极低热量生酮饮食的管理及临床应用.pdf

生理科学与临床生型壁兰堂壁里翌g!里!z 坐些g 生!i!堡!里!型；i!：i!；!二!极低热量生酮饮食的管理及临床应用*赵梓彤h2，张楠2，刘峰舟1 2，王瀚“(1 空军军医大学航空航天医学系临床医学中心，西安7 1 0 0 3 2；2 空军军医大学第一附属医院空勤科，西安7 l 0 0 3 2)摘要膳食治疗是超重与肥胖人群体重管理的关键措施之一。研究表明，相较于其他膳食治疗方案，极低热量生酮饮食(v e r y1 0 wc a l o r i ek e t o g e n i cd i e t，V I。C K D)具有短期减重效果明显、改善胰岛素抵抗等优势，具备较高的潜在临床应用价值。然而V I。c K D 在调节血脂、共病改善、长期减重及副作用严重程度等方面仍存在一定争议，对其临床应用产生一定困扰。本文在概述V I C K D 概念与临床应用的基础上，重点阐述V L C K D 对肥胖人群体重、血糖、血脂、其他疾病等的影响以及副作用的产生与预防，进而为肥胖临床膳食治疗提供参考与证据支持。关键词极低热量生酮饮食；低热量饮食；膳食治疗；肥胖；胰岛素抵抗中图分类号R 5 4M a n a g e m e n ta n dC l i n i c a lA p p l i c a t i o no fE x t r e m e l yL o w C a l o r i eK e t o g e n i cD i e t。Z H A()Z i T。n 9 1 一，Z H A N GN a n 2，I。I UF e n g Z h o u l，W A N GH a n l(1C Z i 订i f 比ZM P d i f ZC e”e r，D P 疹比心一，P f(：J A e r o s p“f PM P 矗i c i 门P，A i rF()r f eM P d i f“ZU n i u g r s i f v，x i。a n7 1 0 0 3 2，c h i n a；2 D e 声“r f 7 姐8 门fo 厂A!M r e 训，丁厶PF i r s H o s 夕i f“zA i z i“f P df(JA i rF(J M gM g d 甜“zU i 训P r s 如v，x i，a n7 l 0 0 3 2，c h i n a)A b s t r a c tD i e t a r yt h e r a p yi so n eo ft h ek e ym e a s u r e sf o rw e i g h tm a n a g e m e n ti no v e r w e i g h ta n dob e s ep o p u l a t i o n s R e s e a r c he v i d e n c ei n d i c a t e st h a t，c o m p a r e dw i t ho t h e rd i e t a r vt r e a t m e n to p t i o n s，t h eV e r yl。wc a l o r i ek e t。g e n i cd i e t(V I。C K D)e x h i b i t ss i g n i f i c a n ta d v a n t a g e s，i n c l u d i n gt h ee V i d e n ts h o r t t e r me f f e c to fw e i g h t1。s sa n di m p r o v e m e n to fi n s u l i nr c s i s t a n c e，s h o w i n gc o n s i d e 卜a b l ep。t e n t i a lf。rc l i n i c a la p p l i c a t i o n s H。w e v e r，t h e r ea r es t i l lc。n t r o v e r s i e sr e g a r d i n gt h er。1 eo fV L C K Di nr e g u l a t i n gb l。o dl i p i d s，i m p r o v i n gc。m o r b i d i t i e s，a n da c h i e v i n g1。n gt e r mw e i g h t1 0 s s，a sw e l la st h es e V e r i t yo fi t ss i d ee f f e c t s，t h e r e b yc。