难治性肾病综合症的治疗和激素的应用ppt课件.ppt

糖皮质激素在肾脏病中的应用及激素依赖性微小病变的治疗1 1.糖皮糖皮质激素的概念和分激素的概念和分类糖皮糖皮质激素激素(glucocorticoids)为肾上腺皮质激素的一种，是临床最为常用的类固醇激素按作用时间的长短可分为：短效短效 氢氢化可的松、可的松化可的松、可的松中效中效 泼泼尼松、尼松、泼泼尼松尼松龙龙、甲、甲泼泼尼尼龙龙、曲安西、曲安西龙龙(去炎松去炎松)长长效效地塞米松地塞米松、倍他米松、倍他米松 2 2.20206 61919HOHO1111OO3 316161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3CHCH3 3F FC6C6甲基化：甲基化：-亲亲脂性脂性,快速到达作用靶位快速到达作用靶位-组织组织渗透渗透,靶器官靶器官浓浓度高度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2C1=C2双双键结键结构：构：-糖皮糖皮质质激素作用激素作用-盐盐皮皮质质激素作用激素作用 加加强强抗炎活性抗炎活性C11C11位位羟羟基化：基化：-才具有抗炎作用才具有抗炎作用-若若为酮为酮基基则则需在肝需在肝脏脏内内转转化化-肝功能不全肝功能不全时则时则不能不能转转化化无需无需经经肝肝脏转脏转化直接起效化直接起效C9C9位氟化：位氟化：-抗炎活性抗炎活性-对对HPAHPA轴轴的抑制的抑制-肌肉毒性肌肉毒性同同时时增加增加疗疗效和副作用效和副作用糖皮糖皮质激素激素3 3.HOHO11112020OO3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH2 21 19 9CHCH3 3CHCH3 3氢氢化可的松化可的松HOHO11112020OO3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH2 21 19 9CHCH3 3CHCH3 3强强的松的松龙龙强强的松的松 OO11112020OO3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH2 21 19 9CHCH3 3CHCH3 3F FHOHO11112020OO3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH2 21 19 9CHCH3 3CHCH3 3地塞米松地塞米松甲基甲基强强的松的松龙龙CHCH3 3H HOO1 11 12 20 0OO3 36 61 19 91 16 61 17 7OOH HC=OC=OCHCH2 2OHOH2 21 19 9CHCH3 3CHCH3 34 4.C1=C2C1=C2双双键键 -增加抗炎活性增加抗炎活性 盐盐皮皮质质激素活性激素活性 减弱减弱C6C6 甲基化甲基化 -迅速起效迅速起效，糖皮糖皮质质激素活性激素活性 增加增加C9C9 未氟化未氟化 -HPAHPA轴轴抑制弱抑制弱 肌肉毒性少肌肉毒性少C11C11羟羟基化基化 -使其无需肝使其无需肝脏转脏转 化，减化，减轻轻肝肝脏负脏负担担111120206 6171721219 9HOHOOO3 319191616OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOHCHCH3 3CHCH3 3CHCH3 3F F甲甲强龙/美卓美卓乐分子分子结构的构的特点和特点和优势5 5.