胶质瘤幻灯.ppt

首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 脑胶胶质瘤病瘤病宣武医院神宣武医院神经内科内科谢淑萍淑萍 1.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 脑胶质瘤病 脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebrai GC)是一种少见的中枢神经系统原发肿瘤。1938年Nevin首先提出。1943年由Scheinker 和Evans命名为“弥漫性脑神经胶质母细胞瘤病(diffuse cerebral glioblastosis)”,而前者则更优于后者，至今被许多文献采纳。以后根据其病理学的特点定义为神经胶质细胞弥漫性瘤样增生,而原有解剖结构保持完整和神经元细胞缺乏为特征的原发性脑瘤。至今为止脑神经胶质瘤文献仅有零星报道。为胶质瘤的特殊类型，肿瘤的分级相当于级,其作为疾病的实体还没有被普遍认识,临床表现多种多样而无特异性，神经影像学表现病变广泛弥漫，缺乏特征性的迹象。2.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病病 例例 1 男性，30岁 因癫痫发作个月，于1999年4月收入宣武医院。患者于10个月前吃午饭时家人发现其双眼发直，四肢肢静止不动，持续约秒自行缓解，无肢体抽搐，发作后出现神志恍惚，不认识家人及家门，于次日凌晨神志转清，对所发生的事情不能回忆。头颅CT及显示双侧额、颞叶皮层及皮层下白质弥漫性片状病灶，周围脑有水肿，占位效应不明显，病灶没有强化。脑脊液压力180mmH2O，常规、生化检验未见异常。住当地医院曾按“散发性脑炎”给予治疗，效果不明显。3.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 入院时神经系统检查：正常。腰穿脑脊液压力230mmH2O，细胞数6106/L，白细胞1106/L，蛋白64.2 mg/L。脑电图：广泛轻度异常。复查头病变有发展，范围增大，双额叶前部及侧脑室旁、内外囊、半卵圆区脑白质广泛不规则病灶，胼胝体膝部增厚明显，出现轻度占位效应，病灶无明显强化。于入院3周后行左额叶CT立体定向脑活检术进行脑活检。病理结果为胶质瘤病：肿瘤性细胞在大脑白质内浸润生长，大脑皮层内可见肿瘤细胞弥漫浸润，围绕神经元生长，神经元结构完好。4.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 121CT显示：双侧颞叶片状低密度病灶，周围有水肿区，占位效应不明显。强化CT显示：病灶没有明显强化。5.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 1MRI显示：T1WI双额、颞叶多发片状低信号病灶，周围有水肿区，占位效应不明显。6.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI（矢状位）显示：T1WI额、颞、顶叶条状低信号病灶，周围有水肿区，占位效应不明显。MRI（冠状位）显示：T1WI额、顶叶多发低信号病灶。7.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI显示：T2WI双额、颞叶多发片状高信号病灶。8.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病例2 女性，10岁 患者因进行性头痛、恶心、呕吐2个月于1996年10月收入院。患者病前1个月有疫苗接种史。起病以头痛、发热（体温为38）伴恶心、呕吐为主要表现，曾有2次癫痫发作。3天后体温降至正常，但仍头痛。在当地医院行腰穿检查，脑脊液压力240 mmH2O，头颅CT及MRI显示双额颞叶灰白质部有片状异常信号，脑沟回变窄，脑组织肿胀，胼胝体增厚，病灶边缘不清，灶内没有出血和坏死现象。诊断为接种后脑炎，病情一度好转。病后2个月病情突然加重，头痛伴喷射性呕吐，转至宣武医院。9.