m p l i c a“n gi t sc l i n i c a la p p l i c a“o n T h e r e f。r e，b a s e do na n。v e r v i e w。ft h ec。n c e p ta n dc l i n i c a la p p l i c a t i。n s。fV I。C K D，t h i sa r t i c l ef o c u s e so n1 h ei m p a c to fV I。C K Do nw e i g h t，b l o o d9 1 u c o s e，b 1。o dl i p i d s，a n d0 1 h e rd i s e a s e si no b e s ei n d i V i d u a l s，a sw e l la st h eg e n e r a t i o na n d1)r e v e n t i。no fs i d ee f f e c t s，a i m i n gt op r o v i d er e fe r e n c e sa n de V i d e n c et os u p p o r tc l i n i c a ld i e t a r yt r e a t m e n tf o ro b e s i t y K e yw o r d sV e r y1 0 wc a l o r i ek e t o g e n i cd i e l；1 0 wc a l o r i ed i e t；d i e l a r yt h e r a p y；o b e s i t y；i n s u l i nr eS 1 S T a n r P收稿日期：2 0 2 3 一0 51 4；修同日期：2 0 2 30 61 6；接受日期：2 0 2 30 6 1 8。陕两省自然科学基础研究计划(2 0 1 9 J Q7 0 2)；空军军医大学第一附属医院军事医学临床应用面上项目(J S Y X M l 7)资助课题通信作者h a r r y l 9 8 7 0 9 2 1 1 2 6 c o m万方数据生型型堂堂星里翌g!里!坐些g 生!坠生!坐E!1 21 1 z!型：堕翌!：!：!里!型!i：!：i!；!二!肥胖作为世界主要公共健康问题，影响2 亿多男性和近3 亿女性。1，可引起包括2 型糖尿病(d i ab e t e sm e l l i t u st y p e2，T 2 D M)、冠心病、脑血管病在内等多种疾病。2 J。根据世界卫生组织报告，肥胖及其相关疾病已对社会造成严重的医疗和经济负担o。研究报道，体重减轻5 7 即可获得许多健康益处，而减重超过1 0 则可获得心血管益处“。目前治疗肥胖的方法主要包括膳食治疗、生活方式改变、药物治疗及减肥手术等。能量摄入过多作为导致肥胖的关键，与之直接相关的膳食治疗自然也是肥胖治疗的基石|；。5。膳食治疗根据能量与营养素两个维度，可以细分为许多具体的膳食治疗方案。在能量维度方面，由于学界普遍认为：能量摄人越低，体重减轻越快，且能量不足会使机体从体脂储备中获取能量，因此几乎所有的膳食方案都会对摄人能量进行限制。而根据方案所含能量水平的高低，可以将膳食治疗划分为：低热量饮食(1 0 wc a l or i ed i e t，I。C D)、极低热量饮食与饥饿饮食三类。能量水平在8 0 0 1 5 0 0k c a l d 区问的称为I。C D，能量水平在2 0 0 8 0 0k c a l d 区间的称为极低热量饮食，而能量水平低于2 0 0k c a l d 的膳食称为饥饿饮食”。其中，饥饿饮食导致的体重减轻最为快速，但副作用也最大，受试者依从性较差。尽管曾一度流行，但目前已不推荐使用饥饿饮食治疗肥胖。极低热量饮食的突出特点表现为短期减重效果明最，但长期减重并无明湿优势，且存在脱发、皮肤变薄和体温降低等副作用，因此在临床应用上存在一定争议。在营养素维度方面，根据方案中碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养素的构成差异，又可将膳食方案分为低碳水、低脂、高蛋白等膳食方案。一般认为，低碳水化合物(6 0 1 3 0g)和极低碳水化合物(o 6 0g)膳食对于短期减重比低脂膳食更加有效。