5病毒性肝炎医学PPT课件.ppt

前次前次课复习要点：课复习要点：1 1、病毒性肝炎有哪、病毒性肝炎有哪5 5种？种？2 2、5 5种病毒性肝炎的传播途径有哪些异同？种病毒性肝炎的传播途径有哪些异同？3 3、何谓、何谓“大、小三阳大、小三阳”？熟悉乙肝两对半基本意？熟悉乙肝两对半基本意义义4 4、熟悉肝炎的特点：、熟悉肝炎的特点：如：如：HBV-HBV-我国最常见的肝炎我国最常见的肝炎 HCV-HCV-慢性化倾向最高的肝炎慢性化倾向最高的肝炎 HAVHAV、HEV-HEV-一般无慢性或携带一般无慢性或携带 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎Viral hepatitis临床表现病例病例男性，男性，42岁，工人岁，工人主诉：主诉：反复发作反复发作乏力、纳差、乏力、纳差、眼黄、尿黄眼黄、尿黄8年，加重半月。年，加重半月。现病史：现病史：91年因劳累初次出现四肢无力，食欲不振、恶心、厌油，且有年因劳累初次出现四肢无力，食欲不振、恶心、厌油，且有眼黄、眼黄、尿黄尿黄，不伴发热、腹痛、腹泻等症。皮肤无明显，不伴发热、腹痛、腹泻等症。皮肤无明显瘙痒瘙痒。在当地诊治，查乙肝。在当地诊治，查乙肝“大大三阳三阳”，确诊乙型肝炎。经护肝、降黄等治疗后好转。之后，确诊乙型肝炎。经护肝、降黄等治疗后好转。之后8年反复年反复4次出现上述次出现上述症状，近半月加重。发病以来，体力明显欠佳，精神差，易失眠，大便黑色。症状，近半月加重。发病以来，体力明显欠佳，精神差，易失眠，大便黑色。既往史：既往史：平素体质较差，易感冒。有乙肝密切接触史。平素体质较差，易感冒。有乙肝密切接触史。体检：体检：皮肤黄，颈部有蜘蛛痣，肝掌明显，注射部位有皮下淤斑。巩膜黄染，皮肤黄，颈部有蜘蛛痣，肝掌明显，注射部位有皮下淤斑。巩膜黄染，头颈心肺正常。肝右肋下头颈心肺正常。肝右肋下1.0cm，质中，无触痛，脾肋下，质中，无触痛，脾肋下0.5cm，腹部无明显压痛、，腹部无明显压痛、反跳痛，亦未触及明显包块。腹水征（反跳痛，亦未触及明显包块。腹水征（+），双下肢轻度水肿，余正常。），双下肢轻度水肿，余正常。实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC正常，正常，RBCHb、Pt均正常。均正常。肝功能：肝功能：ALT：217U/L；TB、DB均高于正常；总蛋白、白蛋白偏低。均高于正常；总蛋白、白蛋白偏低。特殊检查：特殊检查：B超：肝硬化。超：肝硬化。掌握学习临床表现的几种规律掌握学习临床表现的几种规律1.与发病机理有关：与发病机理有关：免疫较弱免疫较弱 小量肝细胞破坏小量肝细胞破坏 HBV保存保存 慢性肝炎：慢性肝炎：病毒破坏病毒破坏 免疫清除，所以，临床表现特点之一：免疫清除，所以，临床表现特点之一：慢性迁延，反复波动。慢性迁延，反复波动。2.与器官生理功能有关与器官生理功能有关：生理功能的破坏或丧失必然引起相应的临床表现，肝脏亦生理功能的破坏或丧失必然引起相应的临床表现，肝脏亦是如此，而且其功能复杂多样，因此，其临床表现特点之是如此，而且其功能复杂多样，因此，其临床表现特点之二：表现复杂多样二：表现复杂多样胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍 黄疸；脂溶性食物吸收障碍等。黄疸；脂溶性食物吸收障碍等。糖原合成障碍糖原合成障碍 低血糖反应；疲乏，体力下降等。低血糖反应；疲乏，体力下降等。蛋白合成障碍蛋白合成障碍 低蛋白血症低蛋白血症下肢水肿，腹水等。下肢水肿，腹水等。凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍 出血。出血。雌激素代谢障碍雌激素代谢障碍 男性女性化。男性女性化。3.临床表现具有一定特征性：临床表现具有一定特征性：必须掌握临床表现的特征，这是学习疾病临床表现的关键。必须掌握临床表现的特征，这是学习疾病临床表现的关键。黄黄 疸疸:不伴有皮肤骚痒，无白色大便。黄疸出现表示不伴有皮肤骚痒，无白色大便。黄疸出现表示 病情重，特别是多次出现黄疸。病情重，特别是多次出现黄疸。疲乏无力疲乏无力:长期反复存在，到后期可发展为极度无力。长期反复存在，到后期可发展为极度无力。腹腹 水水:漏出液，早期易消除，晚期成顽固性腹水。漏出液，早期易消除，晚期成顽固性腹水。出出 血血:消化道出血多见，皮肤注射部位的出血多见。消化道出血多见，皮肤注射部位的出血多见。精神症状精神症状:紧张、失眠、易激动、抑郁以及植物神经功能紧张、失眠、易激动、抑郁以及植物神经功能 紊乱等。