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 神经系统检查：神志清楚，颅神经正常，眼底视乳头边界不清，静脉增粗，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称性增高，Babinski征阳性，余神经系统没有阳性体征。腰穿压力300 mmH2O，白细胞数为0106/L，蛋白67.5 mg/L，糖及氯化物正常。复查头MRI显示双额叶病灶有明显扩大，病变更弥漫，胼胝体增厚明显，脑室受压，因不同意行脑组织活检自动出院。1个月后在其他医院行定位穿刺脑组织活检及患儿死亡后尸解证实为脑胶质瘤病。10.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 CT显示：双侧额、胼胝体多发对称低密度病灶，周围有水肿区，占位效应不明显。11.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI显示：T2WI双侧额、胼胝体、颞叶多发对称高信号病灶，右侧明显，周围有水肿区，占位效应不明显。12.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI（矢状位）显示：T2WI双侧额、胼胝体、颞叶多发对称高信号病灶。13.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病例3 男性，43岁，患者因间断头痛伴左侧肢体无力8个月，记忆力减退1个月于1999年6月收入院。于8个月前患者感剧烈头痛伴呕吐，病程中没有发热，3天后左侧肢体无力，左下肢行走跛行，在当地医院按脑梗塞治疗1个月，病情无缓解。头颅MRI显示双侧额、顶、颞、枕叶片状异常信号，丘脑、基底节及左侧大脑半球均受累，以右侧半球明显，没有显著的占位效应，病灶边缘不清，灶内没有出血和坏死现象，病灶未见强化。腰穿压力300mmH2O，常规生化正常，曾诊断为脑炎，治疗后症状无缓解，并出现记忆力下降，分析能力减退。为明确诊断转入宣武医院，入院神经系统体检：神志清楚，语言稍慢，反应迟钝，计算力、记忆力减退，左侧中枢性面瘫、伸舌左偏，颈软，左侧上下肢肌力-级，左Babinski征（+）。因诊断困难请神经外科手术证实为脑胶质瘤病。14.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 CT显示：双侧脑室旁片状低密度病灶，周围有水肿区，占位效应不明显。MRI显示：T1WI双侧脑室旁片状低信号病灶，周围有水肿区，占位效应不明显。15.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI显示：T2WI双侧脑室旁片状低信号病灶，右侧明显。强化MRI显示：病灶没有明显强化。16.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病例4 男性，12岁，学生。患者因左侧肢体无力、麻木5个月，视物成双2周于1999年5月收入院。于5个月前患者感到左下肢疼痛，逐渐出现左下肢无力，几天后又出现左上肢抬举困难，伴左侧肢体麻木。病后四个多月患者视物不清，视物成双，在当地医院行头CT和MRI、颈髓MRI检查均未提示异常。曾按“血管炎”治疗，病情无好转。病情进行性加重。经复查头MRI显示右侧大脑半球、丘脑、脑干及小脑均可见弥漫性异常信号，右侧中央区深部、胼胝体上部可见团状异常信号，病灶边缘不清，病灶未见强化，灶内没有出血和坏死现象。17.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 以脑炎转到宣武医院，神经系统体检：神清语利，右眼裂小，双侧瞳孔等大，2 mm，光反应存在，双眼内收、外展、上视均差，左侧面纹变浅，伸舌居中，左面及左侧肢体偏身痛觉减退，左上肢肌力级，左下肢肌力级，左侧健反射高，左 Babinski征（+），左Hoffuman征（+）。腰穿压力240mmH2O，常规、生化检验正常。入院1个月后行右额顶开颅手术。病理结果为胶质瘤病。18.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI显示：T1WI右顶叶圆形高信号病灶，周围没有水肿区，占位效应不明显。MRI显示：T2WI右额、顶叶多发不规则混杂信号，以高信号为主。19.