中药治疗单纯性肥胖疗效性的Meta分析.pdf

学校代码：学校代码：10228学学校代校代号：号：201722036硕士学位论文硕士学位论文（专业（专业型硕士学位论文型硕士学位论文）中药治疗单纯性肥胖疗效性的中药治疗单纯性肥胖疗效性的 MetaMeta 分析分析META-ANALYSIS ON THE CURATIVE EFFECT OFTRADITIONAL CHINESE MEDICINE IN THE TREATMENT OFSIMOLE OBESITY专专业：中医内科学业：中医内科学研研究究生：周曌莹生：周曌莹导导师：杜丽坤教授师：杜丽坤教授二二年六月二二年六月万方数据I目录缩略词表.1中文摘要.2ABSTRACT.4前 言.6文献综述.71.肥胖的概述.72.肥胖的病因病机.83.肥胖的治疗.9研究对象与方法.111.研究对象.112.研究方法.11结果.141.文献检索结果.142.纳入文献的基本信息及特征.153.纳入文献的质量评价.154.数据分析.16讨论.451.纳入文献质量.452.数据分析情况.453.安全性分析.474.中医证候.485.系统评价局限性.486.思考与展望.49结论.50参考文献.51致谢.56附录.57攻读博、硕士学位期间发表的论文.59学位论文原创性声明.60学位论文知识产权归属声明.60万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文II学位论文授权使用授权书.60个人简历.61万方数据黑龙江中医药大学硕士论文1缩略词表万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文2中文摘要目的目的：运用循证医学系统评价与 Meta 分析的研究方法对中药治疗单纯性肥胖方面的文献进行全面、客观的评估，对其有效性与安全性进行系统评价，为中药治疗单纯性肥胖的疗效性提供可靠的循证学依据。方法方法：通过电子检索的方式，对国内外各种大型数据库上发表过的有关中药治疗单纯性肥胖方面的文献进行收集，并对其归纳整理后，用 Cochrane 系统评价手册中的风险偏倚评估工具对文献质量进行评估，用 Revmen5.30 软件对纳入文献的原始数据进行分析。结果结果：本次 Meta 分析共纳入 11 篇文献，均为近 15 年发表的关于中药治疗单纯性肥胖较新的随机对照试验，其中学位论文 8 篇，期刊论文 3 篇。共纳入单纯性肥胖患者 758 例，治疗组 377 例，对照组 381 例，干预措施包括中药汤剂、中成药、药膳。纳入研究的质量尚可，其中高质量文献 3 篇。观察指标包括总有效率、体重、体质量指数、腰围、臀围、腰臀比、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、瘦素和空腹血糖。本研究通过 RevMan5.30 软件对以上指标进行 Meta 分析，将纳入的 11 篇研究按疗程分为 5 个亚组，Meta 分析的结果显示，疗程 4 周时，中药在治疗单纯性肥胖的总有效率、降低 BMI、减少腰围、降低总胆固醇与甘油三酯和改善低密度脂蛋白的疗效优于非中药疗法，但在减重和改善高密度脂蛋白方面并不显著。疗程 8 周时，中药在治疗单纯性肥胖的总有效率、减重、降低 BMI、减少腰围、降低总胆固醇与甘油三酯和改善瘦素水平方面优于非中药疗法，但在减少臀围与腰臀比、改善低密度脂蛋白与高密度脂蛋白和降低空腹血糖方面疗效并不显著。疗程 12 周时，中药在治疗单纯性肥胖的总有效率、减重、降低 BMI、减少腰围、臀围、腰臀比、改善血脂水平和降低空腹血糖方面的疗效优于非中药疗法。由于疗程 24 周组仅纳入 1 个研究，故仅对其进行描述性分析。结论结论：1、中药汤剂、中成药、中药药膳治疗单纯性肥胖的临床疗效确切且优于单纯饮食运动。2、中药汤剂中成药、中药药膳治疗单纯性肥胖的安全性高，不良反应较少。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文33、中药对因肥胖引起的乏力、肢体沉重、便溏等症状均有一定程度的减轻。4、本次研究发现关于中药治疗单纯性肥胖的研究质量一般且多为小样本RCT，还需进一步通过大样本、高质量研究来提供更加可靠的循证学依据。