13章：乳房疾病病人的护理医学PPT课件.ppt

外科护理外科护理第十三章第十三章 乳房疾病病人的护理乳房疾病病人的护理 外科护理外科护理n n1 1甲亢术后发生甲状腺危象，下列哪些不属于其表现甲亢术后发生甲状腺危象，下列哪些不属于其表现n nA A谵妄谵妄 B B烦躁不安烦躁不安 C C心率加快心率加快 DD手足抽搐手足抽搐 E E高热高热n n2 2甲亢术后发生危象的主要原因是甲亢术后发生危象的主要原因是 n nA A术后出血术后出血 B B精神紧张精神紧张 C C术前准备不充分术前准备不充分n nDD术中牵拉术中牵拉 E E感染感染n n3 3预防甲亢术后甲状腺危象的关键在于预防甲亢术后甲状腺危象的关键在于n nA A术后使用镇静剂术后使用镇静剂 B B加强术后护理加强术后护理n nC C术前使基础代谢率降至正常术前使基础代谢率降至正常 DD术后使用镇痛剂术后使用镇痛剂n nE E术时选用全身麻醉术时选用全身麻醉n n4 4甲状腺大部分切除术后发生呼吸困难和窒息与下列哪项因素无关甲状腺大部分切除术后发生呼吸困难和窒息与下列哪项因素无关n nA A手术创伤的应激诱发的危象手术创伤的应激诱发的危象 B B切口内出血压迫气管切口内出血压迫气管n nC C气管软化塌陷气管软化塌陷 DD喉头水肿喉头水肿n nE E双侧喉返神经损伤所致声带麻痹双侧喉返神经损伤所致声带麻痹n n5 5喉上神经内支损伤的临床表现为喉上神经内支损伤的临床表现为n nA A饮水呛咳饮水呛咳 B B音调降低音调降低n nC C声音嘶哑声音嘶哑 DD吞咽困难吞咽困难n nE E呼吸困难呼吸困难 外科护理外科护理n n6 6女性，女性，3030岁，甲状腺手术后声音嘶哑，是下列哪项损岁，甲状腺手术后声音嘶哑，是下列哪项损伤引起伤引起 n nA A喉上神经损伤喉上神经损伤 B B喉返神经损伤喉返神经损伤n nC C甲状旁腺误切甲状旁腺误切 DD气管误伤气管误伤n nE E甲状腺切除过多甲状腺切除过多n n7 7女性，女性，4242岁，行单侧甲状腺大部分切除术，术后岁，行单侧甲状腺大部分切除术，术后12h12h，发现病人颈部肿大，呼吸困难，应立即发现病人颈部肿大，呼吸困难，应立即 n nA A吸氧吸氧 B B气管切开气管切开n nC C拆除缝线，清除血肿拆除缝线，清除血肿 DD蒸汽吸入蒸汽吸入n nE E吸痰吸痰 外科护理外科护理第一节第一节 解剖解剖生理概要生理概要1 外科护理外科护理乳房的解剖乳房的解剖n n女性乳房是两个半球形的性征器官女性乳房是两个半球形的性征器官,由乳腺、由乳腺、皮下脂肪及皮下脂肪及结缔组织构成。构成。n n正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此此处患病的机会也最多。患病的机会也最多。外科护理外科护理乳房的解剖乳房的解剖 外科护理外科护理乳腺的生乳腺的生长发育的育的调节n n垂体前叶垂体前叶乳腺促激乳腺促激素素乳房；乳房；n n卵巢和卵巢和肾肾上腺上腺雌激雌激素素乳房。乳房。妊娠、哺乳妊娠、哺乳:胎胎盘盘雌雌激素激素乳房。乳房。脑脑垂体垂体催乳素催乳素乳乳腺增生，腺管延腺增生，腺管延长长，腺泡分泌乳汁。腺泡分泌乳汁。vv哺乳后，乳腺退化而哺乳后，乳腺退化而相相对对静止。静止。vv月月经经周期的不同周期的不同阶阶段，段，乳腺呈周期性乳腺呈周期性变变化。化。外科护理外科护理n n 乳房淋巴液乳房淋巴液输出途径出途径 n n 1.1.腋腋腋腋窝窝途径途径途径途径 锁锁骨下淋巴骨下淋巴结结；n n 2.2.内乳途径内乳途径内乳途径内乳途径 胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结结锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结；n n 3.3.深部途径深部途径深部途径深部途径 腹直肌鞘和肝腹直肌鞘和肝镰镰状状韧带韧带淋巴管淋巴管肝肝脏脏。n n 4.4.两乳之两乳之两乳之两乳之间间 对侧对侧引流引流 外科护理外科护理第二节第二节 急性乳腺炎病人的护理急性乳腺炎病人的护理1 外科护理外科护理急性乳腺炎是乳房的急性化脓性感染,多为金黄色葡萄球菌所致，少数为链球菌所致好发于产后34周哺乳期的初产妇概述概述 外科护理外科护理一、病因一、病因 1 1.乳汁淤积乳汁淤积 乳头发育不良乳头发育不良乳头发育不良乳头发育不良 乳汁过多或婴儿吸乳过少：乳汁过多或婴儿吸乳过少：乳汁过多或婴儿吸乳过少：乳汁过多或婴儿吸乳过少：授乳经验不足授乳经验不足 乳管不通畅乳管不通畅乳管不通畅乳管不通畅 2 2.细菌入侵细菌入侵 乳头破损或皲裂是使细菌乳头破损或皲裂是使细菌乳头破损或皲裂是使细菌乳头破损或皲裂是使细菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。沿淋巴管入侵感染的主要原因。