紊乱等。消化道症状：纳差、恶心、厌油，腹胀、肠鸣等。消化道症状：纳差、恶心、厌油，腹胀、肠鸣等。这样一些特征有待今后不断学习和积累。这样一些特征有待今后不断学习和积累。潜伏期n n甲肝：1545日（平均30日）n n乙肝：30180日（平均70日）n n丙肝：15150日（平均50日）n n丁肝：同乙肝n n戊肝：1075日（平均40日）临床表现临床表现4 4型型n n急性型急性型急性型急性型n n急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n n急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎n n慢性型慢性型慢性型慢性型n n轻度轻度轻度轻度n n中度中度中度中度n n重度重度重度重度n n重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎n n急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎n n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n n慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎n n淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性型急性型急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n n黄疸型黄疸型l l急起病、畏寒发热、全身乏力急起病、畏寒发热、全身乏力l l食欲不振、厌油、恶心、呕吐食欲不振、厌油、恶心、呕吐l l尿色渐加深尿色渐加深l l皮肤巩膜黄染、肝、脾肿大皮肤巩膜黄染、肝、脾肿大病程分三阶段：黄疸前期、黄疸期、恢复期急性型急性型急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n n黄疸前期黄疸前期n n畏寒发热，皮疹关节痛，乏力，食欲不振，畏寒发热，皮疹关节痛，乏力，食欲不振，厌油腻，恶心呕吐，肝区疼痛，腹泻或便厌油腻，恶心呕吐，肝区疼痛，腹泻或便秘，尿黄，少数呈上呼吸道症状秘，尿黄，少数呈上呼吸道症状n n持续持续121121日，平均日，平均5757日日急性型急性黄疸型肝炎n n黄疸期n n发热减退n n消化道症状加重n n尿色加深，皮肤及巩膜黄染明显n n可有梗阻性黄疸表现n n可有肝脾肿大n n持续57日浓茶样小便急性型急性型急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n n恢复期n n黄疸消失n n症状减轻以至消失n n肝脾回缩n n肝功能恢复正常n n持续2周4个月急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎n n较急黄肝更常见，占急肝90%以上n n症状轻，无黄疸n n体征大多有肝肿大n n肝功轻，中度异常n n病程约3个月 病程超过半年，消化道症状、神经症状病程超过半年，消化道症状、神经症状明显（乏力、萎靡、失眠等），肝肿大，进明显（乏力、萎靡、失眠等），肝肿大，进行性脾肿大，可伴慢性肝病体征，肝功能反行性脾肿大，可伴慢性肝病体征，肝功能反复或持续异常。复或持续异常。（仅见于乙、丙、丁型肝炎）（仅见于乙、丙、丁型肝炎）临床分轻度、中度、重度临床分轻度、中度、重度二二、慢性肝炎、慢性肝炎 肝病杵状指肝病杵状指 表表 5 5 慢性肝炎实验室异常指标慢性肝炎实验室异常指标 项目项目轻度轻度中度中度重度重度ALT/或或AST正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素胆红素34.234.385.585.5白蛋白白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.41.41.01.0电泳电泳球蛋白球蛋白（%）21212626凝血酶元活动凝血酶元活动度（度（%）7171606040胆碱酯酶胆碱酯酶5400540045004500三、重型肝炎三、重型肝炎 hepatitis gravis hepatitis gravis占全部病例占全部病例0.2-0.5，死亡率高；，死亡率高；5型肝炎病毒均可引起重症肝炎型肝炎病毒均可引起重症肝炎n n甲，乙，丙，丁，戊型均可引起重型肝炎甲，乙，丙，丁，戊型均可引起重型肝炎n n同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎n n分为急性重型肝炎，亚急性重型肝炎，慢性重分为急性重型肝炎，亚急性重型肝炎，慢性重型肝炎型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后定义：急性黄疸型肝炎，起病后2周周 内出现重型肝炎的临床表现。