关键词关键词：中药，单纯性肥胖，疗效性，Meta 分析万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文4ABSTRACTObjective：Using the method of systematic review and Meta-analysis ofevidence-based medicine(EBM)to evaluate the effectiveness and safety of traditionalChineseMedicine(TCM)inthetreatmentofsimpleobesity,toprovideevidence-based evidence for the effectiveness of Chinese Medicine Treatment ofsimple obesity,at the same time for clinical treatment of simple obesity to providenew ideas.Methods：Using the computer to search the related literatures on the treatment ofsimple obesity with Chinese herbal medicine published in various large databases athome and abroad,and after summing up and sorting out the retrieved literatures,cochrane risk bias assessment tool was used to evaluate the quality of the selectedliterature and Revman5.30 software was used to analyze the original data.Results：The study included 11 papers published in the past 15 years on thetreatment of simple obesity,of which 8 Randomized controlled trial papers,3 journalPapers.There were 758 cases of simple obesity,377 cases in treatment group and 381cases in control group.Intervention measures included Chinese herbal decoction,Chinese patent medicine and medicated diet.The quality of the study was acceptable,of which 3 were of high quality.The outcome measures included total efficiency、body weight、body mass index、waist circumference、hip circumference、waist to hipratio、total cholesterol、triglycerides、low-density lipoprotein、high-density lipoprotein、leptin and fasting blood glucose.The results were analyzed by Revman 5.30 softwarein a Meta-analysis.The 11 studies included were divided into 5 subgroups accordingto the course of treatment.The results of a Meta-analysis showed that at 4 weeks oftreatment,the total effective rate,BMI reduction,waist circumference reduction,totalcholesterol and triglyceride reduction,and Low-density lipoprotein improvement ofTCM were better than those of that of non-traditional Chinese medicine therapy,but itwas not significant in terms of weight loss or high-density Lipoprotein.Over thecourse of 8 weeks,Chinese medicine