肾输尿管上段结石的开放手术治疗.ppt

肾、输尿管上段结石的开放手术治疗华华中科技大学同中科技大学同济济医学院医学院同同济济医院泌尿外科医院泌尿外科王少王少刚刚2007/07/14 BEIJING.ESWL1肾肾、输输尿管上段尿管上段结结石的外科治石的外科治疗疗策略策略234开放开放手手术术PCNL、mPCNLURSRLU123452007/07/14 BEIJING.MedlineMedline数据数据库库收收录录的开放取石的开放取石术术文献在文献在过过去去2020多年以来迅速减少。多年以来迅速减少。Alivizatos G,et al.Curr Opin Urol,2006,16:106111.？2007/07/14 BEIJING.1ESWLESWL及腔道泌尿外科技及腔道泌尿外科技术术的的显显著著进进步步腔道泌尿外科医生的技腔道泌尿外科医生的技术发术发展展纠纠正正结结石伴解剖学梗阻相关石伴解剖学梗阻相关逆行和逆行和顺顺行手行手术术技巧的技巧的进进步步腹腔腹腔镜镜取石手取石手术术的开展的开展1234 Matlaga BR,et al.Urology,2002,59:490494.2007/07/14 BEIJING.复杂性结石ESWL、PCNL或URSL治疗失败肾内解剖结构异常病态肥胖症骨骼畸形合并内科疾病开放取石手开放取石手术术的适的适应证应证 但在某些情况下，开放手术取石仍然是必要的！需进行其他开放手术无功能肾段需要多次PCNL治疗 而无法达到微创要求移植肾结石异位肾结石巨大膀胱结石Adapted from 2006 Guidelines on Urolithiasis,EAU2007/07/14 BEIJING.Open Surgery肾盂肾实质联合切开取石术非萎缩性肾实质切开放射状肾实质切开肾盂成形术输尿管切开取石术取石后输尿管再植/输尿管膀胱吻合术肾盂切开取石术肾部分切除术和肾切除术开放取石可采用的手开放取石可采用的手术术方式方式2007/07/14 BEIJING.优点 1、创伤小，无须麻醉和住院，并发症较少，单次治疗费用低。2、对于体积较小、停留时间短且无明显嵌顿的输尿管上段结石，推荐 ESWL为首选治疗方案。缺点 1、治疗后排石过程较长。2、术后需长时间跟踪复查。3、后期治疗费用明显增多。4、治疗复杂性输尿管上段结石不宜首选ESWL。ESWL与开放手与开放手术术Ching-fang Wu,et al.Urology,2005,65(6):1075-1079.2007/07/14 BEIJING.优点 1、创伤小，出血少，恢复快，住院时间短，部分患者可门诊治疗。2、多次ESWL失败或形成石街的患者，输尿管镜可能是最佳选择。3、ESWL治疗禁忌者可用钬激光治疗。缺点 1、对于复杂性输尿管上段结石，URS仍有一定局限性。2、输尿管开口狭窄及扭曲等畸形易导致置镜失败。3、严重并发症，如输尿管穿孔，感染等。4、治疗费用相对较高。URS与开放手与开放手术术Brian D,et al.Urology,2004,64(6):1102-1106.Ying-Huel Lee,et al.Urology,2006,67(3):480-484.2007/07/14 BEIJING.优点 1、创伤小,可以分期多次手术。2、结石清除率高，可同时处理肾结石与输尿管结石。3、避开URS所遇不利因素，更易于操作。缺点 1、手术操作须穿过肾脏组织，导致部分肾单位的丧失。2、技术要求较高，有肾实质撕裂、大出血及周围组织损伤等潜在危险性。3、手术器械设备相对昂贵，对该技术的推广有一定影响。PCNL与开放手与开放手术术 Lahme S,et al.Eur Urol,2001,40:619-624Khaled M,et al.J Urol,2005,173:469-4732007/07/14 BEIJING.优点 1、切口小、出血少、创伤小、皮肤愈合后体表相对美观。2、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短。缺点 1、对设备、手术者技术要求较高。2、费用高。RLU与开放手与开放手术术 Deniz Demiric,et al.Urol Int,2004,73:234-237.Ahmed El-feel,et al.J Endourol,2007,21:50-54、2007/07/14 BEIJING.根据泌尿外科医生的经验和微创手术的技术限制，开放手开放手术术适用于适用于难处理的结石疾病。不推荐不推荐输尿管结石的开放手术，不论结石的大小、成分及在输尿管中的位置。直径20mm的肾结石，腹膜后开放手术是继ESWL和PCNL的第三第三选择，并且仅适用于胱氨酸结石。直径20mm的肾结石，开放手术仅适用于胱氨酸结石和PCNL、PCNL和ESWL联用或PCNL和软性肾镜取石术联用等手术失败之后。