肿瘤病人抗生素的合理应用.ppt

福建医科大学附属第一医院临床药学室翁秀华肿瘤病人抗菌药物肿瘤病人抗菌药物的合理应用的合理应用内 容一一一一 肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点二二二二 NCCNNCCNNCCNNCCN指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点三三三三 预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物 四、四、四、四、小小小小 结结结结 一 肿瘤病人感染的特点v宿主的易感因素宿主的易感因素v主要的病原学类型主要的病原学类型v癌症并发感染的临床特点癌症并发感染的临床特点宿主易感因素v(1)(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷v(2)(2)中性粒细胞减少中性粒细胞减少v(3)(3)生理性局部屏障防御生理性局部屏障防御的破坏的破坏v(4)(4)骨髓造血功能低下骨髓造血功能低下v(5)(5)皮质激素和其它淋巴毒性药物皮质激素和其它淋巴毒性药物v(6)(6)脾切除和功能性无脾脾切除和功能性无脾癌症并发感染的临床特点v(1)(1)临床表现不典型临床表现不典型,炎症反应不完全炎症反应不完全,发热常为惟发热常为惟一表现一表现v(2)(2)诊断困难诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌的多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不一致阳性率不一致v(3)(3)感染的常见部位是呼吸道、口腔、感染的常见部位是呼吸道、口腔、v(4)(4)感染易扩散感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高败血症的发生率、死亡率高病原学特点vv60s,70s:60s,70s:60s,70s:60s,70s:以以以以 G-G-G-G-菌菌菌菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主为主为主为主vv80s80s80s80s至今：至今：至今：至今：G+G+G+G+菌开始有上升的趋势菌开始有上升的趋势菌开始有上升的趋势菌开始有上升的趋势 原因为：广泛应用留置静脉导管原因为：广泛应用留置静脉导管原因为：广泛应用留置静脉导管原因为：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗广泛采用抗广泛采用抗广泛采用抗G-G-G-G-菌药物预防等菌药物预防等菌药物预防等菌药物预防等vvG+G+G+G+主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNSCNSCNS）、）、）、）、溶血性溶血性链球菌属、链球菌属、链球菌属、链球菌属、肠球菌肠球菌等等等等vvG-G-G-G-菌依然主导：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿菌依然主导：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿菌依然主导：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿菌依然主导：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和其他假单胞菌属等假单胞菌和其他假单胞菌属等假单胞菌和其他假单胞菌属等假单胞菌和其他假单胞菌属等vv真菌感染：真菌感染：真菌感染：真菌感染：主要致病菌为主要致病菌为念珠菌念珠菌，曲霉菌曲霉菌vv耐药菌增多：耐药菌增多：耐药菌增多：耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到素的耐药率均达到9%9%16%16%，个别甚至达，个别甚至达30%30%以上以上vv混合感染多混合感染多混合感染多混合感染多内 容一一一一 肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点二二二二 NCCNNCCNNCCNNCCN指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点三三三三 预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物 四、四、四、四、小小小小 结结结结 二 NCCN指南推荐药物特点v 内酰胺类：内酰胺类：抗假单胞菌青霉素，头孢三、四抗假单胞菌青霉素，头孢三、四 代，碳青霉烯类代，碳青霉烯类v氟喹诺酮类氟喹诺酮类:环丙沙星等环丙沙星等v糖肽类：糖肽类：万古霉素万古霉素 、去甲万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁替考拉宁 v氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星、阿米卡星、依替米星、异帕米星异帕米星等等v其他：其他：利奈唑胺，替加环素等利奈唑胺，替加环素等抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素品种：品种：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 