内科学肺动脉高压与肺源性心脏病ppt课件.ppt

湖北医湖北医湖北医药药药学院第三学院第三学院第三临临临床学院内科学教研室床学院内科学教研室床学院内科学教研室陈陈陈 功功功pulmonary hypertension HP andpulmonary hypertension HP and chronic pulmonary heart diseasechronic pulmonary heart disease肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压与慢性肺源性心与慢性肺源性心与慢性肺源性心与慢性肺源性心脏脏病病病病1 1.1 1、什么是慢性肺源性心、什么是慢性肺源性心、什么是慢性肺源性心、什么是慢性肺源性心脏脏病？病？病？病？2 2、简简述慢性肺源性心述慢性肺源性心述慢性肺源性心述慢性肺源性心脏脏病肺病肺病肺病肺动动脉高脉高脉高脉高压压的的的的发发病机制。病机制。病机制。病机制。3 3、慢性肺原性心、慢性肺原性心、慢性肺原性心、慢性肺原性心脏脏病如何分期？病如何分期？病如何分期？病如何分期？4 4、肺、肺、肺、肺动动脉高脉高脉高脉高压压的的的的X X线线表表表表现现有哪些？有哪些？有哪些？有哪些？5 5、肺心病的心、肺心病的心、肺心病的心、肺心病的心电图电图表表表表现现有哪些？有哪些？有哪些？有哪些？6 6、肺心病心衰正性肌力、肺心病心衰正性肌力、肺心病心衰正性肌力、肺心病心衰正性肌力药药物的物的物的物的应应用指征是什么？有用指征是什么？有用指征是什么？有用指征是什么？有哪些注意事哪些注意事哪些注意事哪些注意事项项？7 7、肺心病有哪些并、肺心病有哪些并、肺心病有哪些并、肺心病有哪些并发发症？症？症？症？8 8、肺、肺、肺、肺动动脉高脉高脉高脉高压压的的的的诊诊断断断断标标准是什么？准是什么？准是什么？准是什么？9 9、简简述原述原述原述原发发性肺性肺性肺性肺动动脉高脉高脉高脉高压压的主要症状。的主要症状。的主要症状。的主要症状。思思考考题2 2.肺动脉高压是临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起 PH时因肺循环阻力增加，右心室负荷过大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，PH常呈进行性发展肺肺肺肺 动动 脉脉脉脉 高高高高 压压pulmonary hypertension HPpulmonary hypertension HP概述：概述：3 3.mPAP：10-20mmHg，平均 12mmHgsPAP：15-28mmHg，平均25mmHgdPAP：8-15mmHg，平均8mmHg肺肺动脉脉压正常正常值：4 4.肺肺动脉高脉高压诊断断标准：准：海平面、静息状海平面、静息状态下、右心下、右心导管管测量所得平量所得平均肺均肺动脉脉压（mPAP）25mmmHg，或运，或运动状状态下下30mmHg 此外，诊断动脉性肺动脉高压(PAH)，除满足上述标准外，还应包括肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张末压455 5.第一第一节 肺肺动脉高脉高压的分的分类：按照病因、病理生理、治疗方法及预后分为5大类及更多的亚类：1、动脉性脉性PHPH，包括，包括IPH2、静脉性PHPH（左心疾病伴发肺动脉高压）3、低氧血症相关性PHPH4、慢性血栓或栓塞性、慢性血栓或栓塞性PHPH5、其他原因所致的PHPH2003年WHO肺动脉高压会议分类，2004年ACCP，ESC修订6 6.特特发性肺性肺动脉高脉高压idiopathic pulmonary hypertension IPHidiopathic pulmonary hypertension IPH 一种不明原因的肺一种不明原因的肺一种不明原因的肺一种不明原因的肺动动脉高脉高脉高脉高压压。