临床常用糖皮床常用糖皮质激素的主要特点激素的主要特点激素激素对受体的受体的亲和力和力半衰期半衰期（分）（分）半效期半效期（h）抗炎抗炎强度度（比（比值）等效等效剂量量（mg）短效短效（8-12h）可的松可的松0.01908-120.825氢化可的松化可的松1908-12120中效中效（12-36h）泼尼松尼松0.0520012-363.55泼尼松尼松龙2.220012-3645甲甲泼尼尼龙11.920012-3654曲安西曲安西龙（去炎松）（去炎松）1.920012-3654长效效（36-54h）地塞米松地塞米松1.130036-54300.75倍他米松倍他米松5.430036-5425-350.756 6.临床常用糖皮床常用糖皮质激素的主要特点激素的主要特点糖皮质激素盐皮质激素活性糖代谢（比值）氢化可的松化可的松21泼尼松尼松23.5泼尼松尼松龙14甲甲强龙/美卓美卓乐05倍他米松倍他米松03035地塞米松地塞米松0307 7.糖皮糖皮质激素在激素在肾病中的病中的应用用原原原原发发性及某些性及某些性及某些性及某些继发继发性性性性肾肾小球疾病的病因和小球疾病的病因和小球疾病的病因和小球疾病的病因和发发病机理涉及很病机理涉及很病机理涉及很病机理涉及很多免疫学范畴，目前以糖皮多免疫学范畴，目前以糖皮多免疫学范畴，目前以糖皮多免疫学范畴，目前以糖皮质质激素治激素治激素治激素治疗为疗为主；主；主；主；激素的治激素的治激素的治激素的治疗疗机理主要机理主要机理主要机理主要为为抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用，其次，其次，其次，其次为为免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制作用作用作用作用原原发发性性肾肾病病综综合征合征急急进进性性肾肾炎炎IgAIgA肾肾病表病表现为肾现为肾病病综综合征者及合征者及肾肾功能功能恶恶化化较较快者快者狼狼疮疮性性肾肾炎炎血管炎血管炎肾损肾损害害过过敏性紫癜引起的敏性紫癜引起的肾损肾损害害肺出血肺出血-肾肾炎炎综综合征合征何敏何敏华华,叶任高叶任高.医医师进师进修修杂杂志志.2002;25(2):57-9.2002;25(2):57-9.原原发发性性肾肾小球小球疾病疾病继发继发性性肾肾小球小球疾病疾病8 8.糖皮糖皮质激素：激素：肾病治病治疗的重要的重要药物物T T淋巴淋巴细细胞胞生生长长激素受体激素受体单单核巨噬核巨噬细细胞胞免疫反免疫反应应免疫复合物免疫复合物沉沉积积组织组织损伤损伤启启动动炎性反炎性反应应IL1IL1，2 2，3 3，6 6TNF-aTNF-aINF-aINF-a炎症因子炎症因子转录转录P P释释放放炎症介炎症介质质9 9.糖皮糖皮质激素的常激素的常见用法用法一般一般剂量量长期期疗法法 结缔组织结缔组织病、病、病、病、肾肾小球小球小球小球肾肾炎、炎、炎、炎、顽顽固性支气管哮喘固性支气管哮喘固性支气管哮喘固性支气管哮喘等等等等小小剂量替代量替代疗法法用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质次全切除次全切除次全切除次全切除术术后后后后大大剂量冲量冲击疗法法 抢抢救危重症救危重症救危重症救危重症治治治治疗疗累及重要累及重要累及重要累及重要脏脏器的活器的活器的活器的活动动性自身免疫性或性自身免疫性或性自身免疫性或性自身免疫性或过过敏敏敏敏性疾病性疾病性疾病性疾病隔日隔日疗法法 将一日或两日的将一日或两日的将一日或两日的将一日或两日的总药总药量在隔日早晨一次量在隔日早晨一次量在隔日早晨一次量在隔日早晨一次给给予予予予 ，符合皮符合皮符合皮符合皮质质激素的分泌的昼夜激素的分泌的昼夜激素的分泌的昼夜激素的分泌的昼夜节节律性律性律性律性 1010.