直肠CA病历.doc

完整版)直肠CA病历
入 院 记 录
姓 名：
饶仕林
出 生 地：
仪陇县
性 别：
男 性
入院日期：
2012－7－24 09：00
年 龄：
64 岁
记录日期：
2010－7－24 17：30
婚 否：
已 婚
陈 述 者:
患者及家属
民 族：
汉 族
职 业：
务农
联系电话：
18829263019
地 址：
四川省仪陇县武棚乡
主 诉:反复解粘液脓血便1+月。
现病史：患者于1+月前不明原因发生反复解粘液脓血便；目前情况：肛门部肿胀伴便血；出血量多，色：暗红；情况：大便中带血；便痛:排便时痛；腥臭：有;血样黏液；有；大便情况 大便变细，不成形， 大便困难，每天4—6次，每次需时约30分钟;为求进一步诊治来我院,门诊以"直肠肿物待查？”收入院.
患者病后以来神志清、精神一般;睡眠、饮食好;小便正常。
既往史： 既往体健。无食物或其他药物等过敏史。否认”高血压、慢支炎、冠心病、糖尿病"等病史；无肝炎及结核等传染病史；无手术、外伤和中毒史，预防接种按计划进行，无输血史。
个人史: 生于本地，务农,未到外地久居,无疫区居住史，无疫源接触史。无精神创伤史和冶游史。无烟酒等特殊不良嗜好。
婚育史：已婚,生育2子，配偶及子体健.
家族史:家族中无高血压，糖尿病等遗传病史。
体 格 检 查
T 36.4℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 108/70mHg
发育正常，营养中等，神清,反应良好，自动体位，步入病房，查体配合。皮肤粘膜弹性可，温湿度适中，皮肤粘膜无黄染,甲床无苍白。浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉逆流征阴性.胸廓无畸形，呼吸平稳,双侧呼吸动度一致，语颤一致，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心界正常,心律齐,心音正常，心率66次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部平坦，无肠型及蠕动波,未扪及包块，左下腹轻压痛、反跳痛,无肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器无畸形，未见异常.生理反射存在，病理反射未引出。肛门部见专科检查。
外科情况：
肛门检查：（截石位）
1．视诊：肛门位置正常，闭合好.局部见血性分泌物.
2．指诊:肛门括约肌功能好,直肠内距肛缘4cm处扪及一不规则、活动度差之硬性肿物，指套暗红血染.
3．肛镜:距肛缘4cm处见一大小约4×3cm的表面糜烂不规则向肠腔内生长之肿物。
入院诊断:直肠CA
医师签名：姚长康

病 程 记 录
2012—7-24 12:10
患者饶仕林，男性，64岁,因“反复解粘液脓血便1+月。”于2012年7月24日入院.其病史特点如下：
1、患者老年男性，病情缓，病程长；
2、以"反复解粘液脓血便”为主要临床表现；
3、查体：T 36。4℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 108/70mHg精神好，视诊:肛门位置正常，闭合好,局部见血性分泌物。指诊：肛门括约肌功能好，直肠内距肛缘4cm处扪及一不规则、活动度差之硬性肿物，指套暗红血染。肛镜:距肛缘4cm处见一大小约4×3cm的表面糜烂不规则向肠腔内生长之肿物。
4、辅助检查:暂未回
初步诊断： 直肠CA
诊断依据：
1、患者老年男性，病情缓，病程长；
2、以”反复解粘液脓血便”为主要临床表现；
3、查体：T 36.4℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 108/70mHg，精神好，视诊:肛门位置正常，闭合好，局部见血性分泌物。指诊：肛门括约肌功能好，直肠内距肛缘4cm处扪及一不规则、活动度差之硬性肿物，指套暗红血染。肛镜:距肛缘4cm处见一大小约4×3cm的表面糜烂不规则向肠腔内生长之肿物。
4、辅助检查：暂未回
鉴别诊断：
1、直肠息肉:多见于小儿患者，便血、排便时可见单个、鲜红色樱桃样肿物脱出肛外，便后可自行回纳。触之易出血，病理检查及查体检查不难鉴别。
2、溃疡性直肠炎：患者表现为腹痛、大便带血，血多暗红、腹泻等症状。肛门镜下见溃疡面，质软，肛门指检及电子肠镜检查不难鉴别。
诊疗计划：
1、肛肠科常规护理；
2、无渣半流质饮食；
3、完善血常规、尿常规、大便常规、出凝血时间、心电图检查；择期行电子肠镜检查及取活检.
4、明确诊断后，限期行直肠CA根治术.
医师签名：姚长康
2012年7月25日 9：00 主治医师查房记录
今日袁敏哲主治医师查房后指出:患者为老年男性，病情缓,病程长;以“反复解粘液脓血便1+月”为主要临床表现;查体：视诊:肛门位置正常，闭合好，局部见血性分泌物。指诊:肛门括约肌功能好，直肠内距肛缘4cm处扪及一不规则、活动度差之硬性肿物,指套暗红血染。肛镜：距肛缘4cm处见一大小约4×3cm的表面糜烂不规则向肠腔内生长之肿物。
明确诊断为:直肠CA .患者病情可以姑息治疗和手术治疗，姑息治疗效果可能不佳，可与患者及家属充分沟通，讲明利弊，商定治疗方案。目前应完善术前检查。
医师签名： 姚长康

上级医师签名:袁敏哲
2012年7月26日 9：00 科副主任查房记录
今日袁敏哲科副主任查房后指出：患者为老年男性，病情缓,病程长；以“反复解粘液脓血便1+月”为主要临床表现;据相关病史及专科查体，现诊断为：直肠CA .患者病情需要行电子肠镜及病理检查明确诊断，完善检查后后再选择姑息治疗或手术治疗，姑息治疗效果可能不佳，可与患者及家属充分沟通，讲明利弊，患者及家属拒绝行电子肠镜检查。嘱应完善术前检查。
医师签名： 姚长康
上级医师签名：袁敏哲
2012年7月27日 9：00
患者诉肛门部疼痛、坠胀，睡眠饮食情况良好，患者大小便自解通畅，查体:生命体征平稳。自己要求自动出院，一切后果自负。出院医嘱：1、我门诊随访；2、转普通外科或上级医院继续治疗。
医师签名:姚长康
4