在病理上主要在病理上主要表表现为现为“致致致致丛丛性肺性肺性肺性肺动动脉病脉病脉病脉病（plexogenic pulmonary plexogenic pulmonary arteriopathyarteriopathy ）”，即由即由动动脉中脉中层层肥厚、向心或偏肥厚、向心或偏心性内膜增生及心性内膜增生及丛丛状状损损害和害和坏死坏死坏死坏死动动脉炎脉炎脉炎脉炎等构成的等构成的疾病疾病第二第二节致致丛性肺性肺动脉病脉病和和坏死坏死动脉炎脉炎7 7.流行病学：流行病学：一种少一种少见病病n n美国和欧洲：普通人群发病率为2-3/100万、每年有300-1000名患者n n多见于育龄妇女，平均年龄36岁、可发生于任何年龄n n我国无发病率的统计资料第二第二节8 8.病因与病因与发病机制：不明病机制：不明一、遗传因素：二、免疫因素：三、肺血管内皮功能障碍：四、血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷：第二第二节9 9.第二第二节临床表床表现：一、症状：一、症状：一、症状：一、症状：早期通常无症状，仅在剧烈活动时感不适，随肺动脉压升高逐渐出现症状1 1 1 1、呼吸困、呼吸困、呼吸困、呼吸困难难：活动后呼吸困难，为首发症状2 2 2 2、胸痛：、胸痛：、胸痛：、胸痛：3 3 3 3、头晕头晕或或或或晕晕厥：厥：厥：厥：4 4 4 4、咯血：、咯血：、咯血：、咯血：其他：疲乏、无力，雷诺现象，声音嘶哑等1010.二、体征：二、体征：均与肺肺动脉高脉高压和右心室右心室负荷荷增加增加有关第二第二节1111.实验室和其他室和其他检查：目的：排除目的：排除继发继发因素、因素、评评估估严严重程度重程度一、血液检查:HIV，肝功能等二、心电图检查三、胸部X线检查四、心脏超声检查第二第二节1212.实验室和其他室和其他检查：目的：排除目的：排除继发继发因素、因素、评评估估严严重程度重程度五、肺功能检查六、血气分析七、放射性核素肺通气/灌注扫描八、右心八、右心导管管术：准确测定肺动脉压力的唯一方法，诊断标准：静息：20mmHg,或运动30mmHg,PAWP正常九、肺活检第二第二节1313.诊断与断与鉴别诊断：断：排除各种引起肺排除各种引起肺动脉高脉高压的疾病，的疾病，与各种引起肺与各种引起肺动脉高脉高压的疾病相的疾病相鉴别第二第二节1414.治治疗：主要针对血管收缩、内皮损伤、血栓形成及心功能不全等 目的：恢复血管的张力、阻力与压力，改善心功能、增加心排量，提高生活质量第二第二节1515.第二第二节一、一、药物治物治疗（一）血管舒（一）血管舒张药：1 1、钙钙拮抗拮抗剂剂：剂剂量量较较大、大、20%20%人有效人有效2 2、前列、前列、前列、前列环环素：素：素：素：不不仅仅可可扩张扩张血管降低肺血管降低肺动动脉脉压压，长长期期应应用尚可逆用尚可逆转转肺血管改建：肺血管改建：、依前列醇，需持、依前列醇，需持续续静脉注静脉注射，射，、曲前列尼、曲前列尼尔尔（皮下皮下），），贝贝列前素等（列前素等（口服口服）3 3、一氧化氮：有毒性、持、一氧化氮：有毒性、持续续吸入吸入4 4、内皮素受体拮抗、内皮素受体拮抗、内皮素受体拮抗、内皮素受体拮抗剂剂：波生坦，可提高运波生坦，可提高运动动耐耐量，改善生活量，改善生活质质量和存活率量和存活率1616.（二）抗凝治（二）抗凝治疗：可延可延缓进缓进展、不能展、不能缓缓解症解症状，首状，首选华选华法令法令（三）其他，右心衰竭的治（三）其他，右心衰竭的治疗：1 1、利尿、利尿剂剂 2 2、地高辛，、地高辛，对对抗抗钙钙拮抗拮抗剂剂引起的心肌收引起的心肌收缩缩力力降低。降低。第二第二节1717.二、肺或心肺移植二、肺或心肺移植第二第二节1818.慢性肺源性心慢性肺源性心慢性肺源性心慢性肺源性心脏脏病病病病湖北医湖北医湖北医湖北医药药学院第三学院第三学院第三学院第三临临床学院内科学教研室床学院内科学教研室床学院内科学教研室床学院内科学教研室陈陈 功功功功chronic pulmonary heart diseasechronic pulmonary heart disease1919.2020.