因为限制碳水化合物摄人可引起糖原分解，如果碳水化合物摄人量小于5 0g d，则会发生酮症，进而出现糖原分解与体液丢失效应，个体会出现体重快速减轻，该类膳食也被称为生酮饮食(k e t o g e n i cd i e t，K D)“川。目前在关于K D 的研究方面，膳食方案比较规范的是极低热量生酮饮食(v e r yl o wc a l o r i ek e t o g e n i cd i e t，V I。C K D)。V I C K D 在能量维度上属于极低能量饮食，在营养素维度上属于极低碳水饮食。许多研究表明V I。C K D 在短期减重效果显著的基础上，还表现出稳定的长期减重效果。目前，V I。C K D已获得欧洲食品安全局批准用于肥胖患者的减重治疗，意大利内分泌学学会也发表了一份关于合理使用V I。C K D 的共识声明。1。然而关于V I。C K D 的临床应用仍存在不小的争议，因此本文将围绕v I 一C K D 的定义及概述、适应症、作用机制、临床应用等方面进行系统综述，旨在为超重和肥胖人群饮食干预方案的应用提供参考。一、极低热量生酮饮食概述生酮饮食(k e t o g e n i cd i e t，K D)是一种低碳水化合物、高脂肪、高蛋白质的饮食方案。从饮食方案类型上看，K D 包括传统生酮饮食、等热量生酮饮食、高脂肪生酮饮食、极低碳水化合物生酮饮食和v I 一C K D。V I。C K D 是一种模仿禁食的饮食十预，属于相对比较规范的K D 方案”。其特点是低碳水化合物(5 0g 天)，蛋白质1 1 5g 公斤，脂肪153 0g d，摄人热量约5 0 0 8 0 0k c a l d“。V I。C K D 具体使用方法在不同研究中有所差异，P r o n o k a l 方法是目前应用较为普遍的方法：每份制剂含有1 5 克蛋白质、4 克碳水化合物和3 克脂肪，并提供9 0 1 0 0 千卡热量。该方法在整个治疗过程中分为i 个阶段：活动阶段(第一阶段)、再教育阶段(第二阶段)和维持阶段(第三阶段)。第一阶段一般持续8 1 2 周，当达到8 0 减重目标时进入第二阶段；第二阶段一般持续3 6 个月，当完成剩余2 0 减重目标时进入第i 阶段；第i 阶段目的是维持减重后的体重，一般持续1 年左右。其中，第一阶段包含i 个生酮阶段。在第一生酮阶段，患者每天吃五份制剂及低血糖指数的蔬菜。在第二生酮阶段，午餐或晚餐时，用一份天然蛋白质(例如肉或鱼)替代其中一份制剂。在第三生酮阶段，用两份低脂天然蛋白质替代其中两份制剂比。o(表1)。可以看到在这个过程中，患者从V L C K D 开始，逐渐转移到I。C D，最后到等热量饮食，其只有在第一阶段才属于真正意义上的V I。C K D。二、V L C K D 的适应症与禁忌症(一)V L C K D 的适应症现有证据表明，V I 一C K D 在超重、肥胖的管理方面表现出较好的临床效果。特别是针对严重肥胖并伴有基础疾病如T 2 D M、高血压、高甘油i 酯血症、代谢综合征、非酒精性脂肪性肝病(n o n a l c o h o l i cf a t t yl i v e rd i s e a s e，N A F I。D)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、骨疾病及严重关节病的患者。2。这些患者不仅减肥需求大，对减肥方式的安全性要求也更高。此外，亦有研究报万方数据生型型堂堂壁里翌g!里!z 坐些g 生!i!堡!里!型；i：!：i!；!二!表lV I(：K D 的具体使用方法道V I。C K D 可应用于肌肉减少性肥胖及减肥术术前24 周的干预阶段，以减少围手术期并发症风险。1 川“，提示v L C K D 对减肥术效果不佳或术后体重反弹者的体重管理也有较好效果。22。(二)V I。C K D 的禁忌症妊娠期和正在母乳喂养的女性；l 型糖尿病、成人潜伏性自身免疫性糖尿病、J 3 细胞功能衰竭的T 2 D M 及使用钠葡萄糖共转运体2 抑制剂的患者；患有肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能分级I I II V 级的心力衰竭、呼吸功能不全、不稳定心绞痛、1 2 个月内发生过卒巾或心肌梗死、心律失常的患者；饮食失调和患有其他严重精神疾病、酒精和药物滥用、活动性严重感染、虚弱的老年患者；择期手术或有创手术4 8 小时前的患者；患有卟啉症、肉碱缺乏症、肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症、肉碱酰基肉碱转位酶缺乏症、线粒体脂肪酸1 3 一氧化紊乱以及丙酮酸羧化酶缺乏症等罕见病的患者“2。