was superior to non Chinese medicine in termsof total response rate,weight loss,BMI reduction,waist circumference,totalcholesterol and triglyceride,and Leptin improvement,however,there was no万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文5significant improvement in hip circumference and waist to hip ratio,Low-densityLipoprotein and high-density Lipoprotein,and fasting blood glucose.At 12 weeks,Chinese medicine was superior to non-Chinese medicine in total effective rate,weightloss,reduction of BMI、WC、HC、WHR，improvement of blood lipids and FBG wassignificantly lower.Since only one study was included in the 24-week group,only adescriptive analysis was performed.Conclusions:1.The Clinical Curative effect of Chinese Medicine Decoction,Chinese PatentMedicine and Chinese Medicine Diet on simple obesity is exact and better than dietexercise alone.2.Chinese Medicine Decoction,Chinese Patent Medicine,Chinese Medicine DietTreatment of simple obesity has a high safety,fewer side effects.3.Chinese medicine for obesity caused by fatigue,heavy limbs,loose stools andother symptoms have a certain degree of relief.4.This study found that the Chinese Medicine Treatment of simple obesity ofgeneral quality and mostly small sample RCT,but further large sample,high-qualitystudies to provide more reliable evidence-based.Keywords：Traditional Chinese Medicine,simple obesity,curative effect,Meta-analysis万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文6前 言肥胖是一种慢性的代谢异常性疾病1,主要表现为体内脂肪的堆积过多和分布异常，肥胖人群的体重常常超出正常范围。随着科技现代化和经济全球化，人们的生活水平也发生了翻天覆地的变化。相应的生活模式和行为模式也与从前大不相同，摄入量的大幅度增加，加之缺乏运动更易发生肥胖。肥胖在全世界呈日益流行且逐渐向年轻化趋势发展2。全国健康营养调查的结果显示，近 15 年我国成人肥胖的患病率增涨近 1 倍。我国儿童肥胖症发病率从 20 世纪 80 年代的0.8%增至目前的 6.5%。超重和肥胖不仅造成人们日常生活的不便同时也会影响身心健康，其并发症如心脑血管疾病和糖尿病等慢性代谢性疾病3-6，也为日后的生活埋下了健康隐患。所以寻求到一种安全、牢靠、有效的治疗方法已成为重中之重。目前肥胖的治疗方式7，包括行为治疗，减少食物摄入量及增加体力活动，药物治疗和手术治疗。现代医学除基础治疗外并无指南明确提出具体的治疗药物，具有一定局限性，目前应用在临床上具有减重效果的药物副作用都较为明显，且有部分人群无法耐受。手术治疗虽然减重效果显著，但术中风险大与术后可能出现并发症8并不适用于大部分人群，故不能作为减重的优先选择方法。