肺心病的概念肺心病的概念：l l肺心病肺心病(cor pulmonale)：支气管-肺组织、胸廓或肺动脉系统病变所致的肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或/和功能改变的心脏病。l l分型：根据起病急缓和病程长短分为：急性肺心病急性肺心病、慢性肺心病慢性肺心病2121.慢性肺源性心慢性肺源性心脏病病chronic pulmonary heart diseasechronic pulmonary heart disease 是指肺是指肺组织、肺、肺动脉血管及胸廓的脉血管及胸廓的慢性慢性病病变引起肺引起肺组织结构和构和/或功能异常，或功能异常，产生肺生肺血管阻力增加、血管阻力增加、肺肺动脉脉压增高，使右心增高，使右心扩张，肥大，肥大，伴或不伴右心衰竭的心伴或不伴右心衰竭的心脏病，病，并需排并需排除先心病和左心病除先心病和左心病变引起者。引起者。2222.流行病学流行病学：l本病是常本病是常见病：病：上世上世纪7070年代：年代：1414岁患患病率病率为4.8%4.8%0 0 0 0，9292年年农村居民：患病率村居民：患病率4.42%4.42%0 0 0 0，1515岁人群人群约6.72%6.72%0 0 0 0l地域差异：地域差异：三北（三北（华北、北、东北和西北）北和西北）高于南方高于南方；农村高于城市村高于城市l吸烟：吸烟：吸烟者吸烟者发病率明病率明显高于不吸烟者高于不吸烟者l年年龄、性、性别：老年人高于青少年老年人高于青少年，男、，男、女无明女无明显差异差异 2323.病因病因：一、支气管、肺疾病：一、支气管、肺疾病：最多最多见 COPDCOPD（80%80%90%90%）、）、哮喘、支哮喘、支扩、肺、肺结核、肺核、肺纤维化，化，尘肺等肺等二、胸廓运二、胸廓运动障碍疾病：障碍疾病：较少少见 胸廓畸形、脊柱畸形、神胸廓畸形、脊柱畸形、神经肌肉疾病等肌肉疾病等2424.三、肺血管疾病：三、肺血管疾病：l l慢性血栓栓塞性肺慢性血栓栓塞性肺动脉高脉高压l l肺小肺小动脉炎脉炎l l累及肺累及肺动脉的脉的过敏性肉芽敏性肉芽肿 （allergic granulmatosisallergic granulmatosis）l l不明原因的肺不明原因的肺动脉高脉高压四、其他：四、其他：原原发性肺泡通气不足、先天性肺泡通气不足、先天性口咽畸形及性口咽畸形及睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征等合征等2525.发病机制与病理病机制与病理：先决条件先决条件：肺功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血征，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管结构重塑，产生肺动脉高压2626.发病机制与病理病机制与病理：一、一、肺肺动脉高脉高压的形成的形成二、心二、心脏病病变和心力衰竭和心力衰竭三、其他重要三、其他重要脏器的器的损害害2727.一、肺一、肺动脉高脉高压的形成的形成：（一）、肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能因素功能因素（二）、肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素（三）、血容量增多和血液粘滞度增加的（三）、血容量增多和血液粘滞度增加的血液因素血液因素2828.