沿淋巴管入侵感染的主要原因。沿淋巴管入侵感染的主要原因。外科护理外科护理二、二、临床表现临床表现 症状体征 乳房疼痛，浅部脓肿、局部皮肤红肿发热，可触及肿块 脓肿可自行溃破，深部触之边界不清，有深压痛，波动试验阳性淋巴结同侧腋窝淋巴结肿大、压痛全身中毒症状寒战、高热、脉率加快等 外科护理外科护理乳房乳房脓肿n n1.1.表浅表浅脓肿脓肿n n2.2.乳乳晕晕下下脓肿脓肿 n n3.3.深部深部脓肿脓肿 n n4.4.乳房后乳房后脓肿脓肿 外科护理外科护理n n乳房炎初期乳房炎初期，乳房内出现一个或多个的炎性病灶，乳房内出现一个或多个的炎性病灶，数日后可形成数日后可形成脓肿脓肿。n n浅部脓肿浅部脓肿自行向外破溃自行向外破溃n n深部脓肿深部脓肿穿至乳房与胸肌间的疏松结缔组织中，形穿至乳房与胸肌间的疏松结缔组织中，形成乳房后脓肿。成乳房后脓肿。n n感染严重者可并发感染严重者可并发脓毒症脓毒症。外科护理外科护理三、辅助检查辅助检查1.血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高 2.超声可明确脓肿部位、大小深浅 3.脓肿穿刺 抽出脓液，可行细菌培养及药敏试验心理-社会状况1.观察病人情绪2.注意家属对病人生活和情绪的影响 外科护理外科护理四、治疗与效果四、治疗与效果 急性乳腺炎的治疗原则是控制感染，排空乳汁。急性乳腺炎的治疗原则是控制感染，排空乳汁。n n1 1、抗感染：炎症早期消除乳汁淤积，局部理抗感染：炎症早期消除乳汁淤积，局部理疗并全身应用抗菌药物（疗并全身应用抗菌药物（禁用四环素、甲硝唑禁用四环素、甲硝唑），促使炎症消散吸收。，促使炎症消散吸收。n n2 2、停止乳汁分泌：停止乳汁分泌：对于感染严重或脓肿引流后并发乳瘘者，可口服对于感染严重或脓肿引流后并发乳瘘者，可口服己烯雌酚、炒麦芽己烯雌酚、炒麦芽 外科护理外科护理n n （1 1 1 1）切口呈放射状，为避免手术损伤乳管切口呈放射状，为避免手术损伤乳管切口呈放射状，为避免手术损伤乳管切口呈放射状，为避免手术损伤乳管而发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边作弧而发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边作弧而发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边作弧而发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边作弧形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房下缘作弓形切口。下缘作弓形切口。下缘作弓形切口。下缘作弓形切口。（2 2 2 2）若炎症明显而未见波动处，不应消极）若炎症明显而未见波动处，不应消极）若炎症明显而未见波动处，不应消极）若炎症明显而未见波动处，不应消极等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。发现深部脓肿。发现深部脓肿。发现深部脓肿。（3 3 3 3）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。分轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。分轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。分轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。分离多方脓肿的房间隔膜以利引流离多方脓肿的房间隔膜以利引流离多方脓肿的房间隔膜以利引流离多方脓肿的房间隔膜以利引流 。（4 4 4 4）保证引流通畅，引流条应放在）保证引流通畅，引流条应放在）保证引流通畅，引流条应放在）保证引流通畅，引流条应放在脓腔最脓腔最脓腔最脓腔最低位低位低位低位，切口作对口引流。，切口作对口引流。，切口作对口引流。，切口作对口引流。3、切开引流切开引流切口呈放射状切口呈放射状 外科护理外科护理六、护理诊断六、护理诊断1.1.急性疼痛：与乳房炎症，肿胀，乳汁淤积急性疼痛：与乳房炎症，肿胀，乳汁淤积有有 关。关。2.2.体温过高：与局部感染的毒素吸收有关。体温过高：与局部感染的毒素吸收有关。3.3.焦虑：与担心婴儿喂养及乳房形态改变有焦虑：与担心婴儿喂养及乳房形态改变有关。关。4.4.知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎的知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎的知识。知识。