传统医学对治疗本病有很大优势和广阔的发展前景，而中药的临方加减更有一定的灵活性，具有其独特的优势9。由于不同文献中对于肥胖的辩证各异，因此中药选择上也有一定的出入，所以在分析与评价中药治疗单纯性肥胖的疗效中应该更加全面与客观。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文7文献综述相对于其他的治疗方法，中药的治疗方式更加灵活多样且安全、副作用低。对于目前现代医学病因病机尚不明确、疗效不佳的疾病来说，中药能够发挥其最大的特色。立足于整体观念，因时因地因人制宜，从患者全身情况出发进行个体化治疗，因此在临床上被普遍推广。1.肥胖的概述单纯性肥胖人群有较长的患病史，这种慢性代谢性疾病10多受心理、环境等因素影响，轻度患者多无症状，中重度肥胖者可出现行动困难，怕热多汗，下肢轻重不等的水肿。本病可见于任何年龄，但以中青年居多。其主要原因还是摄入与代谢的失衡。肥胖人群体内的脂肪细胞体积较大，而数量在青春期后一般无明显改变，在遗传因素及激素水平等影响下，男性与女性的脂肪分布也不同。脂肪细胞11可分为白色脂肪细胞和棕色脂肪细胞。白色脂肪组织12是体内最大的能源库，能够分泌瘦素及胰岛素抵抗素等激素、蛋白质和细胞因子。棕色脂肪组织13能够调节能量代谢，主要功能是产热，由于该脂肪细胞线粒体内膜的外表面上，有一种特殊蛋白质-解偶联蛋白14，在相同时间内它的产热速率远远高于肝脏和肌肉。除此之外还有一种特殊的脂肪细胞与二者关系密切，就是米色脂肪细胞。米色脂肪是一种表达高水平解偶联蛋白 1（UCP1）的多泡脂肪细胞，当白色脂肪组织受寒冷刺激时会产生类似于棕色脂肪的一种棕色脂肪细胞15，这类脂肪细胞具有增强产热和促进脂肪代谢的特性。肥胖的诊断在临床上通常以脂肪百分率、腰围、臀围，腰臀比等作为指标，而体质量指数因其简便、快捷被优先应用。肥胖的诊断标准受地域影响并未统一，世界卫生组织（WHO）和亚太地区分别将 BMI 大于 30 和 BMI 大于 25 定为肥胖，且对肥胖程度又进行了分级，中国相关机构综合考虑各种因素后将 BMI 大于等于 28 定为肥胖16。从病因与病机方面大体上可将肥胖分为原发性肥胖和继发性肥胖。在临床上常见的是原发性肥胖，也可称为单纯性肥胖，其中又包括双亲性肥胖和过食性肥胖。继发性肥胖多由原发病如库欣综合征、多囊等内分泌及代谢性疾病引起；从病理生理角度观察，肥胖可分为增殖性肥胖、肥大性肥胖和健康性肥胖。肥大性肥胖也称腹型、苹果型或向心型肥胖，多见于中年男性，脂肪沉积在内脏与上腹部皮下。增殖性肥胖也称梨型、外周型肥胖，多见于儿童或成年女性。脂肪主要万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文8沉积在下腹部和臀部等身体外周部位，还有一定几率伴有肥大性肥胖。健康性肥胖约占 30%，是指个体有超重或“肥胖样”表现，但心血管指标正常，其减重的意义未明；按 BMI 标准可对肥胖程度进行 4 级分类；按代谢水平17可分为代谢正常性肥胖和正常体质量代谢性肥胖。肥胖作为一种慢性代谢性疾病不仅影响美观同时对患者身心健康造成了严重影响。长期肥胖可合并心脑血管疾病和代谢综合征等，大幅度降低了人们的生活水平。随着全球肥胖人群逐渐增加，死亡率18亦在逐年攀升，目前越来越多的证据表明超重及肥胖与某些癌症19的发生也有一定关系，其形势严峻不容乐观。2.肥胖的病因病机2.1 中医对肥胖病因病机的认识肥胖早在内经中就有记载，灵枢阴阳二十五人第六十四曾记载土形之人，黄而面圆，大头腹，小手足，多肉，上下相称，这种土形之人其体貌特征与当今的肥胖人群酷似。古代医者对于肥胖的认识早在战国时期就有论述，且将肥胖分为“脂、肥、膏、肉”四种类型。张志远等20通过中医证候学调查，将肥胖分为实胖与虚胖，朱燕波等21将体质分为九大类，而其中痰湿质和气虚质与肥胖的关系密切祖国医学认为肥胖的病因病机与饮食失节、缺乏运动、年老体弱、先天禀赋不足等因素22有关，中医认为，“夫人之多痰，悉由中虚而然”，痰与脾的关系至为密切。长期饮食失节，恣腻肥甘厚味，伤及脾胃，脾虚者清浊难分，水谷精微失于散布，留中日久化为膏脂与水湿从而形成肥胖。脾为后天之本，是气体升降和水液代谢的枢纽，脾胃虚弱上不能运化散精以养肺，下不能助肾以制水，日久又会加剧肥胖。2.2 西医对肥胖病因病机的认识虽然肥胖的病因23病机尚不完全清楚，但目前可归纳为四类：1）遗传因素：据调查显示，肥胖的发生存在遗传异质性且有较明确的家族史24。单基因突变所致肥胖的特点就具有明显的遗传性，近年来又发现了数种由单基因突变25所导致的肥胖症，如瘦素基因，瘦素受体基因，阿片-促黑素细胞可的松原基因突变等。