早产儿、新生儿肾脏功能特点.ppt

黄松明黄松明早早 产儿、新生儿儿、新生儿肾脏功能特点功能特点1.南京医科大学教授、博士生南京医科大学教授、博士生导师 南京医科大学附属儿童医院南京医科大学附属儿童医院 院院长 南京医科大学儿科学院南京医科大学儿科学院 院院长 中中华医学会儿科分会常委医学会儿科分会常委 中国医中国医师协会儿科医会儿科医师分会副会分会副会长 江江苏省医学会儿科分委主任委省医学会儿科分委主任委员p江江苏省省“科教科教强卫”医学重点学科医学重点学科带头人人p儿科学（第儿科学（第8 8 9 9版）版）编委、委、小儿内科学（第小儿内科学（第5 5版）副主版）副主编p国家自然基金国家自然基金项目目5 5项，省、部，省、部级科研科研项目目2020余余项；p发表表论文文7070余篇，余篇，SCISCI论文文3030余篇余篇p20132013年度宋年度宋庆龄儿科医学儿科医学奖，省科技，省科技进步二等步二等奖3 3项，三等，三等奖3 3项2.3.泌尿系泌尿系统的功能的功能p排泄功能:尿素、有机酸p内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质p内分泌功能促红细胞生成素EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等4.5.尿液形成尿液形成p滤过(肾小球功能)p重吸收和分泌(小管功能)98%的超滤液是被重吸收6.K K+7.肾脏的的发育育 353537d37d8.胎胎龄36周周数量完全功能具备调节力弱贮备力差9.生理特点生理特点GFR 与成人相比与成人相比新生儿1/436月1/2612月 3/42周岁与成人相当10.p新生儿皮新生儿皮质肾小球小球发育不良，有效育不良，有效滤过面面积小小p心博出量小，心博出量小，动脉血脉血压低，低，肾灌注不足灌注不足p入球、出球小入球、出球小动脉阻力高脉阻力高p肾小球毛小球毛细血管通透性低血管通透性低不能有效清除不能有效清除过多水分和溶多水分和溶质水水肿Glomerular Filter Rate-GFR11.肾小管重吸收与排泄功能小管重吸收与排泄功能p肾糖阈低易发生糖尿p新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿p低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症p生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向12.浓缩和稀和稀释功能功能p新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水脱水甚至诱发急性急性肾肾功能不全功能不全p新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水水肿肿13.酸碱平衡酸碱平衡p新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失p新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限调节调节能力已达上限，病理状能力已达上限，病理状能力已达上限，病理状能力已达上限，病理状态态下易下易下易下易发发生酸中毒生酸中毒生酸中毒生酸中毒14.排尿及尿液特点排尿及尿液特点p 93%新生儿在生后新生儿在生后24小小时内排尿内排尿p 99%新生儿在生后新生儿在生后48小小时内排尿内排尿正常尿量：一般每小正常尿量：一般每小时13mlkg少尿少尿:每小每小时1.0mlkg无尿无尿:每小每小时26.5mol/L(0.3mg/dl)；或血肌酐较原水平升高5099；或尿量减少(尿量26.5mol/L(0.3mg/dl)；或7天内Cr较原水平升高509910019920034周，1minApgar评分小于7分婴儿v轻度窒息9.1%发生急性肾损伤，重度窒息56%发生急性肾损伤，在96h后仍有急性肾损伤者16.6%。KaurS,JainS,SahaA,etal.Evaluationofglomerularandtubularrenalfunctioninneonateswithbirthasphyxia.AnnTropPaediatr,2011,31:129-134.19.肾前性前性 最常最常发生在生后生在生后48h48h以内以内p严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布p正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少p应用大剂量血管扩张药致血压降低p大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛20.