重构本草——山楂.pdf

2023 年 4 月第 43 卷第 4 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Apr.2023 Vol.43 No.4 455DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.04.020重构本草山楂姚晨思1，张 伟1，2，罗金丽3，4*（1.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053；2.甘肃中医药大学基础医学院，兰州 730000；3.广东一方制药有限公司，广东 佛山 528244；4.北京中医药大学，北京 100029）摘要：中药山楂具有消食健胃，行气散瘀，化浊降脂的功效。综合临床医家应用经验及中药现代药理研究成果认为，山楂的症靶为消化不良、月经不调，标靶为高血脂。此外，山楂及其有效成分还具有促进消化酶分泌、调节胃肠动力、降脂减重、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血和再灌注损伤等作用。山楂的毒性实验显示其无明显不良反应，但脾胃虚弱而无积滞者及胃酸分泌过多者慎用，孕妇不宜过量服用山楂，大量食用山楂会刺激子宫收缩，甚至导致流产。山楂临床经验用量范围为530 g，使用本品时当在辨病、辨证的基础上，态靶结合，随症施量。关键词：山楂；症靶；标靶；高血脂；消化不良；现代中药；临床回归 中图分类号：R281.3 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)04-0455-04Reconstruction of Chinese materia medica-hawthorn fruitYAO Chensi1,ZHANG Wei1,2,LUO Jinli3,4*(1.Institute of Metabolic Diseases,Guanganmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China;2.School of Basic Medicine,Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China;3.Guangdong e-fong Pharmaceutical Co.,LTD.,Foshan 528244,China;4.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)Abstract:Hawthorn fruit,a traditional Chinese medicine,has the effects of digesting food,strengthening the stomach,promoting qi and removing blood stasis,resolving turbidity,and reducing fat.Based on the application experience of clinical doctors and the modern pharmacological research results of Chinese materia medica,its symptom targets are believed to be indigestion and irregular menstruation,while its biochemical indicator target is hyperlipidemia.Furthermore,hawthorn fruit and its active ingredients also have the effects of promoting the secretion of digestive enzymes,regulating gastrointestinal motility,reducing fat and weight,anti-atherosclerosis,anti-myocardial ischemia,and resisting the reperfusion injury.The toxicity test of hawthorn fruit shows that it has no obvious toxic or side eff ects,but those with the defi ciency of the spleen and stomach yet no stagnation and those with an