内出现重型肝炎的临床表现。表现：表现：1.严重的消化道症状、极度乏力；严重的消化道症状、极度乏力；2.迅速出现迅速出现度以上肝性脑病症状（除外其它度以上肝性脑病症状（除外其它原原因）；因）；3.肝浊音区进行性缩小；肝浊音区进行性缩小；4.肝功能异常、凝血酶原活动度低于肝功能异常、凝血酶原活动度低于40%；5.黄疸迅速加深，血清胆红素大于黄疸迅速加深，血清胆红素大于 170 mol/L。亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后定义：急性黄疸型肝炎，起病后15天以上，天以上，24周以内出现重型肝炎的临床表现。周以内出现重型肝炎的临床表现。表现：表现：1.迅速出现迅速出现度以上肝性脑病症状；度以上肝性脑病症状；2.黄疸迅速加深，数日内血清胆红素大于黄疸迅速加深，数日内血清胆红素大于 170 mol/L。肝功能严重损害，凝血酶原肝功能严重损害，凝血酶原 活动度低于活动度低于40%；3.严重的消化道症状，重度腹胀、腹水，高严重的消化道症状，重度腹胀、腹水，高 度乏力。有明显的出血现象。度乏力。有明显的出血现象。病例病例 35岁，男，岁，男，某公司经理。病人近某公司经理。病人近1个月来低热，全身乏力，个月来低热，全身乏力，食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心 呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻3kg，于，于2000年年4月月 5日入院。日入院。患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。体格检查体格检查：T37.8，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，腹皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，腹 水征（），肝脾触诊不满意。水征（），肝脾触诊不满意。实验室检查：实验室检查：WBC23.5109/L,中性粒细胞中性粒细胞0.85，淋巴细胞淋巴细胞0.15 肝功能：血胆红素肝功能：血胆红素331.5u umol,ALT 120u u/L，PTA 35 免疫学检查：免疫学检查：HBsAg(+),HBeAg（）（）慢性重型肝炎慢性重型肝炎n n慢性肝炎（或携带者或肝硬化）基础上发生的亚急性慢性肝炎（或携带者或肝硬化）基础上发生的亚急性慢性肝炎（或携带者或肝硬化）基础上发生的亚急性慢性肝炎（或携带者或肝硬化）基础上发生的亚急性重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎n n消化道症状不如亚重肝明显消化道症状不如亚重肝明显消化道症状不如亚重肝明显消化道症状不如亚重肝明显n n昏迷发生比亚重肝更晚昏迷发生比亚重肝更晚昏迷发生比亚重肝更晚昏迷发生比亚重肝更晚n n腹水出现早且量大腹水出现早且量大腹水出现早且量大腹水出现早且量大n n主要死因多为重肝的合并症，如消化道出血，感染等，主要死因多为重肝的合并症，如消化道出血，感染等，主要死因多为重肝的合并症，如消化道出血，感染等，主要死因多为重肝的合并症，如消化道出血，感染等，而很少死于肝功能衰竭而很少死于肝功能衰竭而很少死于肝功能衰竭而很少死于肝功能衰竭淤胆型肝炎淤胆型肝炎n n毛细胆管型肝炎毛细胆管型肝炎毛细胆管型肝炎毛细胆管型肝炎n n急性黄疸型肝炎较长期（急性黄疸型肝炎较长期（急性黄疸型肝炎较长期（急性黄疸型肝炎较长期（2424个月或更长）的肝内梗个月或更长）的肝内梗个月或更长）的肝内梗个月或更长）的肝内梗阻性黄疸阻性黄疸阻性黄疸阻性黄疸n n黄疸具有三分离现象：消化道症状轻，黄疸具有三分离现象：消化道症状轻，黄疸具有三分离现象：消化道症状轻，黄疸具有三分离现象：消化道症状轻，ALTALT上升幅度上升幅度上升幅度上升幅度低，低，低，低，PTAPTA下降不明显，黄疸重下降不明显，黄疸重下降不明显，黄疸重下降不明显，黄疸重n n全身皮肤瘙痒，大便色浅或灰白，肝肿大，化验呈梗全身皮肤瘙痒，大便色浅或灰白，肝肿大，化验呈梗全身皮肤瘙痒，大便色浅或灰白，肝肿大，化验呈梗全身皮肤瘙痒，大便色浅或灰白，肝肿大，化验呈梗阻性黄疸结果阻性黄疸结果阻性黄疸结果阻性黄疸结果实验室检查实验室检查1 1、常规检查常规检查3 3、病毒标记物检查、病毒标记物检查4 4、B B超检查超检查2 2、肝功能检查、肝功能检查一、血象一、血象急性肝炎：急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和和PLT均可减少均可减少二、肝功能检查二、肝功能检查1.