肾性性 肾实质的的损伤p肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积50%、酸中毒、肾血管畸形p肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等p其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征21.肾后性后性p肾盂盂输尿管尿管连接畸形接畸形p输尿管受尿管受压梗阻梗阻p尿道畸形：尿道畸形：严重后尿道瓣膜等重后尿道瓣膜等22.肾小球小球滤过功能的指功能的指标p血尿素氮（血尿素氮（BUN）p血肌血肌酐（Scr）p内生肌内生肌酐清除率（清除率（Ccr）23.内生肌内生肌酐清除率推算公式清除率推算公式Schwartz公式公式 GFRK身身长（cm）/Scr（mg/dl）K 为单位体重排尿肌位体重排尿肌酐的常数的常数1岁的低体重儿，的低体重儿，K值0.331岁足月足月产婴儿儿0.45212岁小儿小儿0.55 24.p出生出生时，新生儿血肌，新生儿血肌酐反映的是母体血肌反映的是母体血肌酐水平，生后水平，生后1周下降周下降p肌肌酐通通过不成熟的不成熟的肾小管被小管被动重吸收，在早重吸收，在早产儿，由于儿，由于肾小管的重吸收血肌小管的重吸收血肌酐第第4天达高峰，新生儿肌天达高峰，新生儿肌酐清除清除率低估了率低估了实际的的GFR，尤其是极低出生体重儿，尤其是极低出生体重儿p血肌血肌酐对较小的小的GFR变化不敏感化不敏感p单一血肌一血肌酐测定不能反映定不能反映GFR，但反复采血会使新生儿，但反复采血会使新生儿失血失血过多，在多，在临床上不适宜床上不适宜血肌血肌酐的局限性的局限性OtukeshH,HoseiniR,RahimzadehN,etal.GlomerularFunctioninNeonates.IranianJKidDis,2012,6:166-17225.足月和极低出生体重新生儿血清肌足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均平均值体重体重生后生后时间（天）（天）128915162223100115009564493515012000905850302001250083473827足月足月66403027Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition26.急性急性肾损伤生物学生物学标志物志物v急性肾损伤的理想指标，应精确、可靠、易测定、非侵入性、可重复、敏感等特点v血肌酐受多种因素影响，特别是新生儿v血肌酐反映的是肾功能，而不是损伤，损伤发生后几天血肌酐可能才升高27.NGALvNGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）是急性肾损伤后最早表达的蛋白之一v肾损伤后2h的血和尿中NGAL与急性肾损伤的严重程度呈正相关v血和尿中NGAL可以作为预测急性肾损伤的独立指标和急性肾损伤结局的预测指标AskenaziDJ,MontesantiA,HunleyH,etal.Urinebiomarkerspredictacutekidneyinjuryandmortalityinverylowbirthweightinfants.JPediatr,2011,159:907-912.28.KIM-1vKIM-1（肾损伤分子）是一种跨膜蛋白，缺血或肾毒性所致的急性肾损伤时，近曲小管上皮细胞表达增多v尿中KIM-1浓度在发生急性肾损伤后2h上升v是诊断早期急性肾损伤的良好指标AskenaziDJ,MontesantiA,HunleyH,etal.Urinebiomarkerspredictacutekidneyinjuryandmortalityinverylowbirthweightinfants.JPediatr,2011,159:907-912.29.IL-18vIL-18是一种促炎因子，尿中的IL-18由近曲小管产生v尿IL-18在预测急性肾损伤时比血肌酐上升可提前24h，且不受其他肾脏疾病，如尿路感染、慢性肾病、肾病综合征、肾前性氮质血症影响。v尿IL-18在缺血性肾损伤更敏感。而血浆IL-18增高受到许多因素影响，无特异性AskenaziDJ,MontesantiA,HunleyH,etal.Urinebiomarkerspredictacutekidneyinjuryandmortalityinverylowbirthweightinfants.JPediatr,2011,159:907-912.30.胱抑素胱抑素C CvCyC是一种蛋白酶抑制剂，所有有核细胞均可产生，可自由通过肾小球，完全由近曲小管代谢与吸收v新生儿肾功能指标的优点：不受胆红素、血红蛋白、酮体的影响；不受炎症、肌肉量、性别、年龄及营养状况的影响；不通过胎盘，不受母体的影响；v血清胱抑素C水平较血肌酐更好地反映肾脏的成熟度v存在以下问题：不成熟肾脏胱抑素C的情况；受降解及近曲小管损伤而变化31.