外科护理外科护理 七、护理措施七、护理措施（一）一般护理与病情观察 饮食与休息：三高饮食、保证充分的休息并运动饮食与休息：三高饮食、保证充分的休息并运动 病情观察：体温、白细胞计数的变化病情观察：体温、白细胞计数的变化（二）患乳的处理 积乳的处理、疼痛的护理、局部治疗的护理积乳的处理、疼痛的护理、局部治疗的护理（三）心理护理 外科护理外科护理患乳护理患乳停止哺乳，并排空乳汁可用吸乳器感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌（己烯雌酚、苯甲酸雌二醇）。外科护理外科护理后退 外科护理外科护理疼痛的护理 用宽松的乳罩托起乳房；适当使用止痛剂 外科护理外科护理 局部护理蒲公英、野菊花等清热解毒药物或鱼石脂软膏外敷局部热敷或理疗，水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷 外科护理外科护理健康指导1.正确哺乳2.排空乳汁3.注意卫生哺乳前清洗乳头勿让婴儿含乳头睡觉注意婴儿口腔卫生4.积极预防1.经常用温水、肥皂清洗两侧乳头2.防止乳头内陷，可适当挤、捏、提拉内陷乳头 外科护理外科护理第二节第二节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理1 外科护理外科护理 乳癌是最常见和最重要的乳房疾病，目前乳癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的710。仅次于子宫颈癌概概 述述 外科护理外科护理病病 因因病因尚未阐明，但雌激素与乳癌的发生密切相关，雌酮（E1）和雌二醇与乳癌发生直接相关 外科护理外科护理高危因素高危因素 n n月月经经:初潮初潮1313岁岁、绝经绝经5555岁岁n n未婚、未育或未哺乳未婚、未育或未哺乳发发病率病率较较高。高。n n生育年生育年龄龄:第一胎第一胎3535岁岁、n n哺乳哺乳:哺乳哺乳时间长时间长短和短和发发病率呈病率呈负负相关相关 n n家族史家族史:一一级亲级亲属中有乳癌者，属中有乳癌者，3 3倍于正常人群倍于正常人群n n5%-10%5%-10%乳腺癌与乳腺癌与BRAC-1BRAC-1，BRAC-2BRAC-2基因突基因突变变有关有关n n其他其他:肥胖与高脂肥胖与高脂饮饮食，食，电电离离辐辐射，射，药药物等物等n n乳房良性疾病与乳癌乳房良性疾病与乳癌发发生有一定关系。生有一定关系。外科护理外科护理病理类型病理类型1 1、非浸润性癌、非浸润性癌 也叫原位癌也叫原位癌(导管内癌、小叶导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞癌细胞未突破导管壁基膜。原位癌）。指癌细胞癌细胞未突破导管壁基膜。转移很少，预后很好。转移很少，预后很好。2 2、早期浸润性癌、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期仍是早期 外科护理外科护理 病理类型病理类型3 3、浸润性特殊癌、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化高，预后较好高，预后较好 4 4、浸润性非特殊癌、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、腺癌等。此性性导管癌、腺癌等。此性分化低，预后差分化低，预后差。最。最多见，占多见，占7070 80%80%。5 5、其他特殊类型癌：、其他特殊类型癌：炎性乳房癌和乳头湿疹样炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌乳房癌 外科护理外科护理局部扩散淋巴转移：最主要的最主要的转移途径移途径，可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散，腋腋窝淋巴淋巴结转移最多移最多见血行转移：最常见的远处转移为肺肺 骨骨 肝肝 直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等转移途径转移途径 外科护理外科护理转移途径转移途径n n1 1 1 1直接浸直接浸直接浸直接浸润润 n n2 2 2 2淋巴淋巴淋巴淋巴转转移移移移 n n （1 1 1 1）癌）癌）癌）癌细细胞胞胞胞经经胸大肌外胸大肌外胸大肌外胸大肌外侧侧淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管同同同同侧侧腋腋腋腋窝窝淋巴淋巴淋巴淋巴结结 锁锁骨下淋巴管骨下淋巴管骨下淋巴管骨下淋巴管锁锁骨骨骨骨上淋巴上淋巴上淋巴上淋巴结结胸导管（左）胸导管（左）胸导管（左）胸导管（左）或右淋巴管导管或右淋巴管导管或右淋巴管导管或右淋巴管导管静脉静脉静脉静脉远处转移。远处转移。远处转移。远处转移。