血清酶测定血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重2.胆红素测定胆红素测定（1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度结合胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有结合胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助（2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素原：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素原：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆原可阴性梗阻时，尿胆原可阴性 4.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA12-7.2PT 7.2 100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣3.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白 白蛋白白蛋白 球蛋白球蛋白 白白 球球三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法检测抗法检测抗HAVIgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：凡有过（）：凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性，单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。2.HBV DNA2.HBV DNA（）（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急急性性或或慢慢性性现现症症感感染染，传传染染性性强强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过诊断格式举例：诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）性（中度）病毒性肝炎原则：足够休息、营养为主足够休息、营养为主辅以适当药物辅以适当药物避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物病毒性肝炎的治疗：急性（1）急性肝炎的治疗一、一般治疗（一）休息 卧位时的肝脏血流量比立位增加20%！休息是加快肝脏修复的重休息是加快肝脏修复的重要方面，要增加卧床休息和睡眠要方面，要增加卧床休息和睡眠的时间的时间 恢复期可适当活动恢复期可适当活动 急性肝炎的治疗一、一般治疗（二）饮食 易消化、高糖、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食，进餐量不宜过多。绝对禁酒！急性急性肝炎的治疗肝炎的治疗二、对症和支持治疗二、对症和支持治疗1.1.发热、消化道症状严重，不能进食者发热、消化道症状严重，不能进食者应补充足够的热量和每天所消耗的营养应补充足够的热量和每天所消耗的营养物质，保证正氮平衡；物质，保证正氮平衡；2.2.助消化和增加胃肠运动功能药物；助消化和增加胃肠运动功能药物；3.3.其他对症治疗措施；其他对症治疗措施；4.4.尽量避免使用对肝脏有害的药物。尽量避免使用对肝脏有害的药物。三、改善肝功能 1.稳定肝细胞膜；甘草甜素、疗尔健 2.降酶：联苯双酯，垂盆草 3.促进肝细胞再生；促肝细胞生长因子 4.解毒药物急性肝炎的治疗 急性肝炎的治疗四、退黄疸药物 1.