每次30min每天2-3 次，或用层流或空气净化器。 ·监护室、治疗室、换药室等，按照医院实际情况用空气消毒机或紫外线照射每日2次，每次30分钟，每周彻底消毒1次。如有特殊污染，及时清洁消毒。 ·室内无患者，使用有效的空气消毒设备消毒。 ·物体表面及地面用500mg/L的含氯消毒液拖擦每日2次，作用30min；用1000mg—2000mg/L季铵盐类消毒液或其它安全有效的消毒液擦拭消毒，如遇污染时及时处理。 ·呼吸机管道应一人一用一消毒或灭菌，（呼吸机临床应用），使用期间每周更换1次，管道用2%戊二
33、醛或1000mg/L的含氯消毒液消毒或由供应室集中消毒处理，停止使用后或长时间上机超过一周，要进行终末消毒，备用时间不超过一周。 ·传染性患者或特殊感染患者用过的一次性使用物品或需重复使用的被服等应用双层包装，包装袋上应注明感染标识，交相关部门集中统一处理。 ·医疗废弃物处置符合医疗废弃物分类及处理规范。 监测 环境、物品消毒效果监测符合要求 ·每月监测物体表面细菌数≤5cfu/cm2。。 ·卫生手消毒：每月监测医务人员手细菌数≤10cfu/cm2。 ·常规监督检查可不进行致病性微生物检测，涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标微生物检测。
34、·每月监测特殊细菌1次不行不得有致病菌检出。 患者伤口、痰液、引流液、细菌耐药性监测次数结果符合要求 ·每周患者伤口监测1-2次。 ·使用呼吸机患者痰液监测每周2-3次。 ·有创导管、引流管拔除时作细菌监测。 ·各种引流液作细菌监测每周1次。 ·抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。 （十一）产房护理质量标准 项目 质量标准 内容和要求 护理管理 质量 布局设施 ·设立独立产房，感染产房与非感染产房分开，有向手术室迅速转移的通道。 ·布局合理，流程符合要求，按无菌--清洁—污染原则流向，严格划分非限制区、半限制区、限制区，分区明确，并设分区隔断门，设置双通
35、道，污洁分流。标识齐全、规范、醒目。保,持产房内安静，定时通风，无异味、地面整洁无污物。 ·普通待产室：设可调式待产床2～4张，每床使用面积不少于6 m2，两床距离≥1m ；室内设卫生间（洗手池、沐浴设施、坐式便器）；有氧气及负压等设备带、空调设施及空气消毒设备；安装纱窗、活动式窗帘、隔帘或屏风；房门宽度以“待产床”出入为标准，其它配置同病房要求。 ·普通分娩室：床位设置合理，每张产床使用面积不少于16m2。安装固定无影灯、多功能设备带、空气消毒设备，有无菌物品存放柜、药物柜，摆放符合要求；室内有壁挂钟（带秒针）、新生儿体重电子秤；治疗操作台、远红外幅射新生儿抢救台、记录台；治疗车、冲洗车
36、仪器车、抢救车、可移动式污物桶；常用助产器械（产钳、胎头吸引器、阴道牵拉器、大窥阴器、穿颅钳、宫颈钳等）、心电监护仪、胎心监护仪、多普勒胎心听诊仪、软皮尺、骨盆测量仪；新生儿复苏器械（新生儿复苏囊、大小复苏面罩、各种型号气管导管、婴儿低压吸引器、吸痰管、新生儿喉镜）；静脉切开专用盘、电动吸引器及吸引专用盘。除必备药品和常用抢救包之外，另配置产后出血抢救专用药盘或包、产时（产后）子痫抢救专用药盘或包、羊水栓塞抢救专用药盘或包、新生儿窒息抢救专用药盘。 ·外科洗手间：设于限制区，洗手池设非手触式水龙头及冷、热水系统，并配干燥手装置，有完善的外科消毒手的设施。 ·准备室：根据需要配立式储物柜或
37、台式储物柜、操作台等，存放各种日常待用医疗仪器与设施。 ·料理间：设洗涤池、器械浸泡清洗池（分普通器械与感染器械）、分区拖把清洗池（分非限制区、半限制区、限制区、隔离），卫生工具挂放处（分非限制区、半限制区、限制区、隔离），各种用物初步消毒处理的设施等。 人员配备 ·护士配备按助产士与产床之比为3:1，爱婴病房按每对母子配1名护士，知识、职称、年龄结构形成梯队，层次合理。有紧急状态下科室护士调配方案。 ·在产房工作的助产士必须经过专科培训和急救技能培训，并有培训内容、培训考核合格记录。 ·护士熟练掌握各种应急预案和抢救程序，掌握急救复苏技术、抢救药品的剂量与药理作用，掌握常用仪器
38、操作规程、专科技术操作规程及护理常规，并能积极主动配合医生抢救。 ·护士仪表行为规范、佩带服务卡上岗，服务态度热情，知晓工作职责，上班做到“四轻、十不、十不交接”。无推诿患者现象，不和患者家属发生争执。 质量安全 ·建立健全各项制度及岗位职责；严格执行产房查对制度、患者交接制度、参观制度、消毒隔离制度、药品管理制度、操作技术规范、设备保养及维修制度等。 ·加强护理风险管理，科室制定并实施安全管理应急预案与处理程序，有停水、停电、停冷、暖气、医用气体泄漏和失火等突发意外事件应急预案及应急措施，定期培训，人人熟悉。 ·落实药品管理制度，各类药物标签清晰，保存、保管方法正确，定期清理。外用