肾脏病的激素治疗：冲击治疗超大超大超大超大剂剂量、脉冲式静脉注射量、脉冲式静脉注射量、脉冲式静脉注射量、脉冲式静脉注射 用于重症和用于重症和用于重症和用于重症和进进展迅速疾病，快速展迅速疾病，快速展迅速疾病，快速展迅速疾病，快速纠纠正正正正严严重免疫炎症反重免疫炎症反重免疫炎症反重免疫炎症反应应 优优点是不抑制点是不抑制点是不抑制点是不抑制HPAHPA轴轴，也不，也不，也不，也不产产生骨生骨生骨生骨质质疏松疏松疏松疏松适适适适应应症症症症:急急急急进进性性性性肾肾炎炎炎炎(型、型、型、型、型、型、型、型、型型型型)重重重重症狼症狼症狼症狼疮疮性性性性肾肾炎炎炎炎(型、型、型、型、型型型型)重重重重症紫癜性症紫癜性症紫癜性症紫癜性肾肾炎炎炎炎 系系系系统统性血管炎性血管炎性血管炎性血管炎 肾肾移植超急性移植超急性移植超急性移植超急性/急性排异急性排异急性排异急性排异甲甲甲甲强龙强龙 冲冲冲冲击击治治治治疗疗方案：方案：方案：方案：500500-1000 mg/d3d-1000 mg/d3d 间间隔隔隔隔3-53-5天天天天继续继续第第第第2 2、3 3个个个个疗疗程程程程 强强的松的松的松的松 1.5-2.0 mg/kg/d1.5-2.0 mg/kg/d或或或或 美卓美卓美卓美卓乐乐 1.2-1.6 mg/kg/d1.2-1.6 mg/kg/d1111.MP冲冲击治治疗是皮是皮质激素治激素治疗的的特殊手段特殊手段 极短极短时间时间内超内超过过通常口服通常口服剂剂量量2020倍的用量，充分倍的用量，充分发挥发挥其抗炎及免其抗炎及免疫抑制效疫抑制效应应，抑制，抑制细细胞因子、粘附分子和胞因子、粘附分子和趋趋化因子等多种炎症介化因子等多种炎症介质质的的释释放，使炎症反放，使炎症反应应可以控制；可以控制；其作用快速、其作用快速、强强大，甚至直接大，甚至直接诱导诱导淋巴淋巴细细胞凋亡，减少抗体形成胞凋亡，减少抗体形成冲冲击疗击疗法法激素激素疗疗法法血血浆浆中中激激素素浓浓度度对对比比(pg(pg/d dl)l)1.0001.000500500100100505010109123691236991236912369AMAMN NPMPMMNMNAMAM20mg20mg 20mg20mg20mg20mgPSLPSL1212.甲强龙冲击治疗的给药方式给药给药的各种方式的各种方式-1g1g 甲甲强龙强龙连续连续三天静脉三天静脉给药给药-1g1g 甲甲强龙强龙连续连续三次静脉隔日三次静脉隔日给给-1g1g 甲甲强龙强龙每月一次静脉每月一次静脉给药给药，连续连续3 3至至6 6个月个月1g1g稀稀释释于于100-250100-250cccc生理生理盐盐水，水，缓缓慢慢给药给药(至少至少30)30)，严严密密观观察，注意心血管系察，注意心血管系统统症状，感染等。症状，感染等。唯一适用于冲击治疗的糖皮质激素1313.甲甲强龙 冲冲击治治疗的的优势MP在众多在众多GC中，与中，与GR亲和力最和力最强，是，是泼尼松的尼松的23倍，倍，泼尼松尼松龙的的6倍，大倍，大剂量量MP可迅速抑制一些可迅速抑制一些酶的活性，并使激素特异性的活性，并使激素特异性受体达到受体达到饱和和 （肾脏肾脏病与透析病与透析病与透析病与透析肾肾移植移植移植移植杂杂志志志志2002.112002.11（5 5）：）：）：）：440440）大大剂量量MP治治疗获得良好得良好疗效，并非效，并非仅是是剂量增加的效果，而可能是另一种性量增加的效果，而可能是另一种性质不同的不同的非基因效非基因效应在起重要作用在起重要作用 （Arthritis Rheum 1998.41.761Arthritis Rheum 1998.41.761）1414.