膳食类型影响减重效果吗.pdf

中华糖尿病杂志 2018 年 3 月第 10 卷第 3 期Chin J Diabetes Mellitus，March 2018,Vol.10,No.3 175 随着全球生产力水平的提高，食物的来源和种类得到极大的改善，各国都面临着人群体质指数（BMI）逐年升高，伴随着2型糖尿病、心血管疾病发病率增加的问题1。减轻体重的方法无外乎改变生活方式，使用减肥药物和采用代谢手术。其中改变原来的不良生活方式是根本措施，也是2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病治疗的基础。生活方式改变主要包括医学营养治疗、运动和行为方式的改变等。多个研究显示强化生活方式改变可有效减轻体重，预防2型糖尿病，减轻心血管疾病的危险因素2。医学营养治疗过程中，严格限制能量物质（热卡）的摄入可以显著减轻体重，甚至逆转2型糖尿病3。限制能量物质摄入的减重疗效明显好于运动的疗效，但运动可以增强节食减重效果，减轻节食带来的负面情绪，有利于更长时间维持体重的减轻，延缓体重“反弹”性增加。但强化生活方式常常难于持久，尤其是对饮食量控制的长期依从性低是目前难于解决的问题4。为此，人们不断探索不同膳食类型，即主要营养成分（蛋白质、脂肪和碳水化合物）的不同构成对短期减重和长期维持体重的效果，希望满足患者对食物的需求，又能增加营养治疗的依从性，从而长期维持“理想”体重。“减肥餐”的历史上千年，“减肥”饮食种类也不下千种。按照主要营养成分，减肥”饮食主要包括平衡饮食、地中海饮食、低碳水化合物饮食（Atkins或生酮饮食）和低脂饮食。平衡饮食是以往国内外肥胖和2型糖尿病营养治疗推荐的方案，其关键是减少总热卡 比机体需求减少 5001 000 kcal/d（1 kcal=4.184 KJ），其中碳水化合物占总热卡50%60%，蛋白质15%，脂肪25%35%（饱和脂肪酸10%）。优点是较容易执行和耐受，各种食物之间可以相互替代，满足个体化需求，但减重速度较慢。地中海饮食强调减少饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸含量，提高患者的耐受性，但“标准”的地中海饮食难于定量。低碳水化合物饮食对热卡、蛋白质和脂肪摄入不做严格限制，以高蛋白食物满足食欲增加饱腹感，3至6个月减重迅速和显著，但长期（1 年以上）的减重效果并不优于其他膳食方案。可引起便秘，以及可能导致某些营养成分缺乏而难以持久坚持。低脂饮食严格限制热卡摄入，减重效果非常明显，但难以坚持5。有研究显示某些膳食类型可能更适合某些特定肥胖人群。低碳水化合物饮食比低脂饮食更有利于存在胰岛素抵抗人群的减重和维持体重的作用，而低脂、高碳水化合物饮食可能更适合胰岛素敏感人群6。众多随机对照研究和Meta分析的结果显示只要遵守各种饮食方案的原则，各种膳食类型减重的长期效果（一年以上）并无显著差别。减重幅度与DOI:10.1172/JCI78016.21Mechanick JI,Youdim A,Jones DB,et al.Clinical practiceguidelines for the perioperative nutritional,metabolic,andnonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013update:cosponsored by American Association of ClinicalEndocrinologists,The obesity society,and American societyfor metabolic&bariatric surgeryJ.ObesitySilver Spring),2013,21 Suppl 1:S1-27.DOI:10.1002/oby.20461.22中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南(2014)J.糖 尿 病 临 床,2014,8(11):499-504.DOI:10.3969/j.issn.1672-7851.2014.11.003.23中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南（2013年版）J.中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.24Johansson K,Cnattingius S,Naslund I,et al.Outcomes ofpregnancy after bariatric surgeryJ.N Engl J 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2018,Vol.10,No.3热卡的限制程度相关，与膳食类型没有明显关系。随着治疗时间的延长，各种减重方案均存在体重“反弹”增加的难题。不能保持对饮食方案的依从性是体重“反弹”增加的主要原因，加上机体维持体重的适应性改变（基础代谢率降低）和减重后的能量消耗减少也参与其中。虽然减重效果没有区别，但不同的膳食类型影响血脂水平。如低脂饮食可以更好减少低密度脂蛋白胆固醇水平，高脂饮食反而减少甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平，这些对血脂的调节作用与减重幅度相关。基于现有的循证证据，美国糖尿病学会2018年关于体重管理的饮食推荐不再给出三大营养物质的比例，只要减少每天的热量摄入均可获得同样的减重效果。强调个体化原则，在减少总热量摄入的前提下，让患者选择自己喜欢，并能长期坚持的膳食类型。极低热量饮食短期内可以非常显著的减轻体重并持续相当一段时间，在可以耐受的患者中可考虑采用7。