三、v L C K D 的作用机制当机体碳水化合物摄人量极低时，脂肪就会替代碳水化合物成为机体能量摄入的主要来源，进而导致脂肪酸氧化分解增加，产生巾间产物酮体1 3 一羟丁酸是血液中含量最多的酮体，其次是乙酰乙酸和丙酮。对大脑来说，酮体的代谢速度比葡萄糖快，且无需糖酵解，可直接参与供能，是比葡萄糖更为优质的能量来源。健康人体内酮体的合成量很低(每日产量1 8 5g d)，但在禁食、高强度运动等情况下，葡萄糖可用性降低，酮体合成量大幅增加5。V I。C K D 的减肥机制主要是通过严格限制碳水化合物的摄人，导致碳水化合物分解减少，帆糖水平下降比“，胰岛素水平降低，促进脂质代谢从“合成和储存”转向“分解和氧化”，使人体进入生酮状态，酮体生成增多，从而代替碳水化合物作为能源为身体和大脑供能。2 副(图1)。V L C K D 的减肥机制图1V I【：K D 的减肥机制同时，酮体还是一种强大的促厌食剂，可减少脑神经肽Y 分泌，维持胆囊收缩素的进食反应，并减少血液胃饥饿素水平，导致人体饥饿感降低，进一步减少食物摄入。2“”J。此外，有研究表明，蛋白质比碳水化合物和脂肪更能满足食欲，从而产生更强的饱腹感以维持肌肉质量水平。2，因此V I。C K D 的高蛋白饮食结构有助于在保持肌肉质量的前提下实现短期减重，增加远期依从性。29。四、v L C K D 的临床应用(一)V I。C K D 对体重的影响一项纳入4 项随机对照实验的m e t a 分析表明，V I。C K D 可明显降低超重及肥胖人群的B M I、体重和腰围。该研究以万方数据生型型堂堂星里翌g!里!坐些g 生!坠生!坐E!1 21 1 z!型：堕翌!：!：!里!型!i：!：i!；!二!B M I 基线情况作为亚组进行分析，结果提示在基线B M I 3 0k g m 2 的情况下，V I。C K D 组较I。C D 组更能降低受试者的体重和腰围“。M o r e n o 等3 1 的研究表明，V I。C K D 组在初始15 天内的减重效果大约为I。C D 组的2 倍左右。在V L C K D 组人群持续一年的随访中，超过8 8 的受试者减重效果超过其初始体重的1 0 以上，且在第4、6、8、1 0、1 2 个月随访时均在1 9 9 2 2 8k g 之问波动，表明V I。C K D在短期与长期减重效果两方面均表现良好。这可能是由于患者受到显著短期减重效果的激励，导致对减重计划的依从性增高，但尚需更多研究证实。(二)V I C K D 对血糖的影响一项纳入3 0 例3 5 7 5 岁的T 2 D M 肥胖患者的回顾性研究表明，V I。C K D 可持续改善超重及肥胖人群的血糖水平，并湿著减少T 2 D M 患者的药物依赖。患者需要在研究开始前停用除二甲双胍外的糖尿病药物治疗，并在研究开始前、开始后3 个月和1 2 个月分别接受检测。结果表明V I。C K D 组的糖化血红蛋白较初始时品著降低，而L C D 组糖化血红蛋白较初始时虽略有下降，但没有统计学意义。在研究结束时，V I。C K D 组中4 名受试者(2 6 6)停用了糖尿病药物治疗，其余1 1 名受试者(7 3 3)服用二甲双胍单药治疗；而L C D 组中8 名受试者(5 3 4)服用二甲双胍单药治疗，其余7 名受试者(4 6 6)则需在二甲双胍的基础上，增加额外的糖尿病药物进行联合治疗，提示V I C K D 在肥胖和T 2 D M 的长期管理中较其他膳食治疗方案具有一定的治疗优势”91。一篇纳入1 5 项研究(含6 项随机对照研究)的m e t a 分析发现，V I。C K D 虽可湿著降低血糖与糖化血红蛋白含量，但与其他类型的减肥措施相比并无明昆优势。而在改善胰岛素抵抗方面，V I C K D 效果则更为显著u。这可能是由于K D 可模拟持续空腹状态，从而提高胰岛素促进周围组织摄取和利用葡萄糖的效率，保证充足葡萄糖为大脑等生理活动供能“。也有研究表明v I。C K D 对胰岛素抵抗的改善，除了生酮期的影响，还与V I。C K D 可使血浆胰岛素、空腹血糖及糖化血红蛋白降低有关”。一项关于V I。C K D 的病例报告描述了一位血脂异常的肥胖T 2 D M 男性，3 5 岁。在运用包括胰岛素在内的五种抗糖尿病药物治疗5 年后，糖化血红蛋白仍为1 0 1。而在V I C K D 干预仅3 个月后，其体重就减轻了2 0 k g，糖化血红蛋白也降为5 3。