严严格掌握冲格掌握冲格掌握冲格掌握冲击击治治治治疗疗的适的适的适的适应应症症症症把握冲把握冲把握冲把握冲击击治治治治疗疗的最佳的最佳的最佳的最佳时时机机机机冲冲冲冲击击前最好明确病理前最好明确病理前最好明确病理前最好明确病理类类型，型，型，型，择择情用情用情用情用药药冲冲冲冲击击前前前前查查心心心心脏脏、相关、相关、相关、相关检查电检查电解解解解质质、肝功，防止由低、肝功，防止由低、肝功，防止由低、肝功，防止由低钾钾及及及及电电解解解解质质紊乱引紊乱引紊乱引紊乱引发恶发恶性心律失常及急性心衰，避免肝功性心律失常及急性心衰，避免肝功性心律失常及急性心衰，避免肝功性心律失常及急性心衰，避免肝功进进一步一步一步一步损损害害害害冲冲冲冲击击前最好使用胃粘膜保前最好使用胃粘膜保前最好使用胃粘膜保前最好使用胃粘膜保护剂护剂，避免消化道，避免消化道，避免消化道，避免消化道溃疡溃疡恶恶性高血性高血性高血性高血压压患者患者患者患者应应在冲在冲在冲在冲击击前控制血前控制血前控制血前控制血压压在在在在较较平平平平稳稳状状状状态态感染患者冲感染患者冲感染患者冲感染患者冲击击前前前前应应控制感染，冲控制感染，冲控制感染，冲控制感染，冲击击后仍需使用抗生素一后仍需使用抗生素一后仍需使用抗生素一后仍需使用抗生素一段段段段时间时间年年年年龄龄大于大于大于大于6565岁岁以上患者慎用以上患者慎用以上患者慎用以上患者慎用甲甲强龙 冲冲击疗法的注意事法的注意事项1515.肾脏病的激素治病的激素治疗：一般治：一般治疗标准剂量、长程口服 用于治用于治疗疗大多数免疫性疾病，大多数免疫性疾病，维维持持长长期期缓缓解解适应症:肾肾病病综综合征（合征（MCDMCD、MsPGNMsPGN、MNMN、FSGSFSGS）急急进进性性肾肾炎（炎（型、型、型、型、型）型）狼狼疮疮性性肾肾炎炎 紫癜紫癜性性肾肾炎炎 系系统统性血管炎性血管炎 肾肾移植慢性排异移植慢性排异1616.肾脏病的激素治病的激素治疗：一般治：一般治疗用法：用法：诱导缓解：解：强的松的松1 mg/kg/d（或美卓（或美卓乐 0.8 mg/kg/d），晨），晨顿服，服，连续8-12周周缓慢减量：足量治慢减量：足量治疗后每后每12周减原用量周减原用量10，但减至，但减至20mg/d左右左右时症状易反复，症状易反复，应更更加加缓慢减量。慢减量。维持持缓解：解：强的松的松1015 mg/d（或美卓（或美卓乐 812 mg/d），），顿服，服，连续612月月/终生生 1717.分分类剂量量GR占有率占有率小小剂量量强的松：的松：0.15 mg/kg 或或 7.5mg/日日 美卓美卓乐：0.12 mg/kg 或或 2 mg/kg 或或 100mg/日日美卓美卓乐 ：0 1.6 mg/kg 或或 80mg/日日100%冲冲击量量甲甲强龙 ：1530mg/kg 或或1000mg/日日 100%DavidCzocketal.ClinPharmacokinet2005:44(1):61-98DavidCzocketal.ClinPharmacokinet2005:44(1):61-98糖皮糖皮质激素的激素的剂量范量范围1818.糖皮糖皮质激素的用激素的用药原原则根据病因，根据病因，药物作用特点的物作用特点的个体化个体化给药方案方案原原则起始量要足起始量要足减减药要要缓维持要持要长1919.起始量要足泼泼尼松尼松1mg1mg(kgd)(kgd)或美卓或美卓乐乐0.8mg0.8mg(kgd)(kgd)作作为为起始量起始量体重在国内常采用平均体重法，体重在国内常采用平均体重法，即即(身高身高-105+-105+实际实际体重体重)2 2口服口服8 8周，必要周，必要时时延延长长至至1212周周以清晨以清晨顿顿服服为为好，好，这样这样符合激素分泌的昼夜符合激素分泌的昼夜节节律性，从而能减律性，从而能减轻轻激素的不良反激素的不良反应应糖皮糖皮质激素的用激素的用药原原则(一一)2020.减药要缓通常大通常大剂剂量激素使用量激素使用8 8周后，便周后，便须须减量减量每周减量每周减量为为原先每日原先每日剂剂量的量的5 5 1010当当剂剂量减至量减至20mg20mgd d左右左右时时症状易复症状易复发发，更，更应应缓缓慢减慢减药药，剂剂量愈小，减量宜愈慢，量愈小，减量宜愈慢，临临床上常床上常将将2 2日的日的药药量相加，改量相加，改为为隔日清晨隔日清晨顿顿服，目的是服，目的是减减轻轻激素的不良反激素的不良反应应糖皮糖皮质激素的用激素的用药原原则(二二)2121.