一、肺一、肺动脉高脉高压的形成的形成：（一）、功能因素功能因素：l l缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛l l缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素2929.1、缺氧性肺、缺氧性肺动脉收脉收缩：（1）、）、体液因素体液因素：占主占主占主占主导导地位地位地位地位l缩缩血管物血管物质质增多：增多：前列腺素、白三前列腺素、白三前列腺素、白三前列腺素、白三烯烯、5 5HTHT、血管血管紧张紧张素及血小板活化因子等素及血小板活化因子等lEDRFEDRF和和EDCFEDCF的平衡失的平衡失调调：起一定作用：起一定作用（2 2）、）、）、）、直接收直接收缩肺血管平滑肌肺血管平滑肌（组织因素）：因素）：缺氧使平滑肌细胞膜的钙离子通透性增加，肌肉兴奋偶联效应增强。神神经因素：交感神因素：交感神经兴奋3030.高碳酸血症本身不引起肺动脉收缩 PaCOPaCO2 2 H H+血管血管对缺氧缺氧收收缩敏感性敏感性 2、高碳酸血症和呼吸性酸中毒：、高碳酸血症和呼吸性酸中毒：3131.1.1.炎症累及肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，或完全闭塞肺血管阻力增加。2.2.肺气肿压迫肺毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂毛细血管网毁损。（二）、（二）、解剖学因素解剖学因素：主要是肺血管解剖肺血管解剖结构的重塑构的重塑3232.3、肺血管收缩与血管的重构：慢性缺氧肺血管收缩、张力增高，缺氧时肺内产生多种生生长因子因子直接刺激动脉管壁平滑肌细胞、内膜弹性纤维及胶原纤维增生，导致管壁增厚硬化，管腔狭窄3333.4 4、血栓形成：、血栓形成：多多发性肺微小性肺微小动脉原位血脉原位血栓形成栓形成5 5、其他：、其他：肺血管疾病、肺肺血管疾病、肺肺血管疾病、肺肺血管疾病、肺间质间质疾病、神疾病、神疾病、神疾病、神经经肌肉疾肌肉疾肌肉疾肌肉疾病等引起肺血管的病理病等引起肺血管的病理病等引起肺血管的病理病等引起肺血管的病理变变化，是肺血管腔狭化，是肺血管腔狭化，是肺血管腔狭化，是肺血管腔狭窄、窄、窄、窄、闭闭塞、肺血管阻力增加等塞、肺血管阻力增加等塞、肺血管阻力增加等塞、肺血管阻力增加等3434.（三）（三）、粘稠度增加、粘稠度增加、血容量增多：血容量增多：主要是慢性缺氧所致：l 继发红细胞增多l 缺氧使醛固酮分泌增加l 缺氧使肾血管收缩、血流减少，加重钠水潴留3535.强调：l l功能性因素功能性因素较解剖因素更解剖因素更为重要：重要：功能性因素是可逆的，是临床治疗的重点，缓解期肺动脉压可恢复正常是左证，缓解期家庭氧疗非常重要。l l解剖因素中有可逆部分：如，原解剖因素中有可逆部分：如，原发性肺性肺微小微小动脉原位血栓形成。脉原位血栓形成。l l血容量增多、粘稠度增加血容量增多、粘稠度增加为继发改改变3636.二、心二、心脏病病变和心力衰竭和心力衰竭：肺动脉高压右心发挥代偿、右心肥厚 （舒（舒（舒（舒张张末期末期末期末期压压正常）正常）正常）正常）右心失代偿右心扩大与右心功能衰竭右心衰竭右心衰竭：（舒（舒（舒（舒张张末期末期末期末期压压增高）增高）增高）增高）3737.左心衰竭左心衰竭：多因素共同持续作用导致左心肥厚、左心衰竭：缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血容量增多、感染及细菌毒素的作用等。3838.三、其他重要三、其他重要脏器的器的损害害：缺氧和高碳酸血症也可导致脑、肝、肾、胃肠、血液及内分泌系统等发生病理改变，引起多脏器功能损害3939.肺心病分期肺心病分期：肺、心功能代肺、心功能代偿期期 肺、心功能肺、心功能失失代代偿期期 临床表床表现：4040.临床表床表现：一、肺、心功能代一、肺、心功能代偿期期 (一一)症状：症状：咳嗽、咳痰、气促、心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降等。