急性急性肾损伤生物学生物学标志物志物v早产儿的肾小管发育不成熟，直到34周才发育正常，早产儿尿中基础NGAL与胎龄和体重呈负相关v肾损伤分子-1(KIM-1)、胱抑素C、2微球蛋白受胎龄影响，而IL-18不受影响RameshG,KrawczeskiCD,WooJG,etClinJAmSocNephrol,2010,5:395-401.LaveryAP,Meinzen-DerrJK,AndersonE,etal.PediatrRes,2008,64:423-428.32.诊断及断及鉴别诊断断AKI估计肌酐清除率血清肌酐值升高值尿量肾前性肾性肾后性肾脏影像学检查，如B超、CT等病史、尿检、补液试验、利尿试验等v儿科学（第九版）33.急性急性肾衰竭的治衰竭的治疗p 解除诱因p 对症治疗p 透析治疗34.解除解除诱因因p肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在败血症、休克时防止向肾性肾衰转变p肾性肾衰：积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等p肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状35.对症治症治疗p利尿消肿速尿：速尿：12mg/(kg.次次)，q68h（最大量（最大量10mg/kg）多巴胺多巴胺13 g/(kg min)，酚妥拉明，酚妥拉明25 g(kg min)p纠正酸中毒、控制氮质血症p水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理p控制感染36.处方原方原则：每天的液体量如何？每天的液体量如何？量出量出为入入入量入量=前一天尿量前一天尿量+异常异常丢失量失量+不不显性失水量性失水量-内生水量内生水量不不显性失水量：性失水量：2030ml/(kg d)内生水量：内生水量：1020ml/(kg d)异常异常丢失量：失量：吐、泻、胃吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液引流、炎性渗出液 以以5%5%葡萄糖葡萄糖为主，不含主，不含钾、钠，体重不增或每日下降，体重不增或每日下降1020g，血，血钠维持持130mmol/L130mmol/L，临床无脱水征或水床无脱水征或水肿37.p热卡：卡：100kcal/(kg d)p热卡卡组成：成：葡萄糖：葡萄糖：3g/(kg d)，一般不推荐，一般不推荐3g/(kg d)以上以上 脂肪：占脂肪：占30%，脂肪乳，脂肪乳剂0.52.0g/(kg d)蛋白蛋白质：肾必胺：必胺：0.2 g/(kg d)，利用尿素氮中的氮源合成新，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡 处方原方原则：每天的每天的热卡需要量？卡需要量？38.处方原方原则：在在输液的配方液的配方时还要注意哪些？要注意哪些？p 纠正酸中毒（PH7.25，血HCO3-6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖+胰岛素（4g:1u）聚磺苯乙烯钠1g/kg、透析治疗p低低钠血症血症39.处方原方原则：积极控制感染极控制感染p约70%病人合并感染，可促病人合并感染，可促组织分解，加重氮分解，加重氮质血症、高血症、高钾、酸中毒。其中、酸中毒。其中1/3死于感染死于感染p选择有效无有效无肾毒性抗生素，根据毒性抗生素，根据GFR调整整剂量、量、给药间隔隔CCr4060ml/min药量量为正常量正常量75100%CCr1040ml/min为正常量正常量5075%CCr10ml/min为正常量正常量2550%给药量量 =正常人量正常人量病人病人CCr正常人正常人CCr给药间隔隔 =正常用正常用药间隔隔正常正常CCr病人病人CCr40.透析指征透析指征p严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向p血钾6.5mmolL或心电图有高钾表现p严重酸中毒，血浆HCO3-12mmolL或动脉血pH28.6mmolL，p或血肌酐707.2molL，特别是高分解代谢的患儿 41.“早早”或或“晚晚”？p Bouman et al,106例例RCT研究研究早：少尿早：少尿12小小时以内以内No differences晚：少尿晚：少尿24小小时、无尿、无尿12小小时p Liu et al,243例多中心研究例多中心研究透析透析时BUN 27.1mmol/l，死亡，死亡风险增加增加1.85倍倍 p Shiao et al,外科外科ICU研究研究迟于于RIFLE-I or-F透析透析时，死亡，死亡风险增加增加1.846倍倍 42.水潴留增加水潴留增加1%，死亡，死亡风险增加增加1.03倍；水潴留增加倍；水潴留增加10%，死亡，死亡风险增加增加1.783.2倍；水潴留增加倍；水潴留增加20%，死亡，死亡风险增加增加6.1倍倍43.迟早仍未定早仍未定论，犹缺儿科，犹缺儿科资料料44.谢谢！45.46.谢谢您的观看！47.