维持要长最后以最小有效最后以最小有效剂剂量量(10mg)(10mg)作作为维为维持量再服持量再服6 6个月个月1 1年或更年或更长长常采用隔日清晨服常采用隔日清晨服药药法，其好法，其好处处是减少是减少类类似似肾肾上腺皮上腺皮质质功能亢功能亢进进症的表症的表现现，而与每日使用激，而与每日使用激素的素的疗疗效相同效相同有些患者有些患者虽虽在起始治在起始治疗对疗对激素敏感激素敏感获获得完全得完全缓缓解，但短期内解，但短期内(6(6个月个月)复复发发，或，或药药量减至一定量减至一定程度复程度复发发即表即表现为现为激素依激素依赖赖型型 糖皮糖皮质激素的用激素的用药原原则(三三)2222.频繁复发性（FR）/激素依赖性（SD）微小病变型肾病综合征的治疗2323.FR/SDNSFR/SDNS：讨论的主的主题肾病病综合征完全合征完全缓解、部分解、部分缓解、解、频繁复繁复发和激素依和激素依赖的定的定义复发频率问题FRNS和SDNS的治疗低低剂剂量量/长长期激素期激素非非类类固醇激素治固醇激素治疗疗治治疗疗能否中止？如果可以何能否中止？如果可以何时时中止？中止？治疗和预后的可能副反应重复重复肾肾活活检检以确定治以确定治疗疗的作用的作用预防FR/SDNS的预防性措施2424.成人中成人中MCNSMCNS定定义完全完全缓解解尿蛋白排泄量300mg/d，没有浮肿和血浆白蛋白正常 (Mak et al,1996)尿蛋白排泄量300mg/d,或者尿蛋白/肌酐比值15岁）微小病变M：F=1：1.4诊断时平均年龄=37岁平均随访时间=14年（0.5-39年）20人中进行了重复肾活检证实仍为微小病变3030.成人中MCNSMak et al,199637/51病人（72%）治疗，12人未治疗强的松1.5mg/kg/d或2.0mg/kg/qod直至缓解（平均4.3周），然后减量10mg/kg/week激素治疗4，8，21周时CR+PR分别为46%、70%、92%2次在这9例接受CTX的复发病人中，之后复发次数和只接受激素治疗的SD病人间无差异6例病人接受第二疗程的CTX4545.成人中MCNSMak et al,199622例接受CTX的病人中的AE29个疗程中有6个发生了低白细胞血症所有病人经剂量调整后恢复没有严重的后果4646.成人中MCNSWaldman et al,2007SDNSSDNS：对对第二第二线药线药物的反物的反应应Drug#TreatedComplete ReponsePartial ResponseResistantCTX5311CsA8512Tac2110MMF7421All221354 二二线药线药物物对对于激素依于激素依赖赖的病人的病人还还是有是有较较多比例病人有效多比例病人有效4747.ITTEL 1995ITTEL 1995在22例MCNS或FSGS病人中评估CsA的长期作用平均随访32月（7-91月）有重复肾活检8例男性MCNS为SDNS(n=5)或FRNS（n=3)CsA联合强的松治疗4848.ITTEL 1995ITTEL 1995CsACsA起始起始剂量量3-5mg/kg/d bid3-5mg/kg/d bid，然后逐，然后逐渐减减量量维持持7/87/8 CRCR（UPEX500mg/d)UPEX500mg/d)，1/8 PR(1/8 PR(UPEX3g/d)UPEX3g/d)蛋白尿的蛋白尿的缓解存在明解存在明显的的CsACsA依依赖，CsACsA中中止后没有一例止后没有一例长期期缓解，中止解，中止CsACsA后的持后的持续缓解解时间为0 0（例）（例）-39-39天天所有病人接受所有病人接受长期的期的CsACsA治治疗4949.ITTEL 1995ITTEL 1995CsA治疗的最初6月中GFR先增高，然后稳定没有一个MCNS病人发生血压升高在6个病人中，几次肾活检显示没有发现CsA毒性的征象在1例病人中，82月后的肾活检显示FSGS以及CsA毒性，而在13月和44月时其表现都不明显在1例病人中，24月后的肾活检显示了CsA毒性5050.