（二）（二）体征：体征：发绀、肺气肿征、肺部感染体征、肺动脉高压与右室肥大及胸内压增高的体征。4141.二、肺、心功能失代二、肺、心功能失代偿的表的表现（一）呼吸衰竭的表（一）呼吸衰竭的表现1、症状：呼吸困难加重、食欲下降、头痛、失眠，白天嗜睡甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。2、体征：发绀、颅内压升高体征、周围血管扩张的表现、腱反射减弱或消失或出现病理反射。4242.二、肺、心功能失代二、肺、心功能失代偿的表的表现（二）右心衰竭的表（二）右心衰竭的表现1、症状：气促、心悸；腹胀、恶心、食欲不振等2、体征：发绀加重、右心扩大与心功能不全的体征、大循环淤血的表现、肺水肿及全心衰的体征4343.实验室及其他室及其他检查：一、一、X线检查：1 1、胸、肺部基、胸、肺部基础病病变2 2、肺部感染的表、肺部感染的表现3、心血管的表、心血管的表现 4444.肺肺动脉高脉高压X线的表的表现：l l右下肺动脉干增宽，横径15mml l与气管横径之比1.07l l肺动脉段突出或其高度3mml l肺动脉“残根”征：右室右室扩大的表大的表现：心尖上翘。3 3、心血管的表、心血管的表现：4545.4646.二、心二、心电图表表现1.1.右室肥大右室肥大2.2.右束支右束支传道阻滞道阻滞3.3.肺型肺型P P波波4.4.低低电压4747.二、心二、心电图表表现：1、右室肥大表右室肥大表现：l电轴右偏：右偏：额面平均面平均电轴+90+90l重度重度顺钟向向转位位lRvRv1 1 1 1+Sv+Sv5 5 5 51.05m1.05mv vlaVRaVR呈呈QRQR型型2、肺型肺型P波波：高尖高尖高尖高尖P P P P，0.25mv0.25mv0.25mv0.25mv3、低低电压：胸胸胸胸导联导联上上上上 QRSQRSQRSQRS正正正正负负波代数和小于波代数和小于波代数和小于波代数和小于0.80.80.80.8，肢体，肢体，肢体，肢体导联导联上小于上小于上小于上小于0.50.50.50.5 4848.4949.4、右束支右束支传道阻滞：道阻滞：lQRS 0.12slV1 1呈rsR型lV5 5、V6 6呈qRS型，S波宽大 lT波方向与主波方向相反5050.5151.三、超声心三、超声心动图：l右室流出道增宽：30mml右心室内径增大：20mml右心室前壁增厚，左/右2，左右室内径比值2。l肺动脉干或右肺动脉内径及右心房增大等5252.四、血气分析四、血气分析：l代代偿期期：PaO2 2下降，或合并PaCO2 2升高l失代失代偿期期：低氧血症和高碳酸血症，PaO2 250mmHg 提示呼提示呼衰衰 5353.五、血液五、血液检查：l红细胞及血胞及血红蛋白、血球蛋白、血球压积及血黏度及血黏度升高升高l白细胞l肝、肝、肾功能的异常功能的异常l电解解质异常异常5454.六、其他六、其他：1、肺功能检查：对早期和缓解期肺心病有意义 2、痰培养+药敏5555.诊断断：l有基有基础疾病：慢支、肺气疾病：慢支、肺气肿、其他肺胸疾、其他肺胸疾病或肺血管病病或肺血管病变等等l有肺有肺动脉高脉高压、右心肥大、或右心功能不、右心肥大、或右心功能不全的表全的表现l有各种器械有各种器械检查依据依据5656.鉴别诊断断：一、冠心病一、冠心病：均多均多见见于老年人，常有与肺于老年人，常有与肺心病共存心病共存。鉴别鉴别：l l心心绞绞痛，心梗病史或心痛，心梗病史或心电图电图表表现现l l左心衰左心衰发发作史作史l l高血高血压压、高血脂、糖尿病等易患因素、高血脂、糖尿病等易患因素l l各种器械各种器械检查检查支持左心肥大支持左心肥大为为主的征象，肺主的征象，肺心病合并冠心病心病合并冠心病时鉴别时鉴别困困难难。5757.二、二、风湿性心湿性心脏病病：鉴别：l心肌炎及风湿性关节炎病史l多个瓣膜损害l超声波、X线及心电图检查可确立诊断5858.三、原三、原发性心肌病性心肌病：l无肺动脉高压的X线表现l无呼吸道疾病史l超声波：全心扩大等5959.