一般退黄疸治疗：中药、腺苷蛋氨酸 2.淤胆型肝炎的退黄治疗：苯巴比妥临床上苯巴比妥只适用于治疗血清胆红素水平较低的急性淤胆型肝炎，因其对肝脏有一定的损害，对肝功能肝功能损害较严重或胆红素水平较高的淤胆型肝炎不用此药治疗。对长期使用苯巴比妥者也应注意其肝损害有无加重。慢性淤胆型肝炎最好不用。肾上腺糖皮质激素 急性肝炎的治疗 五、抗病毒治疗 急性肝炎无抗病毒治疗的必要慢性乙型肝炎的治疗方法慢性乙型肝炎的治疗方法n n一般、对症、支持治疗一般对症、支持治疗v护肝治疗护肝治疗v 免疫调节免疫调节v 抗纤维化抗纤维化v 抗病毒治疗抗病毒治疗 慢性肝炎的治疗一、一、一般、对症、支持、保肝、退黄治疗一般、对症、支持、保肝、退黄治疗 1.慢性肝炎急性发作及慢性肝炎重型 的治疗同急性肝炎；2.慢性肝炎轻型可以做轻工作，不必 绝对卧床，要适当卧床休息时间，适当体能锻炼，防止超重、脂肪肝。3.护肝药：维生素类、TAD、肌酐、凯西莱4.降酶药：联苯双酯、五酯胶囊、护肝片、甘利欣针等5.退黄药：思美泰、苦黄针、茵栀黄针、丹参二、免疫调节药物1 1、1-1-胸腺素（日达仙胸腺素（日达仙zadaxinzadaxin）eAg eAg转阴率：转阴率：30-40%30-40%剂量：剂量：1.6mg biw 1.6mg biw 4-6m4-6m2 2、其他、其他:特异性免疫核糖核酸特异性免疫核糖核酸,转移因子转移因子,云芝多糖等云芝多糖等肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 已证明治疗慢乙肝弊多利少已证明治疗慢乙肝弊多利少 撤药后的抗病毒治疗不宜推荐撤药后的抗病毒治疗不宜推荐胸腺肽胸腺肽 活性成分为活性成分为thymalfasinthymalfasin（日达仙）（日达仙）诱导诱导T T细胞的成熟和分化细胞的成熟和分化 单一治疗慢乙肝效果不显著单一治疗慢乙肝效果不显著 抗病毒联合治疗试验抗病毒联合治疗试验免免 疫疫 调调 节节 剂剂 Liao YF et al.Hepatology 2000;32(3):604 Perrillo RP.Hepatology 2000;32(3):663三、抗纤维化治疗 丹参、复方鳖甲软肝胶囊、肝复乐丹参、复方鳖甲软肝胶囊、肝复乐四、抗病毒治疗 目前认为，乙肝病毒的持续感染是造目前认为，乙肝病毒的持续感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可导致病情成乙肝慢性化的主要原因，且可导致病情发展发展,突变突变,恶化（肝硬化、肝细胞癌）恶化（肝硬化、肝细胞癌）。目的目的 最大限度地抑制最大限度地抑制HBV复制复制 阻止肝脏的炎症坏死继续进展阻止肝脏的炎症坏死继续进展抗病毒治疗抗病毒治疗是关键！是关键！慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一般适应证慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一般适应证 (1)HBV DNA(1)HBV DNA 10 105 5拷贝拷贝/ml/ml。(2)ALT (2)ALT 2 2倍正常值上限。倍正常值上限。四、抗病毒治疗1、干扰素治疗慢性乙型肝炎 普通普通 干扰素干扰素 聚乙二醇干扰素（聚乙二醇干扰素（PEG-IFN PEG-IFN 派罗欣）派罗欣）IFN 治疗后治疗后HBeAg 清除者，随访清除者，随访48年年 80%90%维持应答维持应答 继继HBeAg 消失后，可出现消失后，可出现 HBsAg 血清转换血清转换 肝脏失代偿者显著减少肝脏失代偿者显著减少 存活率提高存活率提高 IFN 治疗者治疗者 vs 未治疗者，随访未治疗者，随访8年年 HCC 的发病率分别为的发病率分别为 1.5%vs 12%，p 0.05 存活率分别为存活率分别为 98%vs 57%，p 0.02 干扰素的远期疗效干扰素的远期疗效用法用法:IFN ：3MU5MU，肌注，每周肌注，每周3次，次，6月为月为1疗程疗程 四、抗病毒治疗核苷核苷(酸酸)类似物类似物 拉米夫定拉米夫定 （Lamivudine,3TC,Lamivudine,3TC,贺普丁）贺普丁）阿德福韦酯阿德福韦酯（adefovir,adefovir,贺维力贺维力)恩替卡韦恩替卡韦 （entecavir,entecavir,博路定博路定)替比夫定替比夫定 （telbivudine,telbivudine,素比伏）素比伏）特点：特点：1 1、对、对HBVDNAHBVDNA具强大抑制作用，具强大抑制作用，1212周周 HBVDNA HBVDNA阴转率达阴转率达90%90%。