儿童SD/FR-MCNS中用他可莫司（TAC）的作用Sinha et al回顾9例SD-MCNS儿童，比较TAC和CsA对严重的FR-MCNS的作用所有病人在用TAC前应用CsA治疗起始TAC/CsA剂量：12小时内用0.1和5mg/kg/d，血浓度水平为5-10和50-100 ug/L每2-3年进行肾活检和GFR检查5151.儿童SD/FR-MCNS中用他可莫司（TAC）的作用Sinha et al结果6个病人是持续TAC,3例反应差而停用1年中的复发率在1-2次3/9病人重复肾活检见CIN肾毒性高血压较常见GFR保持稳定结论：用TAC代替CsA没有额外的益处5252.FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义复发的频率问题FRNS和SDNS的治疗低低剂剂量量/长长期激素期激素非非类类固醇激素治固醇激素治疗疗治治疗疗能否中止？如果可以何能否中止？如果可以何时时中止？中止？治疗和预后的可能副反应重复重复肾肾活活检检以确定治以确定治疗疗的作用的作用预防FR/SDNS的预防性措施5353.预防FR/SDNS的措施德国多中心研究（德国多中心研究（德国多中心研究（德国多中心研究（APNAPNAPNAPN）显显示：示：示：示：标标准方案起始治准方案起始治准方案起始治准方案起始治疗疗12121212周比那些治周比那些治周比那些治周比那些治疗疗8 8 8 8周复周复周复周复发发少少少少在在在在FRMCNFRMCNFRMCNFRMCN和和和和SDMCNSDMCNSDMCNSDMCN病人中，比病人中，比病人中，比病人中，比较较了了了了标标准的治准的治准的治准的治疗疗方案与合方案与合方案与合方案与合并瘤可宁或并瘤可宁或并瘤可宁或并瘤可宁或CTX 8CTX 8CTX 8CTX 8周的作用周的作用周的作用周的作用FRMCNFRMCNFRMCNFRMCN中大多数可以中大多数可以中大多数可以中大多数可以长长期期期期缓缓解，而解，而解，而解，而SDMCNSDMCNSDMCNSDMCN中很快复中很快复中很快复中很快复发发随后随后随后随后还还没有研究很信服地没有研究很信服地没有研究很信服地没有研究很信服地证实证实APNAPNAPNAPN的的的的结结果果果果EuropeanJPediatrEuropeanJPediatr，150(6),1991150(6),19915454.多中心协作研究治疗微小病变肾病综合征的经验 MCNSMCNS对对糖皮糖皮质质激素和激素和烷烷化化剂剂以及以及CsACsA有反有反应应 多中心多中心对对照研究的依据很明确：照研究的依据很明确：强强的松治的松治疗应该积疗应该积极，例如极，例如应应用用1212周，以减少周，以减少频频繁复繁复发发的危的危险险 复复发发的治的治疗应标疗应标准化以便于以后治准化以便于以后治疗时疗时可以分可以分类类 在在频频繁复繁复发发者中，者中，应该应该用用烷烷化化剂剂治治疗疗 FRMCNFRMCN，而没有激素依，而没有激素依赖赖的用的用CTXCTX或瘤可宁治或瘤可宁治疗疗8 8周周 SDMCNSDMCN的病人用的病人用CTXCTX治治疗疗1212周周 如果如果细细胞毒胞毒药药物治物治疗疗后仍后仍频频繁复繁复发发的，考的，考虑虑CsACsA治治疗疗（开始（开始100100 150 mg/m2/d150 mg/m2/d，根据需要，根据需要浓浓度度调调整），但整），但应应注意慢性注意慢性肾肾毒毒性。性。EuropeanJPediatrEuropeanJPediatr，150(6),1991150(6),19915555.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看