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI（矢状位）显示：T2WI右额、顶叶多发不规则混杂信号，以高信号为主。MRI（冠状位）显示：T2WI右顶叶、基底节多发不规则混杂信号，以高信号为主。20.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 强化MRI（冠状位）显示：病灶呈圆形强化。21.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病例5 女性 15岁，患者因间断头痛半年，复视4个月，双下肢无力2个月于2000年2月收入院。患者于半年前无明显诱因出现头痛，阵发性加重，头痛严重时伴非喷射性呕吐。病程中没有发热。4个月前出现视物不清，有双影。2个月前感双下肢无力，进行性加重。当地腰穿脑脊液压力410mmH2O，常规及生化检验均正常。头CT和MRI显示双侧皮层广泛斑片状异常信号，以额、顶、颞叶为主，胼胝体也受累，占位效应不明显，病灶边缘不清，病灶内没有出血和坏死现象，病灶没有强化。按非特异性脑炎治疗后没有效果转至宣武医院。22.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 神经系统体检：满月脸（服激素后），神志清楚，语言稍慢，双眼视力差，仅可眼前数指；眼底视乳头水肿：视乳头边界不清，静脉增粗，静脉搏动消失；右眼睑下垂，右眼内收上下视欠充分；四肢肌力级，腱反射亢进，双侧Babinski征（+）。感觉系统正常。复查头MRI显示病灶扩大占位效应明显，诊为脑胶质瘤病。出院后4个月死亡，当地医院尸解证实为脑胶质瘤病。23.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 CT显示：双侧额叶片状低密度病灶，周围有水肿区，占位效应不明显。24.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI显示：T1WI双侧额叶、胼胝体、基底节片状混杂信号，周围有水肿区，占位效应不明显。25.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病例6 男性 19岁，右耳听力下降7个月、右侧肢体无力伴语言困难3个月、左侧肢体无力2个月于04年6月收住宣武医院。患者于7个月前没有明显诱因感右耳听力下降，并逐渐加重。3个月前出现右侧肢体无力，语言缓慢，找词困难，并伴有视物成双、饮水呛咳、吞咽困难、尿失禁，病情进行性加重不能独立行走。行头颅MRI检查显示：双侧大脑半球散在多发病变。曾按“多发硬化”服用“强的松”治疗（开始80mg/日，一周后因没有效果逐渐减量后停用）症状没有改善。因考虑是否为线粒体肌病当地医院曾做肌肉活检，未见破碎红纤维及靶纤维，电镜没有发现结晶及包涵体，不符合线粒体肌病。病情仍在加重出现意识障碍转至宣武医院。26.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 既往体健，家族中否认特殊病史。神经系统体检：嗜睡，叫醒后检查不合作，运动性失语，双耳听力均下降，右耳明显；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏；双眼外展、内收、上下视均受限，双眼睑上抬困难，右侧面纹稍浅，伸舌偏右；双侧眼底视乳头边界不清，静脉增粗；右上肢肌力级，双下肢肌力级，四肢腱反射增高，双侧Babinski阳性。右侧肢体浅感觉减退，双侧下肢音叉振动觉、关节位置觉消失。头颅MRI检查显示：右侧基底节区和左侧大脑半球（以顶叶受累为主，额、枕叶也受累及）多发异常信号，胼胝体压部变厚，病灶不规则，边缘模糊；基底节区病灶有占位效应，其他病灶没有占位效应；病灶仅有轻度强化；脑膜有强化，脑干区脑膜、小脑幕强化明显。27.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 与当地MRI比较病灶有扩大加重，印象：生殖细胞瘤？胶质瘤病？。颈MRI显示：颈髓增粗，髓内没有见到明确异常信号，增强后脊膜明显强化，印象：脑肿瘤脊膜转移。胸MRI显示：胸段脊髓不规则增粗，可见弥漫性异常信号（T1WI 呈均匀低信号，T2WI呈均匀高信号），以胸47锥体水平明显，增强后病变呈不规则轻度强化，脊膜明显强化，印象：脑肿瘤脊膜转移。