2 2、口服更方便。、口服更方便。3 3、安全性较高。、安全性较高。拉米夫定拉米夫定(Lamivudine,3TC,Lamivudine,3TC,贺普丁贺普丁)拉米夫定拉米夫定(Lamivudine,3TC,贺普丁)使用拉米夫定应重视的问题使用拉米夫定应重视的问题1 1、必须长期治疗、必须长期治疗2 2、乙肝病毒变异、乙肝病毒变异(YMDD(YMDD等等)3 3、耐药、耐药4 4、停药后复发、停药后复发 50 403020100组织学组织学 改善改善 HBV DNA 低于低于400 cps/ml ALT 复常复常HBeAg血清转换血清转换53%25%21%0%48%16%12%6%Adefovir 治疗治疗 HBeAg 阳性阳性 慢乙肝慢乙肝 治疗组治疗组（n=172）对照组对照组（n=170）（10mg/d x 48w）应应 答答 率率%Marcellin P,et al.N Engl J Med 2003;348:808-816未发现未发现 HBV 耐药变异耐药变异 50 403020100组织学组织学 改善改善 HBV DNA 低于低于400 cps/ml ALT 复常复常 64%33%51%0%72%29%Adefovir 治疗治疗 HBeAg 阴性阴性 慢乙肝慢乙肝 治疗组治疗组 （n=123）对照组对照组 （n=61）（10mg/d x 48w）应应 答答 率率%Hadziyannis S,et al.N Engl J Med 2003;348:800-807未发现未发现 HBV 耐药变异耐药变异 60 7080 抗病毒联合治疗抗病毒联合治疗 干扰素干扰素干扰素干扰素+拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素+拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定 拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定+阿德福韦阿德福韦阿德福韦阿德福韦 日达仙、泛昔洛韦、利巴韦林、日达仙、泛昔洛韦、利巴韦林、日达仙、泛昔洛韦、利巴韦林、日达仙、泛昔洛韦、利巴韦林、细胞因子（细胞因子（细胞因子（细胞因子（IL-2IL-2、IL-12IL-12、GM-CSFGM-CSF）现有经验达不到相加更谈不上协同作用现有经验达不到相加更谈不上协同作用 难以推荐难以推荐 Lewin S et al.Antiviral Research 2002;55:381 Lok ASF et al.Hepatology 2001;34(6):1225 Conjeevaram HS,et al.J Hepatol 2003;38:S90-103 重型肝炎的治疗一、一般治疗 1.1.绝对卧床休息，一级护理；绝对卧床休息，一级护理；绝对卧床休息，一级护理；绝对卧床休息，一级护理；2.2.补充足够的热量、维生素，能进食者补充足够的热量、维生素，能进食者补充足够的热量、维生素，能进食者补充足够的热量、维生素，能进食者 视病情决定饮食结构；视病情决定饮食结构；视病情决定饮食结构；视病情决定饮食结构；3.3.停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的 药物，包括治疗其他疾病的药物；药物，包括治疗其他疾病的药物；药物，包括治疗其他疾病的药物；药物，包括治疗其他疾病的药物；4.4.保持大便通畅保证每日保持大便通畅，保证每日保持大便通畅，保证每日保持大便通畅，保证每日1 1次以上大便；次以上大便；次以上大便；次以上大便；5.5.给病人以有效的精神安慰。给病人以有效的精神安慰。给病人以有效的精神安慰。给病人以有效的精神安慰。（6）重型肝炎：治疗 重型肝炎的治疗二、保护残存肝细胞、挽救濒死肝细胞、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生 1.“1.“保肝保肝保肝保肝”、解毒药物；、解毒药物；、解毒药物；、解毒药物；2.2.肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液；肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液；肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液；肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液；3.3.