近20多年的临床研究结果改变了既往的减重观念。各种主要营养成分构成的饮食，即不同的膳食类型，只要减少总热卡的摄入，都能有效的减轻体重。短期减轻体重相对容易，最困难的在于长期维持减重后的体重。所谓“最好”的减重膳食是鼓励肥胖个体选择最容易长期坚持的饮食方案，成功减重后，增加体力活动可以有效地维持能量平衡，以提高长期依从性和成功率。由于机体代谢适应促进体重反弹，长期维持体重减轻非常具有挑战性。我国目前肥胖人群增多，糖尿病人数全世界第一，而目前绝大多数“减肥饮食方案来自国外，而中国饮食文化丰富多彩，如何制定适合中国人群的“减重”膳食方案是亟需解决的问题。参考文献1NCD Risk Factor Collaboration(NCD-RisC).Trends in adultbody-mass index in 200 countries from 1975 to 2014:a pooledanalysis of 1698 population-based measurement studies with19 2 million participantsJ.Lancet,2016,387(10026):1377-1396.DOI:10.1016/S0140-6736(16)30054-X.2Look AHEAD Research Group.Eight-year weight losses withan intensive lifestyle intervention:the look AHEAD studyJ.Obesity(SilverSpring),2014,22(1):5-13.DOI:10.1002/oby.20662.3Lean M,Leslie W,Barnes A,et al.Primary care-led weightmanagement for remission of type 2 diabetes(DiRECT):anopen-label,cluster-randomised trialJ.Lancet,2017.https:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Primary+care-1ed+weight+managemen t+fortremission+of+type+2+diabetes+(DiRECT)%3A+antopen-1abe1%2C+cluster-ran domised+trial.Epub ahead ofprint.DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1.4Thom G,Lean M.Is there an optimal diet for weightmanagement and metabolic health?J.Gastroenterology,2017,152(7):1739-1751.DOI:10.1053/j.gastro.2017.01.056.5Bray G,Siri-Tarino P.The role of macronutrient content in thediet for weight managementJ.Endocrinol Metab Clin N Am,2016,45(3):581-604.DOI:10.1016/j.ecl.2016.04.009.6Matarese L,Pories W.Adult weight loss diets:metaboliceffects and outcomesJ.Nutr Clin Pract,2014,29(6):759-767.DOI:10.1177/0884533614550251.7American Diabetes Association.7.Obesity management forthe treatment of type 2 diabetes:standards of medical care indiabetes-2018J.Diabetes Care,2018,41 Suppl 1:S65-72DOI:10.2337/dc18-S007.（收稿日期：2018-01-30）（本文编辑：张远明）代谢性手术及术后胆汁酸与肠道菌群的变化赵少倩洪洁DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.03.005作者单位：200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科现代社会，生活方式及饮食结构的改变导致肥胖症患病率显著增加，发病年龄提前。肥胖发生会增加肥胖相关并发症如2型糖尿病、非酒精性脂肪肝和心血管疾病的发病风险，现已成为一个全球性卫生问题。近几年研究显示，通过生活方式改变即饮食限制和能量消耗增加，以及减重药物干预或可以帮助患者减轻5%10%的体重，但39个月后发生反弹，90%的患者15年后反弹至干预前体重，部分甚至超过初始体重1。与传统疗法相比，代谢性手术使患者平均减轻35%的体重并显著降低肥胖相关并发症如心血管不良事件的发生风险，复胖发生率较低，目前已成为治疗肥胖最行之有效的方法2。一、代谢性手术1.代谢性手术常用术式：代谢性手术通过解剖结构和临床意义上的差别而划分为不同类别，常用术 式 包 括 胃 旁 路 术（Roux-en-Y gastric bypass,RYGB）、袖状胃切除术（vertical sleeve gastrectomy,VSG）、胆胰转流术（biliopancrtic diversion,BPD）和Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?