这些基因主要通过增加机体对肥胖的易感性，从而与其他人相比更易形成肥胖。2）内分泌因素：由脂肪细胞分泌的数十种脂肪细胞因子26-29，如脂联素、瘦素、酰化刺激蛋白、网膜素等能够调节内分泌代谢功能，它们与胰岛素抵抗、糖脂质代谢紊乱关系密切，而这些也同样属于肥胖的发病机制。肥胖属于一种低万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文9级别的炎症状态30，肥胖者过剩的脂肪组织局部和血循环中多种细胞因子与化学趋化因子升高，对胰岛素敏感性、能量代谢及心血管病变都会产生不良影响。3）生活方式：不爱活动的人能量消耗减少，易发生肥胖。运动员停止运动后、经常摄入高热量饮食、睡前进食或者吸烟者戒烟后都与单纯性肥胖的发生有关。能量摄入和能量消耗之间的平衡反映在体重上。另一方面，有研究发现神经精神方面的异常可表现为心理应激31，或通过运动功能的改变进而促进食欲导致肥胖。4）疾病和药物：如神经精神疾病、下丘脑疾病32、甲状腺功能减退症33、胰岛素瘤等，腹膜透析的患者也容易发生肥胖，长期服用糖皮质激素34、抗抑郁药物35等也会导致肥胖的发生。3.肥胖的治疗无论是现代医学还是传统医学对轻度肥胖患者的治疗一般仅需以行为、饮食及运动方式干预为主，强调个体化的非药物治疗，中重度肥胖患者建议在行为教育以及严格控制饮食、提高运动强度的基础上配合药物治疗；部分重度肥胖患者经基础治疗和药物治疗的效果不理想，且合并症难以控制，必要时需辅以手术治疗。行为教育是治疗的首位及最重要的措施，药物治疗是在给予运动、饮食及行为干预后无效或疗效不佳时使用的辅助手段。除此之外，还要对肥胖各种并发症及合并症予以对症处理。3.1 西医治疗3.1.1 药物治疗虽然美国 FDA 批准了一些减肥药物的使用，但现阶段我国仍没有指南推荐常规治疗肥胖的药物，目前我国临床上使用较多的减肥药物是奥利司他36，奥利司他属于四氢脂酶抑制素，是一种较为强效的胃肠道酶抑制剂，主要通过抑制胃肠道中脂肪酶的活性从而阻止脂肪的分解，后将未被吸收的脂肪排出体外。不良反应主要由于脂肪吸收不良引起，可表现为油性便、便急难控和脂溶性维生素吸收障碍等。西布曲明37能作用于中枢神经系统而达到抑制食欲的作用，短期的临床研究发现，西布曲明有减重和降低肥胖并发症风险的作用，但是长期的临床研究发现其不良反应较多，特别是对心血管的影响。除此之外二甲双胍38有抑制食欲减轻体重的作用，特别适用于 T2DM39和 PCOS40的患者，对原发性肥胖亦有效。普兰林肽41已被批准用于糖尿病胰岛素治疗的辅助药物，具有糖调节作用，因增强饱感而减少摄食。目前具有开发前景的抗肥胖药和干预靶点分别有：富含万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文10半胱氨酸的酸性分泌蛋白42，其作用机制大概与抑制白色脂肪的生成和干扰脂肪细胞的周期增殖，黏附，移行，凋亡有关。脂肪酶抑制剂43：主要以表面活化等方式作用于脂肪颗粒表面，通过与脂肪酶竞争而抑制脂肪酶的活性。但目前尚无具体的药物供应。3.1.2 手术治疗手术治疗44则是饮食、运动及药物干预疗效甚微时使用的最后疗法。目前的减重手术大致分为三类45：第一类属于限制摄入类手术，包括腹腔镜下可调节胃束带术、垂直束带胃成形术和袖状胃切除术等；第二类属于减少吸收类手术，包括腹腔镜下胆胰旷置术和十二指肠转位术；第三类腹腔镜胃旁路术，兼顾了以上两点的特性。越来越多的研究发现，减重手术可使体重持续减轻、对伴随症状予以改善、从一定程度上延长了生存期。但具有术后住院时间较长、并发症发生率较高等副作用46-47，由于肥胖症及其引起的代谢综合征机制复杂，目前尚无完善的手术方式，新的手术方式48仍在进一步完善中。3.2 中医治疗经过各代中医医家的临床实践研究,对肥胖的治法已经有了一定的共识。中医对本病的治疗可分为内外两种治法。内治法包括辩证论治和经验方，本病首辨虚实，再辨脏腑。补虚常用健脾益气，泻实常用祛湿化痰，同时结合行气化瘀、温阳利水、消通导滞、通腑泄浊等法。外治法主要有针灸49、药物贴敷50、膏摩推拿51等。随着中医治疗肥胖的疗效被大众逐渐认可，而其中大部分治疗都与中药关系密切，故很多研究对中药的减重机制进行了分析。如雷公藤红素52和补骨脂水煎剂53能增强瘦素敏感性，从而影响和调节人体的食欲与食量，加快代谢，抑制脂肪合成；侯瑞芳54观察泄热化浊方治疗单纯性肥胖的研究中发现该方能有效降低瘦素水平和肿瘤坏死因子水平，并减轻体质量；乌龙茶咖啡碱55能够抑制胰脂肪酶活性，从而调节脂肪代谢；黄连碱56能够调节肠道菌群，减少 LPS的释放与吸收，减轻机体的炎症状态从而减重等等。