特点：特点：广谱，对部分肠杆菌科细菌，铜绿假单广谱，对部分肠杆菌科细菌，铜绿假单 胞菌和其他假单胞菌属，部分胞菌和其他假单胞菌属，部分G+G+，厌氧菌厌氧菌有效有效 推荐：推荐：本类药物联合氨基糖甙类本类药物联合氨基糖甙类 /环丙沙星环丙沙星 可用于粒缺伴发热的经验治疗可用于粒缺伴发热的经验治疗 各代头孢菌素抗菌谱各代头孢菌素抗菌谱 抗抗G+菌菌抗抗G菌菌一代一代 +二代二代 +三代三代 +四代四代 +头孢三代的药理特点v抗菌谱：抗菌谱：G+G+弱，弱，G-G-强，部分有抗厌氧菌作用，强，部分有抗厌氧菌作用，如头孢哌酮、如头孢哌酮、头孢曲松头孢曲松v无肾毒性无肾毒性v对对-内酰胺酶稳定，对内酰胺酶稳定，对ESBLsESBLs（超广谱超广谱-内酰胺内酰胺酶酶）不稳定不稳定三代头孢v头孢他定（复达欣）头孢他定（复达欣）v头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）v头孢曲松（罗氏芬）头孢曲松（罗氏芬）v头孢地嗪头孢地嗪(高德）高德）v头孢克肟头孢克肟(世福素）等世福素）等 头孢他啶Ceftazidimev对对G+G+菌的抗菌作用差菌的抗菌作用差v对铜绿假单胞菌具强抗菌活性对铜绿假单胞菌具强抗菌活性v头孢他啶对头孢他啶对G-G-杆菌的耐药性增加杆菌的耐药性增加 ，达到，达到30%30%以上，目前已较少用。以上，目前已较少用。头孢哌酮v特点：特点：抗抗G-G-强，耐药率低，可引起凝血功能障碍强，耐药率低，可引起凝血功能障碍v凝血障碍机制：凝血障碍机制：1.1.含有甲硫四氮唑基团，与谷氨酸含有甲硫四氮唑基团，与谷氨酸分子结构相似，与分子结构相似，与VitKVitK竞争性结合谷氨酸竞争性结合谷氨酸-羧化酶，羧化酶，使得依赖使得依赖VitKVitK的凝血因子生成障碍。的凝血因子生成障碍。2.2.抑制了肠道抑制了肠道中合成中合成VitKVitK 的菌群，造成的菌群，造成VitKVitK缺乏缺乏v凝血障碍治疗：凝血障碍治疗：停用头孢哌酮，应用凝血酶原复合停用头孢哌酮，应用凝血酶原复合物，补充物，补充VitVit K K，输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子，输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子 头孢四代头孢四代品种品种：头孢吡肟：头孢吡肟(马斯平马斯平)、头孢匹罗、头孢匹罗特点特点：对对G G菌作用强，对铜绿假单胞菌有活性菌作用强，对铜绿假单胞菌有活性 有较强抗有较强抗G+G+菌作用，对耐药肺炎球菌、化脓性链菌作用，对耐药肺炎球菌、化脓性链 球菌、球菌、金葡菌金葡菌作用强作用强 厌氧菌厌氧菌推荐：推荐：v中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 v耐药肺链炎球菌感染耐药肺链炎球菌感染v多重耐药菌所致的医院内感染多重耐药菌所致的医院内感染碳青霉烯类碳青霉烯类v注射用比阿培南注射用比阿培南(天册天册)v注射用美罗培南注射用美罗培南(美平美平)v帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆(克倍宁克倍宁)v亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠(泰能泰能)药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱极广：对抗菌谱极广：对G+G+、G-G-、厌氧菌均有较强作用。、厌氧菌均有较强作用。2.2.对产对产ESBLsESBLs株及高产株及高产AMPcAMPc酶的菌株有效；酶的菌株有效；适应证：适应证：1.1.多种耐药多种耐药G-G-感染；感染；2.2.两种以上复数菌感染；两种以上复数菌感染；3.3.需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；4.4.病原菌未明的免疫缺陷者中重症感染的经验治疗病原菌未明的免疫缺陷者中重症感染的经验治疗碳青霉烯类 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南 帕尼培南帕尼培南 美平美平 泰能泰能 克倍宁克倍宁 G+肠肠杆菌科杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +中枢毒性中枢毒性 +u比阿培南抗菌活性与亚胺培南相似，对比阿培南抗菌活性与亚胺培南相似，对G-略强略强注意事项注意事项1.1.