2 年后随访其糖化血红蛋白为5 2，无其他病理性改变，提示V I C K D 或可成为T 2 D M 肥胖患者改善血糖的有效工具。(i)V I。C K D 对血脂的影响V I。C K D 对血脂的影响目前尚存在一定争议。部分研究认为V I 一C K D 对改善血脂作用显著：一项纳入1 2 项研究、包含8 0 1 例受试者的m e t a 分析发现，V I C K D 在最著改善血压的同时，还可改善总胆固醇与甘油i 酯“。另一项为期2 4 周、包含3 0 例肥胖受试者的多中心前瞻性研究发现：V I。C K D 可显著增加受试者高密度脂蛋白(h i g h d e n s i t yl i p O p r o t e i nH D I)含量”。M u s c o g i u r i 等。1o 的m e t a 分析则显示：V I C K D 还可最著减少低密度脂蛋白(1 0 w d e n s i t yl i p o p r o t e i n，I。D I)含量。但也有部分研究认为V I，C K D 对血脂并无明湿改善效果h”。综合来看，相较于H D I。，关于V I C K D 对I。D L 影响的争议更为激烈，这可能是由于性别、基因变异等诸多因素都会影响个体I。D I。对V I，C K D 的反应。1。“。因此在V I，C K D 十预过程中动态评估L D I。水平，可能有助于改善动脉粥样硬化性心血管疾病的早期十预效果。(四)V I。C K D 对其他疾病的影响V I。C K D 不仅可改善大多数心血管疾病及T 2 D M 的主要危险因素“。，其对N A F I。D、慢性肾脏病、阻塞性睡眠呼吸暂停等疾病的改善也发挥积极作用。c u n h a等。17 I 的一项随机对照研究发现，相较于I。C D 组，V I。C K D 组受试者内脏和肝脏脂肪组织的减少更加碌著。干预2 个月后，V I。C K D 组内脏脂肪组织平均减少量为3 2 oc m 2，而I C D 组为1 2 5 8c m 2；与I C D 组相比，V I。C K D 组肝脂肪分数明湿减少。此外有研究表明，在N A F I。D 患者中体重减轻7l o 与肝酶和组织学的改善有关1。“。而V I C K D 在减少受试者脂肪组织的基础上，还可有效改善血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶和丫一谷氨酰转移酶的水平H 2 4“。这些研究提示V I C K D 可以更快动员肝脂肪和内脏脂肪组织，在减重的同时改善肝酶水平，对改善N A F I。D 发挥积极作用，有潜力成为一种治疗N A F I D 的短期替代方案2”。此外，V I。C K D 对肥胖相关的慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e vd i s e a s e，C K D)治疗也可发挥积极作用。B r u c i 等一3。对9 2 例肥胖受试者开展为期i 个月左右的前瞻性观察研究，发现尽管V I。C K D 干预对轻度肾衰竭组与对照组的影响没有统计学差异，但约2 7 7 的轻度肾衰竭组受试者在V I。C K D 干预后，肾功能得到改善，肾小球滤过率恢复正常，且血尿酸水平随体重减轻而减少，提示V I。C K D 或可用于改善肥胖C K D 患者的肾功能。此外，亦有研万方数据生型型堂堂壁里翌g!里!z 坐些g 生!i!堡!里!型；i：!：i!；!二!究报道V I。C K D 可改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的睡眠质量，这可能与患者使用V I。C K D 减重后导致后颈围减少，进而改善气道阻塞有关“。五、V L C K D 常见副作用的发生与预防v I C K D 作为一种较为极端的饮食治疗方案，其副作用一直是临床关注的重点”J。然而专门针对V I。C K D 副作用的研究目前仍鲜有报道。尽管如此，许多研究报道的与K D 相关的副作用主要表现为脱水与电解质紊乱、短暂性低血糖、胃肠道疾病与高尿酸血症四个方面。(一)脱水与电解质紊乱在V I C K D 生酮期身体燃烧糖原，产生大量水分，通过肾脏代谢频繁排尿可能会导致脱水和电解质损失。主要表现为口干、头痛、头晕、嗜睡和视觉障碍u。治疗期间特别是生酮期每天饮水2 升以上，可有效预防脱水相关问题的发生。电解质紊乱最常见的是低钠和低镁血症，这不仅与脱水有关，还导致微量营养素摄人减少。