除此之外，临床中治疗肥胖多使用针药并用57的方式。而针灸治疗方法多样，包括针刺、电针、穴位埋线、拔罐、艾灸、耳穴压籽等，更能满足不同情况下的治疗需求。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文11研究对象与方法1.研究对象在医学期刊上发表的有关中药治疗单纯性肥胖的临床随机对照试验的文献，无论是否使用盲法，语言限定为中文和英文。2.研究方法2.1 检索范围电子检索：中文数据库：中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WANFANG）、中国生物医学数据库（CBM）、中国临床试验注册中心；英文数据库：考克兰图书馆（Cochrane Library）、美国国立医学图书馆生物医学信息数据库（PubMed）、Excerpta Medica Database（Embase）、Clinical Trails。手工检索黑龙江中医药大学图书馆资料库及相关会议论文集。检索日期均从建库截止到 2019 年 10 月 31 日。2.2 检索策略中文检索词包括：“单纯性肥胖”、“肥胖症”、“肥胖病”、“中药”、“中医药中药汤剂”、“自拟方”。英文检索词包括：Simple Obesity、Obesity、Traditional Chinese Medicine、Traditional Chinese Medicine decoction,Self-made Prescription。检索方式：采用主题词与自由词相结合的方法，各检索词间用“or”或“and”相关联。英文检索方式与中文一致。对于已经入选的文献仔细阅览其参考文献，对与主题词相关的参考文献进行定点查阅，进一步提高文献检索的全面性。2.3 纳入与排除标准2.3.1 文献纳入标准（1）原始文献必需为随机对照试验；（2）原始文献明确了病例诊断标准和疗效判定标准，且明确诊断为肥胖症或单纯性肥胖。研究对象不限年龄、性别和病程时间；（3）原始文献中试验组以中药治疗为主，对照组采用非中药疗法；任何类型的中药疗法对比西药及单纯性控制饮食运动等非中药疗法；中药与某种非中药疗法合用对比非中药疗法的其他疗法的 RCTs 均被纳入。若为多组研究，只选择符合本研究的组别。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文122.3.2 排除标准综述、计划书、医案或个案报道、动物实物以及队列研究等非 RCTs；继发性肥胖的治疗研究；随机方法不正确或未描述的文献；诊断及疗效判定标准不明确或无诊断及疗效判定标准的文献；数据库间重复或重复发表文献；结果测量没有报道或描述的文献。24 文献资料的整理运用文献管理软件导入检索到的文献，对数据库间重复的文献进行剔除。在检索到的文献中，由两名研究员独立浏览文献的题目及摘要，剔除不符要求的文献，再严格依照纳入标准及排除标准浏览余下文献的全文，判断是否合乎纳入要求，进一步排除与标准不符的文献，而后两名研究者的筛选结果进行交叉核对，若核对结果出现疑议，由第三方判定是否纳入存在分歧的文献。若所需资料缺失，应尽可能联系原作者，获得相关数据，完善信息。2.5 文献的质量评价与数据录入将符合纳入标准的文献进行排序后绘制数据提取表格，即文献基本特征表，内容包括研究者、发表时间、研究对象、试验组及对照组的受试人数、两组各自干预措施、结果测量等相关资料。按照 Cochrane 系统评价手册中的风险偏倚评估工具对纳入文献的偏倚风险进行评估，并绘制表格。对每条指标使用“低度偏倚风险（low risk of bias）”、“偏倚风险不确定（unclear risk of bias）”、“高度偏倚风险（high risk of bias）”进行判定。低度偏倚风险是指存在的偏倚不可能严重影响研究结果；高度偏倚风险是指存在的偏倚严重削弱结果的可信度；偏倚风险不确定是指存在的偏倚使研究结果不可信。当两名研究员意见无法统一时，由第三方裁判。2.6 统计学分析使用 RevMan5.30 软件将纳入文献的数据进行汇总、分析与处理，通过绘制森林图（forest plot）展现纳入研究的 Meta 分析数据的合并结果，且对 2 个及以上具有相同疗效指标的随机对照试验进行合并，以便可以进行敏感性分析。定性资料使用相对危险度（relative risk,RR），连续性变量使用均数差（mean difference,MD）表示治疗效应。治疗效应均以效应量及其 95%可信区间（confidence interval,CI）表示。