休克患者的观察与护理.ppt

休克患者观察及护理密地医院密地医院妇产科科1PART休克的概念休克的概念休克休克 综合征合征有效循有效循环血量血量 细胞代胞代谢障碍障碍组织灌注不足灌注不足 器官功能受器官功能受损休克是机体由于各种休克是机体由于各种病因引起有效循病因引起有效循环血血量量锐减减组织灌注不足灌注不足所所导致的致的细胞代胞代谢障障碍和器官功能受碍和器官功能受损的的综合征。合征。休克的发生动因有效循环血量维持有效循环血量的三个因素1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克的休克的发生生动因因休克的发生动因血容量充足血容量充足心心泵功能正常功能正常点点击此此处添加添加标题正正常常血血液液循循环血管容量正常血管容量正常休克的发生动因血容量血容量心心泵功能障碍功能障碍点点击此此处添加添加标题血管容量障碍血管容量障碍休休克克病理生理 共同点：有效循环血量锐减 组织灌注不足 微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、肾、心、脑、肝及胃肠）。多系统器官功能衰竭是致死的主要原因按病因分类低血容量性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克休克的临床表现微循微循环扩张及抑制期及抑制期肾淤血缺血淤血缺血回心血量回心血量 心心输出量出量 BPBP肾血流量血流量 少尿少尿 无尿无尿皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫皮肤紫绀 发花花脑缺血缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷1、精神状态 2、皮肤黏膜 3、脉搏 4、血压5、尿量 6、呼吸 7、体温 临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于90mmHg及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。休克的休克的临床表床表现休克的早期休克的早期1 1、口渴，面色、口渴，面色苍白、皮肤厥白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢冷，口唇或四肢末梢轻度度发绀；2 2、神志清楚，伴有、神志清楚，伴有轻度度兴奋、烦躁不安；躁不安；3 3、血、血压正常，脉正常，脉压差差较小，小，脉快、弱；脉快、弱；4 4、呼吸深而快；、呼吸深而快；5 5、尿量、尿量较少；少；6 6、眼底、眼底动脉脉痉挛。病情判断病情判断休克的中期休克的中期1 1、全身皮肤淡、全身皮肤淡红、湿、湿润，四肢，四肢温暖；温暖；2 2、烦躁不安，神志恍惚；躁不安，神志恍惚；3 3、体温正常或升高；、体温正常或升高；4 4、脉、脉细速，血速，血压一般在一般在60mmhg60mmhg以上；以上；5 5、偶、偶尔出出现呼吸衰竭；呼吸衰竭；6 6、尿量减少；、尿量减少；7 7、眼底、眼底动脉脉扩张；8 8、周、周围循循环不良，毛不良，毛细血管充血管充盈盈迟缓休克的晚期休克的晚期1 1、全身皮肤、黏膜、全身皮肤、黏膜发绀，出，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2 2、神志不清（昏迷）；、神志不清（昏迷）；3 3体温不升；、体温不升；4 4、脉搏、脉搏细弱，血弱，血压低或低或测不到，不到，心音呈心音呈单音；音；5 5、呼吸衰竭；、呼吸衰竭；6 6、无尿；、无尿；7 7、全身有出血、全身有出血倾向；向；8 8、眼底、眼底视网膜出血或水网膜出血或水肿。休克休克时的器官的器官损害害肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难各器官也就供氧不足严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。肺肺肾脏得不到足够的血液供应，尿少严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭肾 冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤心心胃肠道溃疡、肠源性感染肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍胃胃肠道和肝道和肝脑 脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧 引起脑细胞肿胀、血管通透性升高 出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷休克的休克的监测重要性重要性了解病情的了解病情的严重程度重程度判断判断抢救措施的效果救措施的效果1 1 神志神志 反映反映脑灌注灌注2 2 皮肤温度及色皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血血压 持持续下降，收下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉脉压差差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映反映肾灌流量，借此反映灌流量，借此反映组织灌流量。灌流量。尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示，示休克存在。休克存在。