荆志成：急性肺栓塞溶栓治疗.ppt

荆志成荆志成19981998年毕业于中国协和医科大学获心血管内科学专业医学博士学位；年毕业于中国协和医科大学获心血管内科学专业医学博士学位；20042004年年20062006年留学法国巴黎第年留学法国巴黎第1111大学从事肺血管疾病专业博士后研究。现任同济大学大学从事肺血管疾病专业博士后研究。现任同济大学医学院内科学主任医师，教授，博士生导师，病理与病理生理学系教授，青年医学院内科学主任医师，教授，博士生导师，病理与病理生理学系教授，青年学者联合会会长，教授委员会委员；同济大学附属上海市肺科医院心肺循环中学者联合会会长，教授委员会委员；同济大学附属上海市肺科医院心肺循环中心主任。心主任。目前担任目前担任：世界卫生组织肺高血压专家组核心委员世界卫生组织肺高血压专家组核心委员美国肺高血压协会（美国肺高血压协会（PHAPHA）科学领导委员会）科学领导委员会(SLC)(SLC)委员委员美国胸科医师学院资深会员（美国胸科医师学院资深会员（FCCPFCCP）European Respiratory ReviewEuropean Respiratory Review杂志编委杂志编委欧洲心脏病学协会（欧洲心脏病学协会（ESCESC）肺循环与右心功能工作组委员）肺循环与右心功能工作组委员中华医学会心血管病分会全国肺血管病学组副组长中华医学会心血管病分会全国肺血管病学组副组长中华医学会心血管病分会全国青年委员会委员兼秘书中华医学会心血管病分会全国青年委员会委员兼秘书中华医学杂志（英文版）编委中华医学杂志（英文版）编委中华心血管病杂志通讯编委中华心血管病杂志通讯编委上海医学会心血管内科专科分会委员等上海医学会心血管内科专科分会委员等3030项学术职务。项学术职务。急性肺栓塞溶栓和抗凝治疗急性肺栓塞溶栓和抗凝治疗荆志成荆志成心肺循环中心心肺循环中心上海市肺科医院上海市肺科医院 同济大学医学院同济大学医学院2011-09-24定义定义p肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary Embolism)肺血栓栓塞肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症Venous Thromboembolism治疗治疗 目标目标:防止住院死亡防止住院死亡减少减少VTE事件的复发事件的复发降低长期死亡率和并发症降低长期死亡率和并发症治疗治疗-针对血栓治疗针对血栓治疗 高度疑诊或确诊高度疑诊或确诊PE的患者应立即予的患者应立即予抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓治疗外科取栓外科取栓介入导管溶栓，碎栓介入导管溶栓，碎栓 危险程度分级危险程度分级 肺栓塞肺栓塞死亡死亡风险风险危危险险度度标识标识推荐治推荐治疗疗 临临床症状床症状(休克或低血休克或低血压压)右室功能不全右室功能不全心肌心肌损伤损伤高危高危(15%)+溶栓或溶栓或取栓取栓术术中危中危 (3-15%)-+住院治住院治疗疗+-+低危低危 (180mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；妊娠；(10)细菌性心内细菌性心内膜炎；膜炎；(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网糖尿病出血性视网膜病变；膜病变；(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)左心房血左心房血栓栓;(;(16)年龄年龄 75岁。岁。溶栓时间窗溶栓时间窗48小时小时获益最大获益最大6-14天天溶栓有效溶栓有效ESC Guidelines急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2010版版急性肺栓塞溶栓的给药策略急性肺栓塞溶栓的给药策略尿激酶尿激酶(Urokinase)先给负荷剂量先给负荷剂量4400U/Kg 10分钟内输入，再维持分钟内输入，再维持量量4400U/Kg/h维持维持12h h24h h；快速给药方法：；快速给药方法：3,000,000 U 3,000,000 U 超过超过2 2小时内输入小时内输入链激酶链激酶(Streptokinase)先给负荷剂量先给负荷剂量250,000U30分钟内输入，再维持分钟内输入，再维持量量100,000U/h 维持维持12h12h2424h h；快速给药方法：；快速给药方法：1,500,000U超过超过2小时内输入小时内输入重组组织型纤维酶原激活物重组组织型纤维酶原激活物（rt-PA）100mg 2小时小时或或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg）ESC Guidelines中国专家共识中国专家共识-首选首选rt-PA尽管尽管尿激酶尿激酶和和rt-PA两种溶栓药物两种溶栓药物12小时小时疗疗效相当，但效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。方案。rt-PA纤溶特异性的溶栓剂纤溶特异性的溶栓剂rt-PA无抗原性无抗原性纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解仅轻度消耗纤维蛋白原仅轻度消耗纤维蛋白原半衰期短（半衰期短（4-5分钟），起效快分钟），起效快阻塞血管再通率高，不良反应少阻塞血管再通率高，不良反应少溶栓有效指标溶栓有效指标呼吸困难好转呼吸困难好转呼吸心率减慢、血压上升呼吸心率减慢、血压上升血氧饱和度上升血氧饱和度上升右心扩张减轻右心扩张减轻D-dimer快速升高快速升高治疗治疗-早期抗凝治疗早期抗凝治疗p是降低住院期间死亡率的关键措施是降低住院期间死亡率的关键措施抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素予予20005000IU或按或按80IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18IU/kg-1h-1持续静脉滴注持续静脉滴注开始治疗最初开始治疗最初24小时内需每小时内需每46小时测定部分凝小时测定部分凝血活酶时间血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使素钠的剂量，使APTTAPTT维持于正常值的维持于正常值的1.52.5倍。倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定治疗达到稳定水平后改为每日测定1次次警惕肝素诱发血小板减少症（警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素根据体重给药，每日皮下注射根据体重给药，每日皮下注射12次。次。该药的优点是无需监测该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通发生率较普通肝素低，可在疗程大于肝素低，可在疗程大于7天时每隔天时每隔23天检查血天检查血小板计数小板计数注意监测肝功能注意监测肝功能 肾功能不全慎用（不适于肾功能不全慎用（不适于CCr30ml/min患者）患者）抗凝治疗抗凝治疗-磺达肝癸钠磺达肝癸钠间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂每日每日1-2次，每次次，每次2.5mg皮下注射皮下注射肝功能影响较小肝功能影响较小出血风险明显小于低分子量肝素出血风险明显小于低分子量肝素长期抗凝治疗长期抗凝治疗华法林：应与非口服抗凝药重叠华法林：应与非口服抗凝药重叠5天，天，INR达到达到2-3连续连续2天后停用非口服抗凝药天后停用非口服抗凝药肿瘤患者长程应用低分子量肝素比维生素肿瘤患者长程应用低分子量肝素比维生素K拮抗剂更加安全有效拮抗剂更加安全有效 长期抗凝治疗长期抗凝治疗华法林华法林不可预测的药理学性质不可预测的药理学性质治疗窗窄治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围很难保持在治疗剂量范围内内与很多药物和食物存在相互与很多药物和食物存在相互作用作用起效慢（需要数天达到有效起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量）剂量和数周达到稳定剂量）大出血和微小出血风险增加大出血和微小出血风险增加华法林华法林 血栓血栓华法林华法林 出血出血剂量剂量治疗窗窄治疗窗窄新型抗凝药新型抗凝药利伐沙班利伐沙班达比加群酯达比加群酯 抗凝治疗抗凝治疗-利伐沙班利伐沙班直接的直接的Xa因子抑制剂因子抑制剂可口服，不受饮食限制，生物利用度高，起效快可口服，不受饮食限制，生物利用度高，起效快不需要监测不需要监测INR半衰期长半衰期长7-11h，双通道排泄，双通道排泄抗凝治疗抗凝治疗-达比加群酯达比加群酯 非肽类的直接凝血酶抑制剂非肽类的直接凝血酶抑制剂 抗凝作用可逆抗凝作用可逆无需特殊用药监测无需特殊用药监测食物药物相互作用少食物药物相互作用少出血事件少出血事件少肾功能不全减量使用肾功能不全减量使用妊娠妊娠PE的治疗的治疗 肝素和低分子量肝素均可安全使用肝素和低分子量肝素均可安全使用溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用溶栓治疗后孕妇出血发生率在溶栓治疗后孕妇出血发生率在8左右，通常是阴道出血左右，通常是阴道出血注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓右心血栓右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达早期死亡率可高达80-100%国际肺栓塞注册登记协作研究国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但首选溶栓治疗，但14天的天的死亡率超过死亡率超过20%外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少但是相关资料较少外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓右心血栓单独应用抗凝治疗疗效较差单独应用抗凝治疗疗效较差 长期抗凝治疗策略长期抗凝治疗策略可逆性诱发因素可逆性诱发因素（服用雌激素、妊（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致娠、临时制动、创伤和手术）导致PE患者推荐抗凝时程为患者推荐抗凝时程为3个月个月。无明显诱发因素的首次无明显诱发因素的首次PEPE患者（特患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月个月，3个月后评估如无出血风险建议个月后评估如无出血风险建议长期长期抗凝抗凝治疗。治疗。复发的无诱发因素复发的无诱发因素的的PE患者建议患者建议长长期抗凝。期抗凝。VTE危险因素长期存在危险因素长期存在的患者应的患者应长长期抗凝期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等。体综合征、易栓症等。ESC Guidelines 长期抗凝治疗的策略长期抗凝治疗的策略可逆性因素所致可逆性因素所致PE首发首发首次特发性首次特发性PE癌症患者癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或有两个以抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓形成倾向上血栓形成倾向PE复发复发抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因突变、同型半胱氨酸血症或因子子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 长期长期36个月个月12个月个月 长期长期长期长期612个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月The Prolong Study,NEJM 200611%4.4%小结小结VTE和和PE为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致患者猝死，目前在我国尤其严重患者猝死，目前在我国尤其严重溶栓治疗策略的选择以危险分层为基础溶栓治疗策略的选择以危险分层为基础抗凝溶栓治疗可大大改善患者短期及长期预后，抗凝溶栓治疗可大大改善患者短期及长期预后，但应把握好适应证但应把握好适应证早期抗凝治疗是降低死亡率的关键早期抗凝治疗是降低死亡率的关键及时和适当的抗凝治疗可改善预后及时和适当的抗凝治疗可改善预后谢谢！谢谢！