研究表明，受试者通常在V IC K D 干预第2 天到第6 天出现钠损失，第4 天出现钠损失高峰，第5 至第7 天尿液中出现少量钾1 8。因此建议低血压相关症状的受试者应适当增加盐的摄人量(2 3g d)。此外适量补充镁可改善肌肉痉挛和睡眠障碍。(二)短暂性低血糖急性热量限制以及酮体刺激胰岛素分泌可能导致短暂性低血糖的发生，因此在V I。C K D 活动阶段初期或热量摄入逐步增加阶段可能发生短暂性低血糖。此外，减重导致脂肪减少会造成脂质氧化减少、葡萄糖氧化增加，以及碳水摄人减少导致肝脏三酰甘油减少，从而使肝脏糖异生减少。4”J，这些都可能导致短暂性低血糖。但受试者通常不会发生低血糖症状。在极少数情况下，如血糖水平 4 0m g d I 时，才可能出现低血糖症状，建议及时补充含碳水化合物的饮料缓解症状。(i)胃肠道副作用恶心、呕吐、腹泻与便秘是V I。C K D 最常见的胃肠道副作用，也是停用V I。C K D的常见原因。脂肪吸收缺陷和脂肪不耐受可导致腹泻，可短期采用抗腹泻药物进行治疗；少食多餐，适当使用止吐药、胃肠道调节剂和抗酸剂缓解恶心呕吐症状。此外由于丙酮水平的增加，受试者可能出现口臭和呼气烂水果味，可通过咀嚼无糖口香糖进行改善“。(四)高尿酸血症在V I。C K D 受试者中可检测到部分人群出现高尿酸血症。因为当饮食中碳水化合物含量较低时，血浆尿酸水平通常会升高，并在l2 周内达到峰值，因此需要密切监测有痛风病史受试者的血尿酸水平。不过目前使用V I，C K D 十预后出现急性痛风症状的情况还鲜有报道。(五)酮症酸中毒与肌肉减少症血酮升高导致的酮症酸中毒风险是一个值得关注的争议点。然而V I。C K D 十预期间发生的营养性酮症是一种生理状态，完全不同于糖尿病酮症酸中毒(d i a b e t i ck e t o a c i d。s i s，D K A)的病理状态。在生理性酮症期问，由于中枢神经系统可以有效地利用酮体作为葡萄糖之外的替代能源，血酮体浓度很少达到3m m o l I。以上，血p H 值可保持正常。而在D K A 中，胰岛素缺乏会导致严重高血糖(血糖水平高于16 6 7m m1 I)，血酮体浓度可超过2 0m m o l I。，血p H 值下降。一般情况下，当血酮体浓度升高达到4 6m m o l I 时，会刺激胰岛素分泌，增多的胰岛素又会减少脂肪细胞中游离脂肪酸的释放，导致肝脏酮体生成降低。有研究表明，K D 期间机体血液8 一羟丁酸浓度通常不会超过o 7 0m m o l I，远低于D K A 的血酮体浓度(3 8m m o l I)。“。另一个值得关注的争议点是肌肉减少症的发生风险。由于限制能量摄人通常会导致肌肉损失，从而增加肌肉减少症的发生风险。但现有证据表明V I。C K D 治疗在短期内发生肌肉减少症的风险并不显著。C o r b e l l i 等5。的研究发现：V I。C K D 在减重的同时，并不会诱发机体细胞质量下降与肌肉质量减少。一项针对2 5 名受试者为期3 周的V I。C K D干预研究表明，V I。C K D 在最著减重的同时并不会导致肌肉损失，从而降低肌肉减少症的发生风险，提示V I。C K D 或许可应用于肌肉减少型肥胖患者。这可能是由于V I。C K D 蛋白质含量较高，早期可通过外源蛋白质提供糖异生所需氨基酸来防止肌肉损失。之后由于游离脂肪酸和酮体等替代能源的增加，机体对葡萄糖的需求减少，导致对糖异生的蛋白质需求也随之减少。1。一般来说，随着V I。C K D 干预时间延长，V I 一C K D 的短期副作用也会随之消失。3。在严格遵守V I。C K D 的适应症和禁忌症的基础上，通过设计个性化的V I C K D 方案与充分的临床监测，完全可以预防并有效控制V I。C K D 应用所导致的副作用。六、结语与展望与其他膳食方案相比，V I。C K D 对超重及肥胖者的体重管理效果理想，特别是针对严重肥胖且伴有并发症的患者，可在短期内实现大幅减重。此外，V I。C K D 在改善胰岛素抵抗与代谢相关疾病方面效万方数据生堡壁兰堂垦里翌g!里堕塑丛!g 生!坠!坚!坠!P!_ _ P!望!丛：堕翌!：塑!：竺里!翌；i：!；生茎量旦二旦!二丝。7 1。果更为显著，且安全性和依从性更强，适合长期使用。比较意外的是，V I C K D 作为一种较为极端的饮食方案，其副作用并未如预期中那样冠著，且多可预防或自限性恢复。因此根据V I。c K D 的适应症和禁忌症，通过遵循标准化方案及充分的临床监测，可以实现副作用的有效预防和管理。