PET(04-6-29)检查：体部显象：双肺、肝脏、膀胱、盆腔未见恶性病变征象。右额叶白质片状葡萄糖代谢轻度增高灶，脊髓可见代谢增高征象，考虑炎症性病变可能性大，肿瘤不除外。血沉增快：43mm/h。血生化、血尿常规正常，肿瘤四项正常。血结核抗体、囊虫抗体阴性，HBV、HCV、HIV正常。为明确诊断行脑组织活检证实为胶质瘤病。28.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 右侧基底节、左侧大脑半球多发异常信号，T1WI 呈均匀稍低信号，T2WI呈均匀稍高信号；边缘模糊；基底节区病灶有占位效应，病灶仅有轻度强化；脑膜有强化。29.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 颈MRI显示：颈髓增粗，髓内没有见到明确异常信号，增强后脊膜明显强化30.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 胸MRI显示：胸段脊髓不规则增粗，可见弥漫性异常信号（T1WI 呈均匀低信号，T2WI呈均匀高信号），以胸47锥体水平明显，增强后病变呈不规则轻度强化，脊膜明显强化31.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病例7 男性 36岁，患者因发作性头晕9个月、癫痫发作1个月于04年11月收入宣武医院；9个月前患者没有任何原因感头晕、视物不清，约1分钟后好转，发作时不伴有恶心及呕吐；以后经常发作，有时伴有视物旋转，每月发作45次，每次发作均在数秒内缓解，均没有恶心及呕吐，没有意识丧失。3个月前没有明显原因感到恐惧，并同时闻到异味约1分钟好转；1个月前在坐着看电视时突然摔到在地，并出现意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、四肢抽搐，约数秒钟发作停止，约2分钟后清醒，发现舌咬伤及尿失禁，对发作情况没有记忆。32.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 在这次发作之后又发作3次，当地医院行头颅CT检查显示以右侧为主双侧额叶片状低密度，边界不清，没有占位效应；头颅MRI检查显示：双侧额叶、颞叶、岛叶、基底节区多发片状异常信号，增强扫描后病灶没有明显强化。头颅MRA未见异常。因诊断不清到宣武医院就诊。神经系统体检：神志清楚、语言流利，双侧面纹对称，伸舌居中；四肢肌力、腱反射、肌张力均正常，没有病理反射，感觉系统正常。其它系统检查及实验室检验均正常。经脑组织活检证实为胶质瘤病。33.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 CT检查显示以右示以右侧为主双主双侧额叶片状低密度，叶片状低密度，边界不界不清，没有占位效清，没有占位效应。34.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI示：双示：双侧额叶多叶多发片状异常信号，片状异常信号，T1WI 呈低信号，呈低信号，T2WI呈高信号呈高信号35.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI示：双示：双侧颞叶、叶、岛叶、基底叶、基底节区多区多发片状片状T2WI呈高信号呈高信号增增强扫描后病灶没有明描后病灶没有明显强化化 36.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 MRI增增强扫描病灶没有明描病灶没有明显强化化37.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 胶质瘤病临床特征 亚急性起病，呈进行性发展趋势。患者平均生存期69个月，8.8%的病人超过个月。任何年龄都可以发病，在岁之间起病较多。临床缺乏特征性局灶体征，常以性格改变、精神异常，癫痫发作，颅内压增高，偏瘫为主要表现。Jennins MT等回顾85篇文献报道的160例病人，44%78%的患者有精神异常、智能减退，38%50%的患者有癫痫发作，39%47%的患者有颅内压升高，58%的患者有锥体束受损，37%的患者有颅神经损害。