excessive gastric acid secretion should use it with caution.Pregnant women should not take too much,otherwise it may stimulate the uterine contraction and even cause an abortion.The clinical experience dosage range of hawthorn fruit is 5-30 g.When it is used in clinic,both the state and the target of a patient should be taken into account and its dosage should be adjusted properly in accordance with the specifi c symptoms on the basis of a disease diff erentiation and a syndrome diff erentiation.基金项目：国家科技创新国际合作重点项目（2021YFE0201100）；中国科学院学部咨询评议项目（2021-ZW10-A-017）作者简介：姚晨思（1994），女，博士研究生，主要从事内分泌代谢病的中医药防治研究*通信作者：罗金丽，电子信箱-重构本草456 2023 年 4 月第 43 卷第 4 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Apr.2023 Vol.43 No.4 山楂（hawthorn fruit）为蔷薇科植物山里红Crataegus pinnatifi da Bge.var.major N.E.Br.或山楂Crataegus pinnatifi da Bge.及野山楂C.cuneata Sieb.et Zucc.的干燥成熟果实。前两种习称“北山楂”，后一种习称“南山楂”。山楂常生于海拔 100 1 500 m 的溪边、山谷、林缘或灌木丛中，南山楂主产于江苏、浙江、广东、广西、云南等省区，均为野生；北山楂主产于河南、山东、河北、辽宁等地，多为栽培品，尤以山东产者为道地药材。山楂的化学成分包括黄酮类、有机酸类、萜类、糖类、甾醇类、氨基酸及微量元素等成分1-2。其性酸、甘，微温。归脾、胃、肝经。具有消食健胃，行气散瘀，化浊降脂的功效。1 临床应用1.1 症靶1.1.1 消化不良 适用于伤食积滞型消化不良，临床以不思饮食、食而不化、腹部胀痛、疼痛拒按、嗳腐吞酸、厌食呕恶、痛而欲泻、泻后痛减，或者大便闭结、便溏，舌苔厚腻、脉滑等为特点。明李中梓本草通玄 中记载：“山楂，味中和，消油垢之积”。元危亦林 危氏得效方 亦载山楂：“善去腥膻油腻之积”。李东垣认为：“伤食者，有形之物也。轻则消化，或损其谷，重则方可吐下。”故临床治疗伤食积滞型胃胀痛者，以元朱震亨所著丹溪心法中保和丸为代表，方中山楂（六两约 240 g，每服七八十丸，每服约 12.12 14.10 g）配伍神曲、莱菔子，可消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻之积，神曲消食健脾，更长于化酒食陈腐之积，莱菔子消食下气，长于消麦面痰气之积，三者合用，消除各种饮食积滞3。研究发现，保和丸的主要成分为有机酸、橙皮苷以及连翘苷等，具有增加胃肠运动、提高胃蛋白酶活性、增加消化液分泌、改善肠道菌群等作用4-5，目前已有中成药保和丸用于临床。1.1.2 月经不调 适用于瘀血阻滞型月经不调，临床以小腹胀痛拒按、月经量较少、行经不畅或者有血块排下之后疼痛减轻，舌质较紫黯或者有瘀点。玉楸药解云：“用于瘀血经闭，产后瘀阻，心腹刺痛，疝气疼痛”。临床组方以景岳全书通瘀煎为代表，方中山楂（二钱剂量约 7.4 g）入血分而活血散瘀、消肿止痛，当归尾（三至五钱约 11.1 18.5 g）活血破血止痛，两者配伍活血祛瘀、行气止痛，治疗妇人气滞血积，经脉不利。近代医学衷中参西录认为“山楂，若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”。生山楂长于活血化瘀，无伤气耗血之弊。国医大师夏桂成临床调理月经周期，辨病属于月经过少，辨证属于血瘀实证者常用通瘀煎加减治疗，山楂配伍桃仁、红花破血行瘀、调经止痛，其中山楂利痰湿排瘀浊，除旧涤污，用量910 g 6。田淑霄治疗痰湿阻滞型闭经时，以健脾燥湿、化痰消脂治其本，活血化瘀调经治其标，临证多用炒山楂（10 g）化痰消脂，配伍当归、川芎、牛膝以活血调经7。