此外，值得注意的是目前不同研究所采用的V I。C K D 方案和研究对象存在较大差异，甚至相关概念也比较混淆，比如许多研究在使用V I。c K D 进行描述时，由于极低热量生酮饮食和极低碳水化合物生酮饮食二者英文缩写相同，并未进行概念区分，部分研究还将v I。C K D 直接描述为极低碳水化合物生酮饮食。因此在参考相关文献时V I C K D 具体概念与方法应特别予以甄别，并谨慎推广其结论。未来V I。C K D 的相关概念和治疗方案需要更加规范和标准化，从而推进K D 治疗相关研究持续进展。参考文献1M u s c o g i u r iG，E lG h o c hM，C o l a oA，e ta LE u r o p e a ng u i d e l i n e sf o ro b e s i t ym a n a g e m e n ti na d u l t sw i t hav e r yl o wc a l o r i ck c t o g c n i cd i c t：as y s t c m a t i cr c v i c wa n dm c t aa n a l y s k()b e sF a c t s，2 0 2 1，1 4：2 2 2 2 4 5 2D iA n g e l a n t o n i oE，B h u p a t h i r a juS N，W o r m s e rD e ta 1 B o d v m a s si n d e xa n da 1 1 一c a u s em o r t a l i t y：i n d i v i d u a l p a r t i c i p a n td a t am e t aa n a l y s i so f2 3 9p r o s p e c t i v es t u d i e si nf o u rc o n t i n e n t s I a n c e t，2 0 1 6，3 8 8：7 7 6 7 8 6 3B r u c iA，T u c c i n a r d iD，T o z z iR，e la 1 V e r yl o wc a l o r i ek c t o g c n i cd i c t：as a r ca n dc r f c c t i v ct o o lr o rw c i g h t1 0 s si np a t i e n t sw i t ho b e s i t ya n dm i l dk i d n e yf a i l u r e N u t r i e n t s，2 0 2 0 1 2：3 3 3 3 4 5 4C a s t e l l a n aM，C o n t eE，C i g n a r e l l iA，e ta LE f f i c a c ya n ds a f e t vo fv e r y1 0 wc a l o r i ek e t o g e n i cd i e t(V I C K D)i np at i e n t sw i t ho v e r w e i g h ta n do b e s i t y：as y s l e m a t i cr e v i e wa n dm e t aa n a l v s i s R e vE n d o c rM e t a bD i s o r d，2 0 2 0，21：5 1 6 5陈伟，江华2 0 16 年中国超重肥胖医学营养治疗专家共识解读中国实用内科杂志，2 0 1 7，3 7：4 3 0 4 3 3 6 丁露，周丽媛肖新华间歇性禁食管理2 型糖尿病：机遇与挑战并存中华糖尿病杂志，2 0 2 2，1 4：9 1 1 7 中国居民膳食指南科学研究报告(2 0 2 1)简本营养学报，2 0 2 1，4 3：1 0 2 8 程义勇中同居民膳食营养素参考摄人量的历史与发展营养学报，2 0 2 l，4 3：1 0 5 1 1 0 9中医禁食疗法专家共识(征求意见稿)2 0 1 9 年第l 版中西医结合肝病杂志，2 0 1 9，2 9：附I 附1 0 余琴华，柯斌，刘梦婷，等黄帝内经膏脂长消理论融合自噬学说对禁食疗法作用机制的肩发巾国巾医基础医学杂志，2 0 1 9，2 5：3 3 0 3 3 3 1 1陈红洁，商键轻断食饮食模式为主的营养治疗对超重及肥胖人群的十预研究中国现代医生，2 0 2 0，5 8：1 2 