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文132.6.1 异质性分析产生异质性的原因很多，如统计学方法不同、纳入研究对象的年龄及国家不同、干预措施中药物剂量不同等。所以在对多个研究的 Meta 进行效应量合并前，应通过 Q 值及 I统计量对各纳入研究结果间的异质性（heterogeneity）进行检验。Q 检验中当 P0.10 时，表示研究间有异质性存在；反之，无明显异质性。然后使用 I统计量进行异质性的定量分析，按照 Cochrane Handbook5.1.0 版本将其异质性分为 4 个程度，一般情况下若 I小于 50%，表明其异质性可以接受，可使用固定效应模型进行效应量的合并；反之，则使用随机效应模型，并通过进行亚组分析或敏感性分析的方法对可能导致异质性来源的因素进行分析。2.6.2 亚组分析亚组分析是对纳入的病例特征、干预措施、研究地域等可能出现异质性的因素分成亚组进行对比，观察其合并效应量是否会因为上述因素出现不同。为了探讨异质性出现的原因，本研究将所纳入的研究分为疗程 4 周组、疗程 8 周组、疗程 12 周组及疗程 24 周组进行分析。2.6.3 敏感性分析敏感性分析是评估 Meta 分析或系统评价结果是否可靠稳健的分析方式，对已纳入的文献按照质量由低到高依次剔除，观察剔除每篇文献后效应量的变化，并重新对效应量进行合并，再比对未排除前的 Meta 分析结果。若排除后结果变动不大，则敏感性较低，结果较稳健可信；相反，则敏感性较高，结果不稳定。2.6.4 发表偏倚的分析Meta 分析的最后一步是对发表偏倚进行检验，使用漏斗图（funnel plot）定性测量本研究是否有明显的发表偏倚存在。漏斗图是将单个研究效应量作横轴，研究规模作竖轴，绘制散点图。如果发表偏倚在可控制范围内，散点形成的倒置漏斗图较对称。反之若存在偏倚，则图形不对称。漏斗图毕竟是一种检查小样本试验在 Meta 分析中是否会夸大治疗效应的定性方法，造成漏斗图不对称的唯一原因，除发表偏倚外，低质量小样本试验包括方法学设计差、分析不充分及造假。真实的异质性如因研究尺度不同而导致干预措施的强度不同或潜在危险因素不同都会引起发表偏倚，所以本研究还将使用 Eggers 检验和 Beggs 检验来验证漏斗图是否对称，进一步对发表偏倚进行评估，若 p0.05 可认为存在发表偏倚。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文14结果1.文献检索结果通过电子数据库检索中药治疗单纯性肥胖的相关文献，共检索到文献 1932 篇，其中知网、万方、维普及 CBM 等中文数据库共检索到 1839 篇，PubMed、Embase、Cochrane等英文数据库共检索到文献 93 篇。用 NoteExpress 文献管理软件剔除重复文献 349 篇，剩余文献 1583 篇，通过阅读题目及摘要剔除与研究内容不相关文献 1529 篇，剩余文献数量 54 篇，其中有 2 篇无法获取全文，通过仔细阅读剩余 52 篇文献，剔除随机方法不明确 25 篇，数据不全面 3 篇，无明确的诊断及疗效判定标准 13 篇，最后纳入文献 1157-68篇。文献的具体筛选流程图见表 1。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文152.纳入文献的基本信息及特征本次 Meta 分析共纳入的 11 篇文献，均属于随机对照试验，因干预方式未使用交叉分配，故纳入文献皆为平行试验。提取各文献基本信息及特征，将研究者姓名、文献发表时间、试验组及对照组的受试人数、基线情况（试验组及对照组的年龄、病程、性别、体重、BMI、腰围）、疗程、两组各自干预措施、结局指标排序后进行汇总，见表 2。本研究中提取的样本例数为剔除脱落病例后的样本总量，基线具有可比性，疗程以周为单位。表 2注：T:治疗组 C：对照组 结局指标：疗程体重BMI腰围臀围WHF血脂血常规肝功肾功血糖APNLP中医证候积分F%尿酸胰岛素3.纳入文献的质量评价对纳入文献运用 Cochrane 风险偏倚评估工具进行质量评价，分别从随机分配、分配隐藏方法、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源六个方面进行判断。本次研究共纳入的 11 篇文献中，有 3 篇文献未出现高偏倚风险，其中有2 篇文献分值最高，剩余 8 篇文献由于对照组干预措施为非药物治疗无法使用盲法，故高风险因素均集中在盲法上。风险偏倚具体详见图 1、2。