1.2 标靶1.2.1 高血脂 高脂血症是代谢综合征、糖尿病、动脉粥样硬化等代谢性疾病的重要危险因素，多种疾病的合并发生可进一步加重患者病情，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。中医认为高脂血症可归为“膏脂”“脂浊”范畴，研究已经证实山楂具有降低血脂的功效8-10。针对代谢综合征的治疗，仝小林院士提出“诸糖脂酸，上溢中满，皆属于浊”，创立消除膏脂治法，将“郁、热”二态辨证分型，常用山楂、五谷虫、红曲等治疗热态见舌苔厚腻兼脘痞者11，多予自拟消膏降浊方（大黄、山楂、藏红花、虎杖、五味子）清胃祛浊、消膏降脂，山楂可用至 30 g12。仝小林院士论治与过食寒凉或外感风寒湿相关的血脂异常时，常基于“脏腑风湿”角度入手，善用炒山楂、生山楂、炒麦芽、红曲等为降脂之靶药，山楂以活血泄浊降脂，生、炒山楂各用到 15 g13。国医大师路志正治疗高脂血症时，以健脾祛湿、清热化痰泻浊为法，常用经验方“化浊祛湿通心方”加味化裁（茯苓15 g，藿香12 g，茵陈 15 g，泽泻 15 g，焦山楂 15 g），其中焦山楂常配伍荷叶，共奏健胃化浊降脂之效14。2 现代药理研究2.1 促进消化酶分泌、调节胃肠动力 山楂中的多种有机酸口服增加胃中消化酶的分泌，促进消化，其中所含的解脂酶能直接帮助消化脂肪类食物，且能加强胃脂肪酶、蛋白酶的活性2。焦山楂可调节高热量饮食引起消化不良大鼠的体质量、摄食量、胃肠动力和脑肠肽异常分泌15。在促消化功能、改善组织病理学变化、增加胃泌素和胃动素方面，由焦山楂加工而成 Keywords:hawthorn fruit;symptom target;biochemical indicator target;hyperlipidemia;indigestion;modern Chinese medicine;clinical verifi cation 2023 年 4 月第 43 卷第 4 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Apr.2023 Vol.43 No.4 457的大山楂丸功效要优于生山楂加工的大山楂丸，焦山楂可降低糖调节蛋白，蛋白激酶 RNA 样内质网激酶和真核翻译起始因子 2 的 mRNA 和蛋白质水平16。2.2 降脂减重 山楂叶黄酮是山楂中的主要活性成分，能增加脂联素受体的表达，通过与膜受体结合激活下游分子，参与调控脂肪生成和脂质氧化17。山楂提取物可以改善高脂高胆固醇饮食诱导的肥胖大鼠血清、肝脏和脂肪组织中的脂质代谢，并可能减少脂肪储存，体外研究显示山楂提取物对 3T3-L1 成熟细胞的分化和三酰甘油积累具有显著的抑制作用，呈剂量依赖性18。2.3 抗动脉粥样硬化 山楂能抑制动脉粥样硬化大鼠动脉的病理变化并降低内膜中层厚度，同时增加血清中一氧化氮和 6-酮-前列腺素 F1 水平，降低内皮素和血栓素 B2 水平，达到保护内皮及抗动脉粥样硬化的作用19。2.4 降血压 一项随机对照研究首次评估了山楂对服用处方药（降血压/降血糖药物）的 2 型糖尿病患者高血压的影响，干预 16 周后，山楂组比安慰剂组患者的平均舒张压有显著的降低效果20。山楂提取物的一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，治疗 3个月后高血压患者收缩压和舒张压均显著下降，其效果呈时间依赖性21。山楂叶总黄酮能够降低高脂高盐饮食所致高血压大鼠血压并具有保护心脏的作用22。2.5 降血糖 山楂叶乙醇提取物在浓度为 500 mg/kg剂量下能够明显抑制糖尿病大鼠的餐后血糖升高23，可能具有类-葡萄糖苷酶抑制剂作用24。此外，山楂提取物能降低血糖水平，增加胰腺中血浆胰岛素的释放，同时通过抑制胰腺脂肪酶和脂蛋白脂肪酶调节脂代谢25。2.6 抗心肌缺血和再灌注损伤 临床研究表明，山楂提取物可作为辅助治疗药物显著增加慢性心衰患者的运动耐量降低心源性猝死发生率26-27。非临床研究表明，山楂特殊提取物具有类似于强心苷的环磷酸腺苷非依赖性正性肌力和抗心律失常作用，可保护心肌免受缺血性损伤、再灌注损伤和高血压相关的肥大，改善内皮功能并延缓衰老28-30。2.7 其他 山楂及其化学成分还具有抗炎抑菌、调节免疫、抗氧化、抗心律失常、保护胃黏膜、保护肝功能、抗肿瘤、抑制神经细胞凋亡等作用。3 毒理研究及安全性评价 山楂代用茶急性毒性实验，采用 SD 大鼠进行，给予山楂代用茶最大浓度 0.3 g/mL、每只 3 mL、每日2 次灌胃，为临床成人（60 kg）拟推荐日用剂量的 108倍，连续观察 7 d，大鼠全部存活，活动正常，未见毒性反应31。山楂叶提取物以 20 g/（kgd）-1剂量（临床推荐剂量的 133 倍）给雄性大鼠连续灌胃 30 d，无明显的毒性作用32。