实验室检查：脑脊液蛋白正常或轻度升高，白细胞数正常。脑电图：弥漫性慢波，偶见棘波。38.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 神经影像学特点 病变呈弥漫性浸润生长，范围广泛，边界不清，受累区域的脑组织肿胀，沟变浅或消失，脑室变小。早期:占位效应常不明显，中线结构常没有移位。中、晚期:可现出占位效应，若病变偏在一侧，占位效应征象较明显。肿瘤细胞多侵犯大脑半球2个或2个以上的部位，皮层及皮层下白质均可受累。以胼胝体弥漫性肥胖最常见，额颞叶侵犯也较多见，可累及基底节、顶枕叶、脑干、小脑、脊髓及软脑膜等处。以临近中线结构对称性的弥漫性浸润性生长为特征。占位效应不明显，无明显灶性出血坏死。头颅CT扫描显示弥漫性等密度或稍低密度灶。MRIT2WI常显示双侧大脑半球对称的弥漫性高信号，T1WI上病灶呈等或低信号，病灶区域通常没有强化，少数病历可见病变周围轻度强化，或周围沟裂内有线状增强反应，部分患者的MRI可以见到血管和脑膜的强化，提示肿瘤细胞可侵润血管和脑膜。这与血脑屏障受损程度有关。39.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病理改变 胶质瘤细胞在大脑半球灰白质中广泛增殖，主要在血管、神经元周围及软脑膜下呈浸润性生长，不形成局部瘤团，不破坏脑组织本身的解剖结构。肿瘤细胞多是星形细胞系列中级，可见各种不同阶段的细胞。细胞体积偏小，胞浆少量或中等量。细胞核形态多种多样，呈多形性，可见巨核瘤细胞，核内无有丝分裂活动。瘤细胞浸润部位正常神经组织可轻度受损。电镜研究发现脑胶质瘤病是一种小而一致细胞的瘤样过程。40.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 肿瘤来源假说 长期以来对此有许多争论。主要有以下3种：（）脑神经胶质系统先天发育障碍，最终使神经胶质细胞呈瘤细胞，导致离心样的弥漫性扩散分布的肿瘤。（）多中心瘤体分布。肿瘤有多中心起源，进一步离心扩散呈弥漫性浸润。（）肿瘤表现灶内增殖扩散或区域性转移扩散而形成的。近来attan MM等通过对肿瘤克隆的分析推测可能来源于一种寡克隆过程或多个脑胶质瘤的不谐和组合。41.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 鉴别诊断 脑胶质瘤病是肿瘤性质的疾病，但肿瘤细胞在脑组织中呈浸润性散在生长，不形成团块。影像上显示出的病灶是广泛的、没有明显边界。CT呈低密度病灶，MRI显示为长T1长T2异常信号，以额叶、胼胝体膝部受损多见，使胼胝体膝部变厚，占位效应不明显。肿瘤细胞为级，恶性程度低，病灶内没有出血及坏死现象，强化不明显，难以考虑肿瘤，本文所报道5例患者的CT及MRI报告均没有诊断脑胶质瘤病，早期影像显示出病灶与脑炎有许多相似之处，7例患者曾被误诊为脑炎，或脱鞘病，应用了大量的抗菌素和激素类药物，病情仍进行性加重，复查MRI病灶扩大，占位效应出现，才考虑肿瘤。42.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 病灶偏在一侧脑组织的情况，往往与脑梗死混淆，例3、4还曾被误诊为脑梗死，延误了诊断。在疾病发展的过程中，肿瘤细胞浸润发展增大，占位效应逐渐突出可区别于脑炎和脑梗死。对于脑胶质瘤病神经内外科医师以及影像科医师仍不深刻，很容易误诊。本文报道5例经脑组织活体检查，病理证实的脑胶质瘤病，希望医师通过MRI特征结合临床表现对脑胶质瘤病有一定的了解，使本病患者能及时得到明确诊断。43.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 诊断要点 临床特点：亚急性起病，进行性加重的颅内压力增高（头痛、呕吐）症状，可伴有癫痫、偏瘫、失语等局灶体征；MRI特点：以中线为主的多个脑叶受累，为双侧对称性、弥散性片状多发病灶，以半球居多，脑干也可受累，T1WI显示病灶呈等或低信号，T2WI显示弥漫性高信号，病灶边界不清，占位效应不突出，没有或仅有轻度强化，无灶性出血及坏死。44.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 谢 谢 ！45.