n n （2 2 2 2）癌）癌）癌）癌细细胞向内胞向内胞向内胞向内侧侧淋巴淋巴淋巴淋巴管管管管胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结结 锁锁骨骨骨骨上淋巴上淋巴上淋巴上淋巴结结 静脉静脉静脉静脉远处转远处转远处转远处转移。移。移。移。外科护理外科护理临床表现临床表现1 1、肿块、肿块 （最常见（最常见）1 1）早期：多为无意中发现的患侧乳房）早期：多为无意中发现的患侧乳房无无痛性肿块痛性肿块 常位于外上象限。多单发、常位于外上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。外科护理外科护理好发部位：外上象限好发部位：外上象限 外科护理外科护理乳房外形改变乳房外形改变n n酒酒窝窝征征:肿肿瘤侵及瘤侵及coopercooper韧带韧带，使其收，使其收缩缩而失去而失去弹弹性，性，牵牵拉皮肤所致。拉皮肤所致。外科护理外科护理乳乳头偏移或回偏移或回缩:乳乳头被被牵向癌向癌肿方向，方向，肿瘤瘤侵及乳管收侵及乳管收缩所致。所致。外科护理外科护理n n桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。外科护理外科护理 晚期表晚期表现:n n癌癌肿肿固固定定:癌癌肿肿向向深深层层侵侵犯犯胸胸筋筋膜膜、胸胸肌肌，致致使使肿块肿块固定于胸壁。固定于胸壁。n n卫卫星星结结节节:癌癌细细胞胞浸浸润润表表面面大大片片皮皮肤肤，表表现现为为局部多数局部多数坚坚硬的硬的结节结节。铠铠甲胸甲胸限制呼吸。限制呼吸。n n皮皮肤肤破破溃溃:肿肿瘤瘤生生长长突突破破皮皮肤肤，形形成成坏坏死死溃溃疡疡，外外形形凹凹陷陷似似弹弹坑坑或或外外翻翻似似菜菜花花状状，易易出出血血感感染，有染，有恶恶臭。臭。乳房外形改变乳房外形改变 外科护理外科护理癌肿溃破呈癌肿溃破呈“菜花状菜花状”外科护理外科护理n n腋腋腋腋窝窝淋巴淋巴淋巴淋巴结肿结肿大大大大:n n初初为为散在、无痛、散在、无痛、质质硬，数目少，可推硬，数目少，可推动动；n n以后数目增多粘以后数目增多粘连连成成团团，粘，粘连连而固定。而固定。n n晚期患晚期患侧侧上肢淋巴水上肢淋巴水肿肿，n n锁锁骨上淋巴骨上淋巴结肿结肿大、大、变变硬。硬。n n可出可出现对侧现对侧腋腋窝窝淋巴淋巴结转结转移。移。n n肺转移出现胸痛、气促、胸水等；肺转移出现胸痛、气促、胸水等；n n椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；n n肝转移出现黄疸、肝肿大等。肝转移出现黄疸、肝肿大等。转移征象移征象 外科护理外科护理术后一年复发术后一年复发 外科护理外科护理特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌 n n炎性乳癌炎性乳癌:妊娠期或哺乳期的年妊娠期或哺乳期的年轻妇轻妇女。表女。表现为现为乳腺明乳腺明显显增大，皮肤充血、增大，皮肤充血、发红发红、发热发热，犹如乳腺炎。体，犹如乳腺炎。体检检:乳腺乳腺肿肿大大发红发发红发硬，多无局限性硬，多无局限性肿块肿块。发发展快，展快，预预后极差。后极差。外科护理外科护理n n乳头湿疹样癌:paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。外科护理外科护理临床分期临床分期TNMTNM分期：分期：T T：原发癌肿：原发癌肿N N：区域淋巴结：区域淋巴结M M：远外转移：远外转移 外科护理外科护理二、辅助检查二、辅助检查 1 1、影像学检查：、影像学检查：钼靶拍片（普查方法）钼靶拍片（普查方法）B B超：显示超：显示0.5cm0.5cm肿物肿物近红外线扫描近红外线扫描2 2、B B超：年轻女性首选超：年轻女性首选3 3、病理学检查、病理学检查 外科护理外科护理三、外科治疗三、外科治疗 早期乳腺癌以根治性手术为主，同时辅以放早期乳腺癌以根治性手术为主，同时辅以放早期乳腺癌以根治性手术为主，同时辅以放早期乳腺癌以根治性手术为主，同时辅以放疗、化疗以及内分泌治疗等方法。晚期病例则以疗、化疗以及内分泌治疗等方法。晚期病例则以疗、化疗以及内分泌治疗等方法。晚期病例则以疗、化疗以及内分泌治疗等方法。晚期病例则以化疗、内分泌治疗为主，必要时做姑息性手术。化疗、内分泌治疗为主，必要时做姑息性手术。化疗、内分泌治疗为主，必要时做姑息性手术。化疗、内分泌治疗为主，必要时做姑息性手术。外科护理外科护理治治疗疗:手手术为术为主主综综合治合治疗疗 n n乳癌根治乳癌根治术术:将整个患将整个患侧侧乳房、胸大肌、胸小肌及同乳房、胸大肌、胸小肌及同侧侧腋腋窝窝淋巴脂肪淋巴脂肪组织组织整整块块切除；切除；n n扩扩大根治大根治术术:在根治在根治术术的基的基础础上，切除患上，切除患侧侧的第的第2 24 4肋肋软软骨。骨。n n保留胸肌的保留胸肌的改良根治改良根治术术:目前多采用。目前多采用。