大果山楂总黄酮急性毒性实验以16.8 g/kg 给小鼠灌胃 7 d，相当于生药成人口服日用量（33.3 g/（kgd）-1的 678 倍，未见不良反应33。脾胃虚弱而无积滞者及胃酸分泌过多者慎用。孕妇不宜过量服用山楂，大量食用山楂会刺激子宫收缩，甚至导致流产。4 用法与用量4.1 药典用法与用量 内服 9 12 g。4.2 经验用法与用量 内服汤剂中山楂临床用量范围为 5 30 g。根据病靶与症靶的不同，选择山楂最佳用量与配伍。如山楂消食去滞助运、消积疏肝利胆多治疗消化系统疾病，常配伍乌梅、莱菔子、丹参、益母草、香附、红花，用量多为 5 15 g；活血化瘀降浊治疗内分泌疾病常配伍泽泻、虎杖、荷叶，为15 30 g、0.57 g（丸剂）；活血化瘀通络治疗妇科疾病常配伍香附、红花，为 7.4 30 g；化痰活血定眩治疗眩晕常配伍丹参，为 15 30 g。5 小结 在态靶结合理论指导下，以临床众多专家学者的临床用药经验为基石，使现代药理研究成果反哺临床，重新构建了现代本草的临床应用理念与模式，以期助力实现现代中医药的精准诊疗。通过对山楂经典古籍记载、现代药理研究和临床医家经验的总结，我们归纳出山楂的症靶为消化不良，月经不调，标靶为高血脂。山楂的临床使用剂量为 5 30 g。本品无毒，脾胃虚弱而无积滞者及胃酸分泌过多者慎用。孕妇不宜过量服用山楂，大量食用山楂会刺激子宫收缩，甚至导致流产。参考文献：1 张祺嘉钰,赵佩媛,孙静,等.山楂的化学成分及药理作用研究进展 J.西北药学杂志,2021,36(3):521-523.2 董嘉琪,陈金鹏,龚苏晓,等.山楂的化学成分、药理作用及质量标志物（Q-Marker）预测 J.中草药,2021,52(9):2801-2818.3温志歌,邵蒙苏,赵林华.山楂的临床应用及其用量探究 J.长春中医药大学学报,2021,37(4):741-744.4 何云山,谭周进,惠华英.保和丸研究进展 J.现代中药研究与实践,2020,34(1):77-81.458 2023 年 4 月第 43 卷第 4 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Apr.2023 Vol.43 No.4 5GUO K,YAN Y,ZENG C,et al.Study on baohe pills regulating intestinal microecology and treating diarrhea of high-fat and high-protein diet miceJ.BioMed Research International,2022,2022:6891179.6 范欢欢,夏桂成,谈勇,等.国医大师夏桂成调理经期用方探析 J.中华中医药杂志,2017,32(9):4015-4017.7 王菊素,刘红.田淑霄老师以脾论治月经病经验(二)J.河北中医,2007,28(9):773-776.8 刘家兰,徐晓玉.山楂的药理作用研究进展 J.中草药,2009,40(S1):63-66.9DEHGHANI S,MEHRI S,HOSSEINZADEH H.The eff ects of Crataegus pinnatifida(Chinese hawthorn)on metabolic syndrome:a reviewJ.Iranian Journal of Basic Medical Sciences,2019,22(5):460-468.10 封若雨,朱新宇,张苗苗.近五年山楂药理作用研究进展 J.中国中医基础医学杂志,2019,25(5):715-718.11 杨映映,李青伟,高泽正,等.诸糖脂酸 上溢中满 皆属于浊:仝小林从浊论治代谢综合征 J.吉林中医药,2018,38(3):274-278.12 周强,赵锡艳,逄冰,等.仝小林教授运用大黄黄连泻心汤验案解析 J.天津中医药,2013,30(5):259-261.13王青,刘彦汶,黄飞剑,等.仝小林教授基于“脏腑风湿”论治血脂异常 J.环球中医药,2019,12(7):1074-1076.14 刘宗莲,杨凤珍,王秋风.国医大师路志正调理脾胃治疗高脂血症经验 J.中华中医药杂志,2017,32(9):4012-4014.15WANG Y,LV M,WANG T,et al.Research on mechanism of charred hawthorn on digestive through modulating brain-gut axis and gut floraJ.Journal of Ethnopharmacology,2019,245:112166.16LIU C,HE Q,ZENG L,et 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