新鲜血浆输注新鲜血浆输注新鲜血浆输注新鲜血浆输注 4.4.前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1E1（PGE1PGE1）；）；）；）；5.5.胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素（胰岛素（胰岛素（胰岛素（G-IG-I）疗法；）疗法；）疗法；）疗法；6.6.肾上腺糖皮质激素（慎用）。肾上腺糖皮质激素（慎用）。肾上腺糖皮质激素（慎用）。肾上腺糖皮质激素（慎用）。重型肝炎的治疗三、退黄治疗 1.1.改善肝功能为首要；改善肝功能为首要；改善肝功能为首要；改善肝功能为首要；2.2.改善肝脏微循环；改善肝脏微循环；改善肝脏微循环；改善肝脏微循环；3.“3.“退黄退黄退黄退黄”药物：中药、胆维他、熊去氧胆酸等药物：中药、胆维他、熊去氧胆酸等药物：中药、胆维他、熊去氧胆酸等药物：中药、胆维他、熊去氧胆酸等 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（一）肝性脑病的防治 1.1.限制蛋白质摄入；限制蛋白质摄入；限制蛋白质摄入；限制蛋白质摄入；2.2.酸化肠腔：乳果糖的使用，灌肠疗法；酸化肠腔：乳果糖的使用，灌肠疗法；酸化肠腔：乳果糖的使用，灌肠疗法；酸化肠腔：乳果糖的使用，灌肠疗法；3.3.减少毒性物质吸收；减少毒性物质吸收；减少毒性物质吸收；减少毒性物质吸收；4.4.支链氨基酸；支链氨基酸；支链氨基酸；支链氨基酸；5.5.降血氨药物；降血氨药物；降血氨药物；降血氨药物；6.6.其它其它其它其它 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（二）脑水肿的治疗 1.1.密切观察病情，及时发现；密切观察病情，及时发现；密切观察病情，及时发现；密切观察病情，及时发现；2.2.脱水疗法；脱水疗法；脱水疗法；脱水疗法；3.3.纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱；纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱；纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱；纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱；4.4.纠正低蛋白血症。纠正低蛋白血症。纠正低蛋白血症。纠正低蛋白血症。重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（三）大出血的防治 1.1.预防胃肠道大出血：预防胃肠道大出血：预防胃肠道大出血：预防胃肠道大出血：制酸药的预防和治疗作用制酸药的预防和治疗作用制酸药的预防和治疗作用制酸药的预防和治疗作用 2.2.补充凝血物质：补充凝血物质：补充凝血物质：补充凝血物质：凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血酶原复合物 新鲜血浆或新鲜全血新鲜血浆或新鲜全血新鲜血浆或新鲜全血新鲜血浆或新鲜全血 注射维生素注射维生素注射维生素注射维生素KK 3.3.预防和治疗预防和治疗预防和治疗预防和治疗DICDIC 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（四）继发感染的防治 1.1.加强护理，防止各种院内感染；加强护理，防止各种院内感染；加强护理，防止各种院内感染；加强护理，防止各种院内感染；2.2.感染一旦出现，立即使用有效抗感染药物感染一旦出现，立即使用有效抗感染药物感染一旦出现，立即使用有效抗感染药物感染一旦出现，立即使用有效抗感染药物 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（五）肾功能不全的防治 1.1.防止和消除诱因防止和消除诱因防止和消除诱因防止和消除诱因出血、过度利尿、大量放腹水、严重感染、休克、出血、过度利尿、大量放腹水、严重感染、休克、出血、过度利尿、大量放腹水、严重感染、休克、出血、过度利尿、大量放腹水、严重感染、休克、DICDIC、肾性药物等肾性药物等肾性药物等肾性药物等 2.2.试用：山莨菪碱、前列腺素试用：山莨菪碱、前列腺素试用：山莨菪碱、前列腺素试用：山莨菪碱、前列腺素E1E1；3.3.扩容；扩容；扩容；扩容；4.4.透析或血滤。透析或血滤。