n n保乳手保乳手术术。n n术术式式选择选择：根治根治为主，保留功能、外形主，保留功能、外形为辅。、期无期无LN肿大大改良根治。改良根治。期晚及期晚及期期根治性切除根治性切除术。期晚期晚患乳患乳单纯切除，切除，术后放化后放化疗。期期不宜手不宜手术内分泌、化内分泌、化疗放放疗 外科护理外科护理 外科护理外科护理经典根治典根治术n n经经典根治典根治术术(Radical mastectomy):(Radical mastectomy):n n整整块块切除患切除患侧侧乳腺乳腺组织连组织连同癌同癌肿肿周周围围5cm5cm宽宽的皮的皮肤、乳腺周肤、乳腺周围组织围组织、胸大小肌以及腋、胸大小肌以及腋窝窝、锁锁骨下骨下所有脂肪及淋巴所有脂肪及淋巴结结等等软组织软组织。外科护理外科护理 外科护理外科护理扩大根治大根治n n扩扩大根治大根治术术(Extensive radical mastectomy):(Extensive radical mastectomy):n n在在经经典根治典根治术术的基的基础础上同上同时时切除切除2 2、3 3、4 4肋肋软软骨和相骨和相应应的的肋肋间间肌，肌，n n包括胸廓内包括胸廓内动动静脉以及周静脉以及周围围的淋巴的淋巴结结。n n适用于适用于、期乳腺癌，期乳腺癌，n n尤其是乳腺内尤其是乳腺内侧侧癌癌肿肿。外科护理外科护理改良根治改良根治术n n改良根治改良根治术术(modified radical mastectomy):(modified radical mastectomy):n n单纯单纯乳腺切除，同乳腺切除，同时时作淋巴作淋巴结结清除，清除，n n术术中保留胸肌。中保留胸肌。n n适用于腋适用于腋窝窝无或少有可推无或少有可推动动淋巴淋巴结结者。者。n n适用于适用于、期乳腺癌，目前常用。期乳腺癌，目前常用。外科护理外科护理改良根治改良根治术后后 外科护理外科护理手手术原原则n n无一种手术适合各种乳腺癌n n生存率第一，其次是外观和功能n n手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。外科护理外科护理其它治其它治疗n n化疗环环磷磷酰酰胺胺、甲甲氨氨蝶蝶呤呤、氟氟尿尿嘧嘧啶啶、阿霉素、表柔比星、紫杉醇阿霉素、表柔比星、紫杉醇n n放疗:用于术后，防止复发。外科护理外科护理内分泌治内分泌治疗n n凡凡ERER（雌雌激激素素受受体体阳阳性性）阳阳性性者者，可可内内分分泌泌治治疗疗绝经绝经前前(或或闭经闭经后后5 5年以内年以内):):n n去去去去势势疗疗法法法法:手手手手术术去去去去势势(卵卵卵卵巢巢巢巢切切切切除除除除)和和和和放放放放射射射射去去去去势势(X(X线线照射卵巢照射卵巢照射卵巢照射卵巢)。n n激素激素激素激素:丙酸睾丸丙酸睾丸丙酸睾丸丙酸睾丸酮酮，二甲睾，二甲睾，二甲睾，二甲睾酮酮，三苯氧胺。，三苯氧胺。，三苯氧胺。，三苯氧胺。n n绝绝经经后后(闭闭经经5 5年年以以上上)ER+)ER+:三三苯苯氧氧胺胺10mg 10mg bid;bid;乙乙烯烯雌酚雌酚1 12mg 2mg tidtid。外科护理外科护理 四、护理诊断四、护理诊断1.1.1.1.焦虑：与担心手术造成身体外观改变和预后有关。焦虑：与担心手术造成身体外观改变和预后有关。焦虑：与担心手术造成身体外观改变和预后有关。焦虑：与担心手术造成身体外观改变和预后有关。2.2.2.2.皮肤完整性受损：与手术和放射治疗有关。皮肤完整性受损：与手术和放射治疗有关。皮肤完整性受损：与手术和放射治疗有关。皮肤完整性受损：与手术和放射治疗有关。3.3.3.3.身体活动障碍：与手术影响手臂和肩关节的活动有身体活动障碍：与手术影响手臂和肩关节的活动有身体活动障碍：与手术影响手臂和肩关节的活动有身体活动障碍：与手术影响手臂和肩关节的活动有关。关。关。关。4.4.4.4.形形形形像紊乱：与乳房切除及化疗致脱发有关。像紊乱：与乳房切除及化疗致脱发有关。像紊乱：与乳房切除及化疗致脱发有关。像紊乱：与乳房切除及化疗致脱发有关。5.5.5.5.知识缺乏：缺乏乳腺癌自我检查、预防知识。知识缺乏：缺乏乳腺癌自我检查、预防知识。知识缺乏：缺乏乳腺癌自我检查、预防知识。知识缺乏：缺乏乳腺癌自我检查、预防知识。6.6.6.6.潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿。潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿。潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿。潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿。外科护理外科护理 五、护理措施五、护理措施（一）术前护理（一）术前护理（一）术前护理（一）术前护理 1 1 1 1.