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文16图 1 风险偏倚概要图 2 风险偏倚图4.数据分析4.1 临床疗效本次研究纳入的 11 篇文献中有 10 篇比较了治疗组与对照组的临床疗效，共 708例，治疗组与对照组在纳入病例总数上无明显差异。治疗组的总有效率为 83.23%，远高于对照组的 52.81%。对各研究中的数据进行汇总，并进行异质性检验，经检验，I=30%50%且 Q 检验的 P=0.170.1，提示本次研究选择的文献间的异质性不明显，使用固定效应模型对效应量进行合并，经统计，10 个研究汇总的效应量为 1.57,95%置信区间为1.41,1.75，差异具有统计学意义（Z=8.18，P0.05），下图为中药治疗单纯性肥胖治疗组与对照组疗效对比的森林图，森林图中平行于横轴的多条线段描述了每个被纳入研究的效应量和置信区间，以及 Meta 分析中被赋予的权重（Weight）。较大的点意味着较大的权重，也决定最终的计算结果。垂直于横轴的一条实线为无效线，图中 RR 的无效线对应的横坐标刻度为 1，在森林图中代表 95%置信区间的横线与无效线相交时，可认为两组发生率相等，治疗组干预措施不优于对照组。若其对应的 95%置信区间横线未与无效线相交且落在其左侧时，表明治疗组的干预措施不及对照组，且万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文17具有统计学差异；反之，表明治疗组干预措施优于对照组。下图中有 8 篇文献的统计结果落在无效线右侧，说明这 8 篇的研究结果中治疗组的总有效率大于对照组。在森林图中代表综合效应量的黑色菱形未与无效线相交，说明治疗组与对照组在治疗单纯性肥胖的总有效率上差异具有统计学意义，提示中药治疗单纯性肥胖的疗效显著。临床疗效 Meta 分析4.1.1 亚组分析按照疗程进行亚组分析，分为疗程 4 周组、疗程 8 周组、疗程 12 周组与疗程 24周组。1）疗程 4 周组（盛昭园 2017，张穗娥 2006，肖甜果 2018），共 3 个研究，经异质性检验，组内存在异质性（I=57%50%，p=0.10），使用随机效应模型对效应量进行合并，综合效应量为1.61，95%置信区间为 1.31,1.97，差异具有统计学意义（Z=4.54，P0.05）。提示疗程 4 周时中药治疗单纯性肥胖疗效显著。临床疗效-4 周 Meta 分析对该组文献进行敏感性分析，发现肖甜果 2018 中存在较大异质性，该研究中未对体质量指数范围进行限制，同时允许该组内血糖异常患者服用二甲双胍，故考虑异质性来源与纳入患者之间肥胖程度和干预措施不同有关。剔除该研究后进行异质性检验，结果显示组内不存在异质性（I=0%50%，p=0.710.1），使用固定效应模型对效应量进行合并后，综合效应量为 1.82，95%置信区间为 1.44,2.31，结果显示两组差异万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文18有统计学意义（Z=5.04，P0.05），提示疗程 4 周时中药治疗单纯性肥胖疗效显著。临床疗效-4 周敏感性分析经敏感性分析检验，该组的试验结果无明显变化，提示结果较为稳健可靠。2）疗程 8 周组吴文妙 2016，赖福顺 2014，麦熙 2008），共 3 个研究，经异质性检验组内异质性不明显，（I=45%50%，p=0.160.1），使用固定效应模型对效应量进行合并，综合效应量为 1.63，95%置信区间为1.34,1.98，差异具有统计学意义（Z=4.87，P0.05）。提示疗程 8 周时中药治疗单纯性肥胖疗效显著。临床疗效-8 周 Meta 分析对该组文献进行敏感性分析，发现吴文妙 2016 中存在较大异质性，该研究纳入患者的体重基线水平高于组内其他研究，故考虑异质性出现的原因可能与体重基线不平衡有关。剔除该研究后进行异质性检验，结果显示组内不存在异质性（I=0%50%，p=0690.1），使用固定效应模型对效应量进行合并后，综合效应量为 1.42，95%置信区间为 1.13,1.79，结果显示两组差异有统计学意义（Z=2.97，P0.05），提示疗程 8周时中药治疗单纯性肥胖疗效显著。临床疗效-8 周敏感性分析经敏感性分析检验，该组的试验结果无明显变化，提示结果较为稳健可靠。万方数据黑龙江中医药大学硕士学位论文193）疗程 12 周组（于洪宇 2016，徐辉 2008，朱宇溪 2017），3 个研究，经异质性检验组异质性不明显（I=49%50%，P=0.140.1），使用固定效应模型对效应量进行合并，综合效应量为 1.49，95%置信区间为 1.25,1.79，