透析或血滤。透析或血滤。重型肝炎的治疗成功的关键：早期诊断，早期治疗控制传染源n n患者和病毒携带者的隔离患者和病毒携带者的隔离n n观察接触者观察接触者n n献血员管理献血员管理切断传播途径n n推行健康教育制度：普及肝炎预防常识，推行健康教育制度：普及肝炎预防常识，搞好搞好三管三管（水，饮食，粪便），这是切断（水，饮食，粪便），这是切断甲肝和戊肝传播途径的主要措施甲肝和戊肝传播途径的主要措施切断传播途径n n对于乙肝和丙肝：对于乙肝和丙肝：n n应加强血源管理，保证血液及血制品和生应加强血源管理，保证血液及血制品和生物制品的安全生产和供应，物制品的安全生产和供应，n n注射器实行注射器实行“一人一针一管制一人一针一管制”，n n医疗器械实行医疗器械实行“一人一用一消毒制一人一用一消毒制”，n n带脓，血，分泌物及其污染物品严格消毒带脓，血，分泌物及其污染物品严格消毒n n洗漱用具专用洗漱用具专用n n接触病人后用肥皂和流动水洗手接触病人后用肥皂和流动水洗手n n严格掌握血液和血制品的使用指征严格掌握血液和血制品的使用指征n n防止血透，脏器移植感染防止血透，脏器移植感染HBVHBV，HCVHCV保护易感人群n n主动免疫：n n甲肝减毒活疫苗（单针免疫或间歇两针免疫）和灭活疫苗，预防效果可达90%以上，接种对象为儿童和其他高危人群，如从事餐饮业人员，幼教老师，军队，慢肝患者等，我国青，成年人80%以上有甲肝抗体，无需接种甲肝疫苗保护易感人群n n乙肝血源疫苗及重组酵母乙肝疫苗n n首次接种（出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种一次，免疫效果达95%以上，阻断母婴传播的效果达90%n n剂量：每次5ug/m或l10ugn n适用于任何HBsAg或抗HBs阴性的人高危人群更应接种：新生儿，婴幼儿，学龄前儿童，需长期透析者，需长期受血者，长期嗜酒者乙型肝炎疫苗的接种对乙型肝炎疫苗的接种对象象主要是新生儿主要是新生儿，其次其次为婴幼儿和高危人群为婴幼儿和高危人群保护易感人群n n被动免疫：n n在暴露于病毒之前或潜伏期的最初2周内，肌注正常人免疫球蛋白，可防止甲肝早期发病或减轻临床症状，但对戊肝无效n n已暴露于HBV的易感者，可用高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG），新生儿100IU，成人500IU，一次肌注，免疫力可维持3周预预 防防 3、联合免疫联合免疫 乙肝：高效价抗乙肝：高效价抗HBVIgGHBVIgG（HBIGHBIG）HBIGHBIG乙肝疫苗联合使用乙肝疫苗联合使用2、被动免疫被动免疫1 1、主动免疫、主动免疫预预 防防 1）HBsAg(+)、HBeAg(+)的的母母亲亲所所生的新生儿生的新生儿，用法：，用法：HBIG：6h、1月月 乙肝疫苗：乙肝疫苗：0、1、62）意外事故暴露于）意外事故暴露于HBV者者适应症适应症：本课要点复习：本课要点复习：1 1、病毒性肝炎有哪、病毒性肝炎有哪5 5种种？2 2、5 5种病毒性肝炎的传播途径有哪些异同？种病毒性肝炎的传播途径有哪些异同？3 3、何谓、何谓“大、小三阳大、小三阳”？熟悉乙肝两对半基本？熟悉乙肝两对半基本意义意义4 4、熟悉肝炎的特点：、熟悉肝炎的特点：如：如：HBV-HBV-我国最常见的肝炎我国最常见的肝炎 HCV-HCV-慢性化倾向最高的肝炎慢性化倾向最高的肝炎 HAV HAV、HEV-HEV-一般无慢性或携带一般无慢性或携带5 5、纳差、乏力、黄疸、肝大等表现有特异性、纳差、乏力、黄疸、肝大等表现有特异性吗吗？病例分析病例分析患者女性，患者女性，16岁，因发热四天后皮肤巩膜黄染岁，因发热四天后皮肤巩膜黄染7天，于天，于1989年年3月月15日扶行入院。日扶行入院。患者于患者于3月月4日受凉后发热，体温日受凉后发热，体温39摄氏度左右，伴有头痛咽痛、身痛乏力、食欲减退、摄氏度左右，伴有头痛咽痛、身痛乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感上感”及胃病。给予银翘片及胃舒平治疗，及胃病。给予银翘片及胃舒平治疗，4天后热退。精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无粘液，无明显里天后热退。精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无粘液，无明显里急后重。两天前大便呈黄白色，现已成黄色。病后尿呈黄色，渐变成浓茶样，量中等，急后重。两天前大便呈黄白色