妊娠期及哺乳期病人，立即终止妊娠或停止妊娠期及哺乳期病人，立即终止妊娠或停止妊娠期及哺乳期病人，立即终止妊娠或停止妊娠期及哺乳期病人，立即终止妊娠或停止哺乳哺乳哺乳哺乳 2 2 2 2.术前应常规作重要脏器功能检查术前应常规作重要脏器功能检查术前应常规作重要脏器功能检查术前应常规作重要脏器功能检查 3 3 3 3.应按手术范围准备皮肤应按手术范围准备皮肤应按手术范围准备皮肤应按手术范围准备皮肤尤其是腋毛尤其是腋毛尤其是腋毛尤其是腋毛（有乳头凹有乳头凹有乳头凹有乳头凹陷或溃疡者，应在手术前每天换药，使局部创面得到控制或好陷或溃疡者，应在手术前每天换药，使局部创面得到控制或好陷或溃疡者，应在手术前每天换药，使局部创面得到控制或好陷或溃疡者，应在手术前每天换药，使局部创面得到控制或好转，乳头凹陷者应用松节油擦净为宜。转，乳头凹陷者应用松节油擦净为宜。转，乳头凹陷者应用松节油擦净为宜。转，乳头凹陷者应用松节油擦净为宜。4 4 4 4.心理护理。心理护理。心理护理。心理护理。外科护理外科护理5 5 5 5.胃肠道准备：术前一天少食或半流食，胃肠道准备：术前一天少食或半流食，胃肠道准备：术前一天少食或半流食，胃肠道准备：术前一天少食或半流食，即手术日即手术日即手术日即手术日晨避免进餐和饮水。晨避免进餐和饮水。晨避免进餐和饮水。晨避免进餐和饮水。6 6 6 6.术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。7 7 7 7.术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如苯术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如苯术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如苯术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如苯巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的分泌作用和控制高血压。分泌作用和控制高血压。分泌作用和控制高血压。分泌作用和控制高血压。外科护理外科护理 五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（二）术后护理（二）术后护理（二）术后护理1.1.1.1.体位：半卧位，利于引流利于呼吸体位：半卧位，利于引流利于呼吸体位：半卧位，利于引流利于呼吸体位：半卧位，利于引流利于呼吸2.2.2.2.饮食护理：三高饮食饮食护理：三高饮食饮食护理：三高饮食饮食护理：三高饮食3.3.3.3.病情观察：病情观察：病情观察：病情观察：术后应注意观察生命体征，血压、脉搏应术后应注意观察生命体征，血压、脉搏应术后应注意观察生命体征，血压、脉搏应术后应注意观察生命体征，血压、脉搏应0.5-1h0.5-1h0.5-1h0.5-1h测量一次。保持呼吸道通畅，测量一次。保持呼吸道通畅，测量一次。保持呼吸道通畅，测量一次。保持呼吸道通畅，尤其施行扩大乳癌尤其施行扩大乳癌尤其施行扩大乳癌尤其施行扩大乳癌根治术患者治疗后，要注意有无气胸。根治术患者治疗后，要注意有无气胸。根治术患者治疗后，要注意有无气胸。根治术患者治疗后，要注意有无气胸。4.4.4.4.伤口护理：妥善固定皮瓣、保持引流通畅伤口护理：妥善固定皮瓣、保持引流通畅伤口护理：妥善固定皮瓣、保持引流通畅伤口护理：妥善固定皮瓣、保持引流通畅5.5.5.5.术后并发症防治与护理：术后并发症防治与护理：术后并发症防治与护理：术后并发症防治与护理：皮下积液、皮瓣坏死、患侧上皮下积液、皮瓣坏死、患侧上皮下积液、皮瓣坏死、患侧上皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢肿胀肢肿胀肢肿胀肢肿胀6.6.6.6.患侧上肢康复、训练患侧上肢康复、训练患侧上肢康复、训练患侧上肢康复、训练 外科护理外科护理术后并后并发症症n n皮瓣坏死皮瓣坏死皮瓣坏死皮瓣坏死n n发发生率生率生率生率为为10102020n n皮瓣分离皮瓣分离皮瓣分离皮瓣分离过过薄或厚薄不匀薄或厚薄不匀薄或厚薄不匀薄或厚薄不匀n n电电刀使用不当刀使用不当刀使用不当刀使用不当n n缝缝合合合合时张时张力力力力过过大大大大n n引流放置不妥引流放置不妥引流放置不妥引流放置不妥n n皮瓣坏死界限清楚后皮瓣坏死界限清楚后皮瓣坏死界限清楚后皮瓣坏死界限清楚后应应及及及及时时予以切除予以切除予以切除予以切除 外科护理外科护理术后并发症护理术后并发症护理切口护理 观察观察皮瓣颜色皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位及创面愈合情况并记录。