对于部分和完全性鹿角状结石，开放手术作为第四第四种选择。EAU关于关于肾肾及及输输尿管尿管结结石的石的处处理意理意见见2007/07/14 BEIJING.输尿管切开取石术不不应应作作为为大多数病人的一线治疗方法，其仅适用于解剖结构复杂的病人或大的输尿管结石。AUA专家组不推荐不推荐肾切开取石术用于大部分的鹿角状结石病人。AUA专家组建议微创手术取石失败的病人可以转开放手开放手术术，这样的病例包括特大鹿角状结石，尤其是肾集合系统解剖异常的病人。某些体质异常因素，例如病态肥胖症或骨架异常，会妨碍X线检查和內镜治疗，需要考虑开放手开放手术术。AUA关于关于肾肾及及输输尿管尿管结结石的石的处处理意理意见见2007/07/14 BEIJING.CUA关于关于肾肾及及输输尿管尿管结结石的石的处处理意理意见见直径直径20mm(表面表面积积300mm2)直径直径20mm(表面表面积积300mm2)鹿角形鹿角形结结石石结结石石类类型型治治疗疗原原则则治治疗疗原原则则治治疗疗原原则则钙结钙结石石1 ESWL2 PNL1 PNL2 ESWL或支架或支架+ESWL3 PNL+ESWL1 PNL2 PNL+ESWL3 ESWL+PNL4 开放手开放手术术感染性感染性结结石石或或结结石合并石合并感染感染 积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后后若无梗阻若无梗阻,处处理同其理同其他他类类型的型的结结石石积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后若无后若无梗阻梗阻,处处理同其他理同其他类类型的型的结结石石1 抗生素抗生素+PNL2 抗生素抗生素+PNL+ESWL3 抗生素抗生素+ESWL+PNL4 抗生素抗生素+ESWL+局部局部 灌注溶石灌注溶石药药5 抗生素抗生素+开放手开放手术术肾肾 结结 石石 治治 疗疗 的的 选选 择择(1)2007/07/14 BEIJING.肾肾 结结 石石 治治 疗疗 的的 选选 择择(2)直径直径20mm(表面表面积积300mm2)直径直径20mm(表面表面积积300mm2)鹿角形鹿角形结结石石结结石石类类型型治治疗疗原原则则治治疗疗原原则则治治疗疗原原则则尿酸尿酸/尿酸尿酸盐结盐结石石1 口服溶石口服溶石药药物物2 支架支架+ESWL+口口 服溶石服溶石药药物物1 口服溶石口服溶石药药物物2 支架支架+ESWL+口服口服 溶石溶石药药物物1 PNL2 PNL+ESWL3 PNL/ESWL+口服口服 溶石溶石药药4 ESWL+PNL胱氨酸胱氨酸结结石石 1 ESWL2 PNL3 开放手开放手术术或后腹或后腹 镜镜手手术术1 PNL2 PNL+ESWL3 PNL+软软性性肾镜肾镜4 开放手开放手术术或后腹或后腹 腔腔镜镜手手术术1 PNL2 PNL+ESWL3 ESWL+PNLESWL=体外冲体外冲击击波碎石波碎石(包括包括压电压电碎石碎石);PNL=经经皮皮肾镜肾镜取石取石术术*用数字用数字(1,2,3,4)表示治表示治疗疗方案方案选择选择的的顺顺序。如果两种治序。如果两种治疗疗方案具有相同方案具有相同疗疗效效则则被被标记标记 相同数字。首相同数字。首选选者者标记为标记为1。2007/07/14 BEIJING.输输尿管尿管结结石治石治疗疗的的选择选择(1)上段上段输输尿管尿管结结石石中段中段输输尿管尿管结结石石下段下段输输尿管尿管结结石石结结石石类类型型治治疗疗方法方法治治疗疗方法方法治治疗疗方法方法钙结钙结石石1 原位原位ESWL2 上推后上推后ESWL3 半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石4 经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石1 原位原位ESWL,俯卧位俯卧位1 半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石2 插插输输尿管尿管导导管或静脉造影管或静脉造影 下下ESWL2 上推后上推后ESWL3 经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石1 原位原位ESWL1 硬硬/半硬半硬输输尿管尿管镜镜+激光、气激光、气 压弹压弹道、超声碎石道、超声碎石2 输输尿管尿管导导管管+ESWL感染性感染性结结石石或或结结石合并石合并感染感染积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后若后若无梗阻无梗阻,处处理同其他理同其他类类型型的的结结石石积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后若无梗后若无梗阻阻,处处理同其他理同其他类类型的型的结结石石积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后若无梗后若无梗阻，阻，处处理同其他理同其他类类型的型的结结石石2007/07/14 BEIJING.