7 1 2 9 1 2 蔡阳，时东凯，曹建民2 型糖尿病患者间歇性禁食干预效果的M e t a 分析巾国循证医学杂志，2 0 2 2，2 21 2 4 9 1 2 5 5 岳月仪，韩晓菁，鲁燕生酮饮食的利与弊实用临床医药杂志，2 0 2 3，2 7：1 2 3 1 2 6 1 iZ，H e b e rD K e t o g e n i cd i e t s J A M A，2 0 2 0，3 2 3：3 8 6 C a D r i oM，I n f a n t eM，M o r i c o n iE，e ta 1 V e r y l o w c a l o r i ek e t o g e n i cd i e t(V I。C K D)i nt h em a n a g e m e n to fm e t a b o l i cd i s e a s e s：s v s t e m a t i cr e v i e wa n dc o n s e n s u ss t a t e m e n tf r o mt h eI t a l i a nS o c i e t yo fE n d o c r i n o l o g y(S I E)JE n d o c r i n 0 1I n v e s t，2 0 1 9。4 2：1 3 6 5 1 3 8 6 G o d a v 人，B e l l i d oD，S a i o u xI，e ta 1 S h o r tt e r ms a f e t y，1 0 l e r a b m t ya n de f f i c a c yo fav e r yl o w c a l o r i e k e t o g e n i cd i e li n t e r v e n l i o n a lw e i g h tl o s sp r o g r a mv e r s u sh y p o c a 一1 0 r i cd i e ti np a t i e n t sw i t ht y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s N u t rD i a b e t e s，2 0 1 6，6：E 2 3 0 E 2 3 7 C u n h a(j M，(j u z m a n(j，C o r r e aD eM e l l oI。I，e ta l _ E f 一“c a c yo fa2 一m o n t hv e r yl o w c a l o r i ek e t o g e n i cd i e t(V I 一C K D)c o m D a r e dt oas t a n d a r dl o w c a l o r i ed i e ti nr e d u c i n gv i s c e r a la n dl i v e r f a ta c c u m u l a t i o ni np a t i e n t sw i t ho )e s i t v F r o n tE n d o c r i n o l(I。a u s a n n e)，2 0 2 0，1 l6 0 7 6 1 7 P e r t i c o n eM，M a i oR，S c i a c q u aA，e ta 1 K e t o g e n i cd i e ti n d u c e dw e i g h tl o s si sa s s o c i a t e dw i t ha ni n c r e a s ei nv i t a m i nDl e v e l si no b e s ea d u h s M o l e c u l e s，2 0 1 9，2 4：2 4 9 9 2 j 1 1 M u s c o g i u r iG，B a r r e aI，I。a u d i s i oD e ta 1 T h em a n a g e m e n lo fv e r yl o wc a l o r i ek e l o g e n i cd i e t i no b e m yo u t p a t i e n tc l i n i c：ap r a c t i c a lg u i d e JT r a n s lM e d，2 0 1 9，1 7：3 5 6 3 6 5 M o r e n oB，C r u j e i r a s