手术部位用胸带加压包扎，以用胸带加压包扎，以放入一指为宜放入一指为宜；观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈暗红色暗红色伴伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受皮肤温度降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带或胸带的松紧度。压，应及时调整绷带或胸带的松紧度。外科护理外科护理n n皮瓣下皮瓣下皮瓣下皮瓣下积积血或血或血或血或积积液液液液n n引流管放置不当引流管放置不当引流管放置不当引流管放置不当n n引流管引流管引流管引流管护护理不当理不当理不当理不当n n过过早地大范早地大范早地大范早地大范围围活活活活动动患患患患侧侧肩关肩关肩关肩关节节n n过过早拔除引流管早拔除引流管早拔除引流管早拔除引流管术后并发症术后并发症 外科护理外科护理n n保持引流通畅引流管：及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创引流管：及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。面，避免坏死、感染，促进愈合。妥善固定妥善固定保证有效的负压吸引保证有效的负压吸引：注意负压管或吸引球是否漏气：注意负压管或吸引球是否漏气或阻塞，若有应修整引流装置。每小时逆向挤压引流管或阻塞，若有应修整引流装置。每小时逆向挤压引流管或负压吸引器。或负压吸引器。观察引流液色、质、量并记录。一般开始时为血性，观察引流液色、质、量并记录。一般开始时为血性，术后术后1-21-2天，每日引流血性液体约天，每日引流血性液体约50-100ml50-100ml，术后，术后4 45 5天，天，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴即可拔管。皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴即可拔管。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理动感，应报告医师，及时处理。术后并发症护理术后并发症护理 外科护理外科护理n n上肢淋巴水上肢淋巴水上肢淋巴水上肢淋巴水肿肿n n轻轻度水度水度水度水肿肿可不可不可不可不予以予以予以予以处处理理理理n n治治治治疗疗方法有非方法有非方法有非方法有非手手手手术术和手和手和手和手术术治治治治疗疗术后并发症术后并发症 外科护理外科护理（3 3 3 3）患侧上肢肿胀（重点）患侧上肢肿胀（重点）患侧上肢肿胀（重点）患侧上肢肿胀（重点）大多发生于大多发生于大多发生于大多发生于乳房根除术乳房根除术乳房根除术乳房根除术之后，较少发生。之后，较少发生。之后，较少发生。之后，较少发生。原因：因原因：因原因：因原因：因彻底清除腋窝淋巴结，可致同侧上肢彻底清除腋窝淋巴结，可致同侧上肢彻底清除腋窝淋巴结，可致同侧上肢彻底清除腋窝淋巴结，可致同侧上肢淋巴回流不畅，形成淋巴水肿。淋巴回流不畅，形成淋巴水肿。淋巴回流不畅，形成淋巴水肿。淋巴回流不畅，形成淋巴水肿。其次是因处理其次是因处理其次是因处理其次是因处理腋部静脉不当，有的将头静脉结扎，造成上肢腋部静脉不当，有的将头静脉结扎，造成上肢腋部静脉不当，有的将头静脉结扎，造成上肢腋部静脉不当，有的将头静脉结扎，造成上肢静脉血回流不畅。静脉血回流不畅。静脉血回流不畅。静脉血回流不畅。可在手术后立刻发发生，或术后几个月甚至几可在手术后立刻发发生，或术后几个月甚至几可在手术后立刻发发生，或术后几个月甚至几可在手术后立刻发发生，或术后几个月甚至几年后发生。年后发生。年后发生。年后发生。术后并发症术后并发症 外科护理外科护理护理护理护理护理卧床时卧床时卧床时卧床时患侧肘部垫软枕患侧肘部垫软枕患侧肘部垫软枕患侧肘部垫软枕，使其高过肩部，可减轻肿胀感。，使其高过肩部，可减轻肿胀感。，使其高过肩部，可减轻肿胀感。，使其高过肩部，可减轻肿胀感。患侧的手臂避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。患侧的手臂避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。患侧的手臂避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。患侧的手臂避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。