39、口服、注射、静脉用药分开放置，注射药用原包装盒盛装。高危药品单独存放，标识醒目。药物过敏试验阳性者按要求标识，有过敏药物抢救盒。 ·急救物品齐全,管理做到“四定、三及时”，保持完好备用，仪器设备专人负责检查保管，有使用说明、定期保养和使用记录。每班接班时应检查仪器设备运行状态、产房温度、湿度是否符合要求，发现异常及时维修。抢救车有急救物品基数表，摆放有序，每周清点，帐物相符，并按要求封存。 ·依法进行毒、剧、麻醉类药品及精神一类药品的管理和登记，做到“五专”， 每班清点，交接班记录和使用登记符合要求。 ·做好分娩前各项准备。新生儿娩出后按脚印及母亲大拇指印各一只于新生儿记录单上，新生儿
40、系写有产妇床号、姓名和新生儿性别的腕（脚）带和胸卡（信息卡），胸卡还应标明新生儿出生时间、体重、身长。 ·经常巡视婴儿、检查辐射台温度，根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带），防坠床、烫伤。 工作质量 管理 病情观察 与 治疗护理 ·做好产前健康教育和母乳喂养指导，按要求落实基础护理措施。 ·严格交接班，分娩前交接班内容包括产妇血压、胎心、宫缩、宫口、阴道流血、用药情况。产后2小时产妇无异常，护送产妇回病房，详细交接血压、宫缩、阴道流血、会阴伤口、病情等，有记录和双方签名。 ·准确执行医嘱，各种药物应用及时、顺序得当，输液（血）定时观察，无外漏、肿胀，执行单按要求填写并
41、保存一周。 ·密切观察产程进展，掌握专科护理观察指标，包括宫缩、胎心音、胎位、羊水性状，检查宫颈扩张情况，产程观察和处理及时，如有异常及时报告医生。 ·分娩后密切观察产妇阴道流血量、宫缩、胎盘娩出是否完整等，填写分娩记录及各种表格登记做到准确、客观、真实、及时。 ·产后在产房及时做好产妇与新生儿的早接触、早吸吮并有记录。 ·做好产妇心理护理，开展与落实产前访视、产后回访。 消毒隔离 ·设立科室院感监控小组及兼职监控员，负责产房院感管理有书面资料备查。 ·环境、物品台面整齐，清洁无尘、无杂物、无污迹，物品定位放置，标识明显，无过期。 ·工作人员进产房需更入室衣、裤、帽、鞋，洗手；
42、外出需更换外出衣、裤、帽、鞋；进限制区或治疗室戴好口鼻罩。 ·治疗、护理、处置前后常规洗手。严格遵守无菌操作原则及洗手程序，减少进出分娩间的频率，保持分娩间相对无菌。 ·一次性无菌物品与灭菌物品分开放置，所有用于接生的物品和器械（产包里的扎脐圈、医用缝合丝线、吸引球和胎头吸引器、产钳）必须灭菌处理，有条件可使用一次性的产包。 ·凡是急诊、无肝功能测定结果、有传染病的孕妇必须在隔离待产室和隔离分娩间进行待产和分娩，并按照隔离技术规程进行接生和护理。有强致病微生物感染的孕产妇使用过的隔离待产室和隔离分娩室，应该严格执行终末消毒，达到无致病菌要求方可使用。 ·按要求做好产房空气消毒，消毒剂保
43、持有效浓度，各项监测结果符合院感要求，有记录可查，结果异常有整改有追踪。 ·医疗废物分类、处置符合院感要求，按医院废物处理卫生防护标准对患者的血液体液、敷料、排泄物等医疗废物进行正确处理。 （十一）急诊护理质量标准 项目 质量标准 内容和要求 急救护理 有各种急救流程标准及应急预案 ·护士应掌握各种突发事件及处理流程和各项急救技术。 ·主动迎接急救车,并护送患者至抢救室迅速分诊，配合医生抢救。 ·急救措施及时、到位、执行医嘱准确无误，并维护好抢救工作秩序。 ·抢救护理记录客观、真实、及时、准确、完整、规范。病情稳定后，协助医生妥善安置患者、转入病区治疗或转院治疗,做好
44、转接记录登记 急救流程 就诊前，协助患者或家属送患者，正确分诊，尽快就诊 ·诊室整洁、桌面无杂物、办公用品齐全，保持诊床整洁。 ·简明扼要询问患者病史，辅以必要检查（T、P、R、BP），及时正确分诊，严格检查生命体征并记录。 ·危重患者必须有护士亲自护送到抢救室，并及时通知医生。 ·酌情给予急救处理，如吸氧、徒手心肺复苏、吸痰、止血及建立静脉通道等。 ·为候诊患者介绍就诊流程、就诊布局及相关健康宣教，引导患者到相关诊室就诊。 ·为患者提供便民措施：平推车、轮椅车、笔、纸、一次性水杯、水等。 就诊中，引导患者到相关诊室就诊 ·认真填写急诊日志，符合规定要求，发现传染病，按规定