治治疗：一、急性加重期一、急性加重期：（一）、积极控制感染控制感染：抗感染抗感染药物的物的选择：l l原则是参考培养+药敏l l经验选药：区分感染环境结合痰涂片革兰染色l l结合用药史选用抗真菌治疗 6060.（二）、氧氧疗：通通畅气道，气道，纠正缺氧和二氧化碳正缺氧和二氧化碳潴留潴留。6161.（三）、（三）、控制心力衰竭控制心力衰竭：肺心病心衰特点肺心病心衰特点：l积极控制感染，呼吸功能改善后，心功能多极控制感染，呼吸功能改善后，心功能多可自行改善，尿量增多，水可自行改善，尿量增多，水肿消退，不需加消退，不需加用利尿用利尿剂。l利尿利尿剂和血管和血管扩张剂可改善大部分心衰可改善大部分心衰l缺氧及感染使洋地黄耐受性低，易中毒，用缺氧及感染使洋地黄耐受性低，易中毒，用量量为一般量的一般量的1/21/22/32/3，应选用作用快，排用作用快，排泄快的泄快的药物物6262.1、利尿、利尿剂：l作用：减少血容量，减作用：减少血容量，减轻右心右心负荷，消荷，消除水除水肿l副作用：副作用：电解解质紊乱；酸碱失衡；痰液紊乱；酸碱失衡；痰液粘稠粘稠l常用常用药物：物：6363.2、正性肌力、正性肌力药物物：应用指征用指征：l感染控制，呼吸改善，利尿剂疗效差而反复水肿的右心衰竭者l以右心衰竭为主而无明显感染者l急性左心衰用用药前前应积极极纠正缺氧，防治低血正缺氧，防治低血钾6464.3、血管、血管扩张剂：近年来使用广泛，顽固性心衰有一定疗效，但并不像其他心脏病效果好。l作用作用：减轻心脏前、后负荷，降低氧耗，增加心机收缩力。l副作用副作用：血压下降，反射性心律增快，动脉氧分压下降，二氧化碳升高。l常用常用药物物：ACEI，钙拮抗剂，中药川芎等。6565.四、控制心律失常四、控制心律失常：一般情况经过控制感染，纠正缺氧等治疗可自行消失 持续存在可慎重慎重使用药物6666.（五）抗凝治（五）抗凝治疗 针对肺微小肺微小动脉原位血栓形成脉原位血栓形成，使，使用肝素或低分子肝素及中用肝素或低分子肝素及中药等。等。6767.（六）、加（六）、加强护理理：1、心理护理：2、病情护理：3、呼吸道呼吸道护理理：定时翻身拍背排除呼吸道分泌物 定期吸痰6868.二、二、缓解期治解期治疗：l增增强免疫功能免疫功能l避免避免诱发因素，减少或避免因素，减少或避免发作作l长期家庭氧期家庭氧疗l加加强营养养6969.并并发症症：肺性肺性脑病病酸碱失衡和酸碱失衡和电解解质紊乱紊乱心律失常心律失常休克休克消化道出血消化道出血DICDIC7070.一、肺性一、肺性脑病病：由于呼吸功能障碍所致的缺氧和二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病的首要死亡原因。7171.二、酸碱失衡和二、酸碱失衡和电解解质紊乱紊乱：使肺心病病情恶化，甚至难以纠正，往往导致病人死亡三、心律失常：三、心律失常：多表现为房早及阵发性室上速，以紊乱性房性心动过速最具特征性，可出现：房颤与房扑，室颤与骤停等，应与洋地黄中毒性心律失常鉴别。7272.四、休克：四、休克：少见，一旦发生，预后不良：1、感染中毒性休克2、失血性休克3、心源性休克五、消化道出血五、消化道出血：六、六、DIC：7373.预后后：l多因反复急性发作，肺功能损害加重而出现严重并发症而预后不良。l积极防治可延缓进展延长生命提高生活质量。7474.预防防：主要是基主要是基础病的病的预防：防：l戒烟l避免各种诱发因素：预防感冒及呼吸道感染，避免变应原及粉尘，加强劳动防护l体育活动与卫生宣教7575.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析7676.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求7777.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field7878.