观察观察观察观察患侧肢体远端的血液供应患侧肢体远端的血液供应患侧肢体远端的血液供应患侧肢体远端的血液供应情况，如包扎太紧、脉搏情况，如包扎太紧、脉搏情况，如包扎太紧、脉搏情况，如包扎太紧、脉搏 扪不清，皮肤呈紫绀色，伴皮温低于健侧，提示腋部血扪不清，皮肤呈紫绀色，伴皮温低于健侧，提示腋部血扪不清，皮肤呈紫绀色，伴皮温低于健侧，提示腋部血扪不清，皮肤呈紫绀色，伴皮温低于健侧，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度；管受压，应调整绷带松紧度；管受压，应调整绷带松紧度；管受压，应调整绷带松紧度；指导病人自我保护患侧上肢：病人下床活动后，将肿胀指导病人自我保护患侧上肢：病人下床活动后，将肿胀指导病人自我保护患侧上肢：病人下床活动后，将肿胀指导病人自我保护患侧上肢：病人下床活动后，将肿胀 的患肢用三角巾或宽巾吊于胸前；他人扶持健侧，以防的患肢用三角巾或宽巾吊于胸前；他人扶持健侧，以防的患肢用三角巾或宽巾吊于胸前；他人扶持健侧，以防的患肢用三角巾或宽巾吊于胸前；他人扶持健侧，以防 腋窝皮瓣滑动而影响愈合；加强患肢的功能锻炼，抬高腋窝皮瓣滑动而影响愈合；加强患肢的功能锻炼，抬高腋窝皮瓣滑动而影响愈合；加强患肢的功能锻炼，抬高腋窝皮瓣滑动而影响愈合；加强患肢的功能锻炼，抬高手臂、做手臂运动或是手臂、做手臂运动或是手臂、做手臂运动或是手臂、做手臂运动或是绑上弹性绷带绑上弹性绷带绑上弹性绷带绑上弹性绷带，以促进上肢血液，以促进上肢血液，以促进上肢血液，以促进上肢血液循环，上肢水肿；循环，上肢水肿；循环，上肢水肿；循环，上肢水肿；外科护理外科护理术后忌经患侧上肢测血压、抽血、静脉或术后忌经患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等，以防引起循环受损及感染；皮下注射等，以防引起循环受损及感染；日常生活中要小心日常生活中要小心保护患侧保护患侧的手臂，防止的手臂，防止各种皮肤的损伤，避免引起感染诱发手臂各种皮肤的损伤，避免引起感染诱发手臂肿胀加重。肿胀加重。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流；可进行热敷或腋窝部进行热敷，流；可进行热敷或腋窝部进行热敷，今后的生活中尽量避免使用患侧的手。今后的生活中尽量避免使用患侧的手。外科护理外科护理术侧上肢护理与功能锻炼术侧上肢护理与功能锻炼24小时内：开始活动手部、腕部，可伸指、握拳、曲腕等1-3天：上肢肌肉等长收缩运动，如抬臂、曲肘等4-7天：简单生活自理，摸对侧耳朵1-2周：肩关节活动，抬肘摸对策肩颈2周以后：手指爬墙、举杆运动、转绳运动、拉绳运动 外科护理外科护理健康教育健康教育1.1.活活活活动动短期内避免患短期内避免患短期内避免患短期内避免患侧侧上肢提重物。上肢提重物。上肢提重物。上肢提重物。2.2.避孕避孕避孕避孕术术后年内避免妊娠。后年内避免妊娠。后年内避免妊娠。后年内避免妊娠。3.3.放放放放疗疗或化或化或化或化疗疗保保保保护护皮肤，复皮肤，复皮肤，复皮肤，复查查血血血血t t、肝肝肝肝功能。功能。功能。功能。4.4.义义乳或假体乳或假体乳或假体乳或假体5.5.自自自自查查每月一次，高危人群定期医院体每月一次，高危人群定期医院体每月一次，高危人群定期医院体每月一次，高危人群定期医院体检检。外科护理外科护理乳房乳房检查:一般一般检查n n视诊视诊：n n外外形形观观察察:双双侧侧乳乳房房的的大大小小、位位置置和和外外形形一一般般是是对对称称的的。肿肿瘤瘤侵侵犯犯CooperCooper氏氏韧韧带带，使使之之收收缩缩而而产产生生相相应应的的皮皮肤肤点点状状凹凹陷陷(酒酒窝窝征征)。观观察察皮皮肤肤凹凹陷陷时时取取坐坐位位，双双臂臂交交叉于叉于颈颈后或前俯上半身或抬高整个乳房后或前俯上半身或抬高整个乳房时时更更为为明明显显。n n乳乳头头:正正常常乳乳房房的的乳乳头头双双侧侧对对称称，其其方方向向指指向向前前方方并并略略向向外外下下。非非哺哺乳乳期期乳乳头头糜糜烂烂脱脱屑屑，乳乳晕晕周周围围湿湿疹疹，是是湿疹湿疹样样癌癌(Paget(Paget病病)。n n乳乳房房皮皮肤肤:红红、肿肿、热热、痛痛。广广泛泛发发红红、充充血血水水肿肿警警惕惕炎炎性性乳乳癌癌。癌癌细细胞胞侵侵入入乳乳房房浅浅表表淋淋巴巴管管引引起起癌癌性性栓栓塞塞，可可导导致淋巴水致淋巴水肿肿而使乳房皮肤呈而使乳房皮肤呈现现“桔皮桔皮样样”改改变变。外科护理外科护理触触触触诊诊:有无有无有无有无肿块肿块、淋巴、淋巴、淋巴、淋巴肿肿大大大大 n n正确触正确触诊诊:以手掌依内上、外上以手掌依内上、外上(包括尾部包括尾部)、外下、内下、外下、内下、中央中央(乳乳头头、乳、乳晕晕)循序循序扪扪按乳房按乳房。忌用手指抓捏乳房忌用手指抓捏乳房。n n乳房乳房肿块肿块:应应注意其大小、位置、数目、注意其大小、位置、数目、质质地、有否地、有否压压痛、痛、外形是否整外形是否整齐齐、边缘边缘是否清楚、表面是否光滑、与周是否清楚、表面是否光滑、与周围围组织组织如皮肤、胸大肌等是否粘如皮肤、胸大肌等是否粘连连等情况等情况。扪查肿块扪查肿块是否是否与深部与深部组织组织粘粘