输输尿管尿管结结石治石治疗疗的的选择选择(2)上段上段输输尿管尿管结结石石中段中段输输尿管尿管结结石石下段下段输输尿管尿管结结石石结结石石类类型型治治疗疗方法方法治治疗疗方法方法治治疗疗方法方法尿酸尿酸/尿酸尿酸盐盐结结石石1 支架支架+溶石溶石疗疗法法2 静脉静脉/逆行造影下原位逆行造影下原位 ESWL+溶石溶石疗疗法法3 半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石4 经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石1 原位原位ESWL,俯卧位俯卧位1 半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石2 插插输输尿管尿管导导管或静脉造影管或静脉造影 下下ESWL2 上推后上推后ESWL2 支架支架+溶石溶石疗疗法法3 经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石1 静脉造影下原位静脉造影下原位ESWL1 URS+碎石碎石2 输输尿管尿管导导管管(+造影造影剂剂)+ESWL3 PN+顺顺行造影行造影+原位原位ESWL胱氨酸胱氨酸结结石石1 原位原位ESWL2 上推后上推后ESWL3 半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石4 经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石1 原位原位ESWL,俯卧位俯卧位2 半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石2 上推后上推后ESWL3 经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石1 原位原位ESWL1 硬硬/半硬半硬输输尿管尿管+激光、气激光、气压压 弹弹道、超声碎石道、超声碎石2 输输尿管尿管导导管管+ESWL*用数字用数字(1,2,3,4)表示治表示治疗疗方案方案选择选择的的顺顺序。如果两种治序。如果两种治疗疗方案具有相同方案具有相同疗疗效效则则被被标记标记 相同数字。首相同数字。首选选者者标记为标记为1。2007/07/14 BEIJING.本术式设计的解剖学基础肾盂外间隙：肾窦脂肪包膜与肾盂外膜之间有一间隙为疏松结缔组 织，无血管结构。肾窦内肾盂：肾窦内肾盂大于肾门口径和肾外肾盂,在肾内型肾盂 更明显。无血管区:大约在肾脏后唇中下1/3 交界处为肾后动脉和肾下段动 脉交界的无血管区。张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.肾实质肾肾实质肾盂分盂分层层切口切口治治疗肾疗肾鹿角形鹿角形结结石石2007/07/14 BEIJING.手术要点 在肾窦脂肪囊包膜平面分离肾窦内肾盂至各肾盏颈。肾中下1/3交界处无血管区从肾后唇向外侧缘作两排扣锁式缝合,缝合肾实质全层,在两排缝线中间切开肾实质全层(图A)。根据结石形状可从肾上盏颈经肾盂输尿管交界处向肾下盏颈作一弧形切口(图B)。此时可轻松地取出鹿角状结石,在直视下探查各肾盏。张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.2007/07/14 BEIJING.本术式优点 与传统肾窦内肾盂切开取石术和肾实质肾盂联合切开取石术比较具 有较大优势,具有显露良好、操作简单、并发症少等优点。适用于肾内型肾盂鹿角状结石和复杂多发性肾结石的手术治疗张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.2007/07/14 BEIJING.后腹腔后腹腔镜输镜输尿管上段切开取石尿管上段切开取石术术常常规规建建立立后后腹腹膜膜腔腔2007/07/14 BEIJING.寻寻找找输输尿尿管管2007/07/14 BEIJING.输输尿尿管管切切开开取取石石2007/07/14 BEIJING.放放置置双双J J管管2007/07/14 BEIJING.开放性手术仅适用于一些特殊病例，主要是那些需要解剖重建的结石患者，以及微创治疗失败的患者。在不具备开展微创技术相应条件和设备的医疗单位，开放手术仍然相应的作用和地位。12小小结结2007/07/14 BEIJING.2007/07/14 BEIJING.