6 6 血色素或血球血色素或血球压积一般一般监测精神状态、肢体温度和色泽精神状精神状态脑灌流、全身循灌流、全身循环(敏感指敏感指标）神清、反神清、反应良好良好 循循环血量足血量足神志淡漠或神志淡漠或烦躁不安、嗜睡躁不安、嗜睡 血容量不足血容量不足 肢体温度及色肢体温度及色泽体表灌流体表灌流 四肢温暖、皮肤干燥、四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好休克好转 四肢皮肤四肢皮肤苍白、湿冷白、湿冷 、轻压迟缓休克无好休克无好转 救治原则C各型休克的处理及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。低血容量性休克心源性休克过敏性休克治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。神经源性休克感染性休克立即以0.1%肾上腺素0.5-1mg皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。原则是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。护理重点理重点一，一，维持生命体征平持生命体征平稳严重休克病人重休克病人应安置在重安置在重症病室内症病室内监护救治，病室救治，病室内保持温度内保持温度22-2822-28度，湿度，湿度度70%70%左右。病人采取休左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，及早建立静脉通道，维持持血血压。早期。早期给予吸氧，保予吸氧，保持气道通持气道通畅，吸入氧，吸入氧浓度度为40%40%左右。注意保暖，左右。注意保暖，但不能体表加但不能体表加热。1.1.观察生命体征、察生命体征、记录24 h 24 h 出入水量根据出入水量根据实际情况，情况，测生命体征生命体征休克早期每休克早期每15153030分分钟测量血量血压一一次，并次，并作好作好记录，至血，至血压稳定后，可减少定后，可减少测量次数，量次数，在休克晚期，在休克晚期，应每隔每隔5 51010分分钟测血血压一一次，次，直至直至稳定定密切密切观察体温，体温察体温，体温过高要及高要及时降温，降温，骤升升40 40、骤降降36 36 危重。危重。体温体温过低：保暖，室温低：保暖，室温2020，神志、尿量神志、尿量等的等的变化并化并记录，观察意察意识.面色面色.皮温皮温.瞳孔等瞳孔等2.2.监测重要生命器官的功能重要生命器官的功能 注意注意观察出血察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血如采血标本本长时间不凝固，或凝固不凝固，或凝固时间明明显延延长，抽蹙，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器程中血液迅速凝固与注射器或或针头内，或者静脉滴注内，或者静脉滴注过程中程中针头频繁堵繁堵塞，要考塞，要考虑到到DICDIC发生的可能。迅速生的可能。迅速补液液时应注意有无肺水注意有无肺水肿及心力衰竭的表及心力衰竭的表现。二、密切二、密切监测病情病情休克休克时至少要建立两条静脉通路，静脉至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺穿刺应选择较粗静脉，以便能及粗静脉，以便能及时开放开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速可快速补充血容量。充血容量。血容量是否合适的而血容量是否合适的而简单的的临床判断可床判断可从以下几方面从以下几方面观察：察：1.1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；2.2.肝肝脏是否是否肿大，有无大，有无压痛，肝痛，肝颈静脉静脉回流征阳性表示血容量已回流征阳性表示血容量已补足；足；3.3.当病人采取半卧位或半坐位当病人采取半卧位或半坐位书，心率，心率计血血压有无明有无明显改改变，若有改，若有改变表示血表示血容量不足；容量不足；4.4.让病人平卧将下肢抬高病人平卧将下肢抬高90o90o，若血，若血压上升表示血容量不足；上升表示血容量不足；5 5收收缩压与脉率的差与脉率的差值在在“-10-10”以下，以下，表示血容量不足表示血容量不足。三、开放静脉通路，进行扩容治疗使用血管活性药物时应从小剂量开始并随时注意血压的变化。注意：1.根据血压调节滴速。2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。3注意保护血管。四、应用血管活性药物的护理严格无菌措施、预防感染病房内定期空气消毒，减少探病房内定期空气消毒，减少探视，避免，避免交叉感染，加交叉感染，加强人工气道管理，加人工气道管理，加强留留置置导尿的尿的护理。理。5.预防管理防管理正确使用抗生素协助咳嗽、排痰每2h翻身、拍背，按摩受压部位 保持床单清洁、平整、干燥 做好管道护理，防止逆行感染6.心理护理1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息；2.护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救；3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪；4.及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配合抢救，树立战胜疾病的信心。THANK YOU!感感谢聆听聆听谢谢您的观看！