45、要求进行隔离、上报及诊室消毒。 ·对年老、体弱、行动不便及重危患者优先安排就诊。 ·保持诊室内一医一患，每位病员陪护家属不超过2人，诊疗中有实施保护患者隐私的设施。 ·巡视候诊患者病情变化，发现异常，及时处理。 就诊后，耐心为病人做好相关健康宣教 ·热情、耐心解答患者提出的问题。 ·做好病员特殊检查前准备及用药相关指导，保管好患者的各项检查报告单。 ·值班医生、患者离开后，开窗通风，空气消毒，消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 ·及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。 人员管理 急诊急救技能培训人员素质管理 ·有各层次护理人员急诊急救技能
46、培训计划。 ·经急诊专科培训，培训率达到卫计委要求。 ·仪表行为规范，佩戴胸牌上岗，服务态度好 安全管理 各项制度落实情况 ·有科室安全管理制度。 ·有差错事故防范及报告制度。 ·操作中，严格执行查对制度。 ·重点安全环节做好警示说明，如防滑，安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。 （十二）门诊护理质量标准 项目 质量标准 内容和要求 诊室环境 诊室空气清新、整洁、安静，各种标志醒目。 ·诊室环境整洁、安静，空气清新。 无乱张贴，无乱悬挂。 ·物品分类放置规范，管理有序。 ·有洗手设备完善、洗手液，有洗手方法说明及擦手纸；各种标识、安全警
47、示醒目、方便患者就诊。 就诊流程 就诊前准备充分，就诊秩序良好，导医分诊到位。 ·诊室干净整洁，桌面无杂物，诊疗用品齐全。 ·设置有就诊流程、门诊布局等示意图与健康宣教资料；就诊秩序良好，分诊到位，根据患者需求引导就诊。 就诊中确保患者安全。 ·及时巡视，认真观察就医患者病情变化。危重、急症、80岁以上老年患者及时通知医生，优先安排就诊。 ·维持良好就诊秩序，排除干扰就诊的各种原因，为患者提供安静、舒适的就诊环境，耐心解答患者提出的问题并提供咨询指导。 ·危重病人特殊检查及治疗时有人护送，并协助医生作好各种检查。 ·特殊检查时有遮隔设施，保护患者隐私，男医生在检查女患者时，应
48、有一个女护士在一旁协助。 做好门诊诊室及诊后诊室消毒工作管理。 ·做好病员特殊检查前准备及用药相关指导；消毒液擦拭物体表面，更换诊床床套，准备次日开诊用物。 ·认真填写门诊日志，发现传染病，按规定进行隔离、上报及诊室消毒。 安全管理 制度建完，安全标志、警示明显 ·有科室安全管理制度；重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等。 ·门诊工作人员掌握消防知识及操作规程；安全通道保持通畅，应急灯功能完好。 ·各班下班前，保证门、窗、水、电均为关闭状态。 （十三）门诊消毒隔离护理质量标准 项目 质量标准 内容和要求 基本要求 符合卫生部关于门诊的医院管理要
49、求 ·有预检、分诊、患者健康宣教、日常清洁、消毒隔离、无菌操作、一次性医用品管理、医疗废物处理等规章制度。 ·县以上医院和床位数≥300张以上医院，急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系。 ·发现传染或疑似传染患者，到指定隔离室诊疗并及时消毒。 ·传染科、肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、取药、采血和化验、注射等与普通门诊分开，必须有专用厕所。 ·各诊室设有流动洗手设备或备有手消毒设施。 环境物体 表面 环境、物体、表面清洁、消毒符合要求 ·各诊疗室定时通风换气，必要时进行空气消毒。 ·地面用清水或清洁剂每天1-2次拖地，遇污染时及时用500m
50、g/L有效氯拖地消毒。 ·加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。 ·平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒。 医疗用品 符合（医疗机构消毒技术规范）2012版中要求 ·氧气装置导管、湿化并每周消毒，每位患者用毕全套装置彻底消毒。 ·吸引瓶、吸引管每位患者使用后清洁消毒。 ·急诊抢救器材应一用一消毒或灭菌，在消毒灭菌的有效期内使用。 ·扩阴器、开口器、压舌板等耐高温器械可用压力蒸汽灭菌。 ·止血带一人一根用后消毒晾干备用。 ·血压表袖带、听诊器、热水袋、冰袋保持清洁定期清洗消毒。 ·体温表严格执行三步法消毒。 ·分枝杆菌、经血传播病原体污
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