不用于治疗轻症感染和预防性用药，易引起耐不用于治疗轻症感染和预防性用药，易引起耐药药2.2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染，可能引亚胺培南不适用于中枢神经系统感染，可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应统不良反应 ESBLs()菌株的治疗建议菌株的治疗建议vESBLs：“Extended Spectrum Beta-Lactamases”vG-G-需氧菌产生需氧菌产生如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，v灭活青霉素类，头孢菌素类灭活青霉素类，头孢菌素类；不灭活碳青霉不灭活碳青霉 烯类和头霉素类烯类和头霉素类v可被可被酶抑制剂酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦和克拉维酸，舒巴坦和他他唑巴坦唑巴坦抑制抑制 ESBLs()菌株的治疗建议菌株的治疗建议加加酶抑制剂的复合药：酶抑制剂的复合药：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林钠哌拉西林钠/三唑巴坦三唑巴坦(特治星，康得力）特治星，康得力）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），舒巴坦（舒普深），头孢哌酮头孢哌酮/他唑巴坦（凯斯）他唑巴坦（凯斯）头霉素类：头霉素类：头孢美唑头孢美唑(先锋美他醇），头孢米诺先锋美他醇），头孢米诺严重感染碳青霉烯类：严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南美罗培南，亚胺培南喹诺酮类喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星：环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类氨基糖苷类：阿米卡星，依替米星：阿米卡星，依替米星 第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星左氧左氧帕珠沙帕珠沙星星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星依诺沙依诺沙星星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱G-杆菌杆菌G-杆菌为杆菌为主主G-杆菌杆菌 G-杆菌杆菌G+球菌球菌G+球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠尿路与肠道道感染感染各各系统系统感染感染各各系统系统感染感染各各系统系统感染感染氟喹诺酮类氟喹诺酮类 药物的新分类方法药物的新分类方法药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，尤其对抗菌谱广，尤其对G-G-杆菌活性强；对杆菌活性强；对结核杆菌，伤寒杆菌有效，对军团菌、沙门菌、支结核杆菌，伤寒杆菌有效，对军团菌、沙门菌、支原体、衣原体等作用良好；原体、衣原体等作用良好；2.2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；度高；.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；.口服生物利用度高，可用于序贯治疗口服生物利用度高，可用于序贯治疗喹诺酮类 Quinolonesv不良反应不良反应中枢神经系统反应：中枢神经系统反应：v失眠、头晕、头痛失眠、头晕、头痛v较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统：不用于肌肉骨骼系统：不用于14d)14d)利奈唑胺与骨髓毒性有关利奈唑胺与骨髓毒性有关,最常见的是血小板减少（最常见的是血小板减少（0.3-10%0.3-10%）替加环素v广谱抗菌，对广谱抗菌，对G-G-，厌氧菌，临床相关性耐药，厌氧菌，临床相关性耐药G+G+菌（包括菌（包括VREVRE和和MRSAMRSA）有效；）有效；v其对复杂软组织和腹内感染有效。其对复杂软组织和腹内感染有效。NCCN指南推荐的抗真菌药物v1 1）三唑类：氟康唑，）三唑类：氟康唑，伊曲康唑，伊曲康唑，伏立康唑伏立康唑 v2 2）棘白球菌素类：卡泊芬净（科赛斯），）棘白球菌素类：卡泊芬净（科赛斯），米卡芬净（米开民）米卡芬净（米开民）v3 3）两性霉素）两性霉素B B：两性霉素：两性霉素B B脂质体脂质体L-L-AmbAmb（锋（锋克松），两性霉素克松），两性霉素B B胆固醇脂质复合体胆固醇脂质复合体ABCD ABCD（安浮特克）（安浮特克）氟康唑氟康唑Fluconazole（大扶康，唯力佳）（大扶康，唯力佳）主要抗菌作用主要抗菌作用 1.1.深部深部念珠菌念珠菌病、侵袭性念珠菌病的预防和治疗病、侵袭性念珠菌病的预防和治疗 ，急性，急性隐球菌隐球菌性脑膜炎、对多数新生隐球菌有抗性脑膜炎、对多数新生隐球菌有抗菌作用。菌作用。2.2.对曲霉耐药。对曲霉耐药。适应症：适应症：IDSAIDSA指南推荐用于念珠菌感染的预防或经指南推荐用于念珠菌感染的预防或经验性治疗一线用药验性治疗一线用药 伊曲康唑（伊曲康唑（ItraconazoleItraconazole）主要抗菌作用主要抗菌作用 对白念、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具对白念、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具有抗菌作用。有抗菌作用。适应证适应证 1.1.适应于粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗。适应于粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗。2.2.不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素B B 或两性霉素或两性霉素B B 治疗无效的曲霉病。治疗无效的曲霉病。伏立康唑（伏立康唑（VoriconazoleVoriconazole）抗菌谱抗菌谱 1.1.抗菌谱广，几乎覆盖所有真菌（毛霉菌外）抗菌谱广，几乎覆盖所有真菌（毛霉菌外）2.2.对曲霉属有杀菌作用，对临床难治烟曲霉有对曲霉属有杀菌作用，对临床难治烟曲霉有较好疗效。较好疗效。3.3.对念珠菌属、隐球菌属的活性比氟康唑高对念珠菌属、隐球菌属的活性比氟康唑高8-8-130130倍，对氟康唑耐药菌依然有效倍，对氟康唑耐药菌依然有效;适应证适应证 主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生命的感染。侵袭性曲霉菌的首选标准治疗命的感染。侵袭性曲霉菌的首选标准治疗 不良反应v可逆性视力损害可逆性视力损害v消化道反应消化道反应v一过性肝损害一过性肝损害棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净 （科赛斯），米卡芬净（米开民）（科赛斯），米卡芬净（米开民），阿尼芬净阿尼芬净v1 1治疗由治疗由曲霉菌曲霉菌和和念珠菌念珠菌引起的真菌血症引起的真菌血症 、呼、呼吸道真菌病、吸道真菌病、胃肠道真菌病，对氟康唑和伊胃肠道真菌病，对氟康唑和伊曲康唑耐药的念珠菌有强效曲康唑耐药的念珠菌有强效v2 2对隐球菌属无效对隐球菌属无效v3 3毒副反应小毒副反应小卡泊芬净（卡泊芬净（CaspofunginCaspofungin）科赛斯）科赛斯 适应证适应证 主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经验治疗。主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经验治疗。v用法：用法：70mg qd150mg 70mg qd150mg qdqdv肝功不全肝功不全 维持量维持量35mg 35mg qdqdv注意事项：不用葡萄糖配制注意事项：不用葡萄糖配制 两性霉素两性霉素B B 1.1.广谱，广谱，几乎对所有真菌有活性，毛霉菌属唯一可几乎对所有真菌有活性，毛霉菌属唯一可选药物；选药物；2.2.不良反应多：不良反应多：静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐等；静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐等；给给药前可给解热镇痛药和抗组胺药药前可给解热镇痛药和抗组胺药 肾损伤：肾损伤：几乎所有患者在疗程中均可出现不同程几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害度的肾功能损害，肝毒性少见。肝毒性少见。低血钾症，贫血等低血钾症，贫血等两性霉素两性霉素B B含酯复合制剂含酯复合制剂 种类种类 两性霉素两性霉素B B脂质体（脂质体（L-L-AmBAmB）两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体（胆固醇复合体（ABCD ABCD）两性霉素两性霉素B B脂质复合体（脂质复合体（ABLCABLC）抗菌作用抗菌作用 同两性霉素同两性霉素B B 特点：特点：不良反应小，脂质体制剂副作用明显比两性霉不良反应小，脂质体制剂副作用明显比两性霉素素B B小，尤其是肾毒性和输液反应小，尤其是肾毒性和输液反应 适应证适应证 1.不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素B的患者的患者 2.L-AmB适用于粒细胞缺乏患者发热适用于粒细胞缺乏患者发热 疑为真菌感染的经验治疗疑为真菌感染的经验治疗 抗真菌药注意事项v 1 基本上大部分通过肝脏基本上大部分通过肝脏P450P450代谢，所以肾代谢，所以肾功不全时一般无需剂量调整（除两性霉素功不全时一般无需剂量调整（除两性霉素B B），），而肝功不全时需调整而肝功不全时需调整v2 需较长疗程长，症状消失后仍需继续用药。需较长疗程长，症状消失后仍需继续用药。内 容一一一一 肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点二二二二 NCCNNCCNNCCNNCCN指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点三三三三 预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物 四、四、四、四、小小小小 结结结结 三 预防及经验性用药v1 1 预防用药预防用药v2 2 经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗 v3 3 抗真菌治疗抗真菌治疗是否需要预防用药？v ANC为一重要指标为一重要指标v ANC5001 000/mm3 时，感染的发生率时，感染的发生率为为14%，vANC100/mm3 时，感染发生率将增加到时，感染发生率将增加到24%60%感染风险评估感染风险评估低危低危大多数实体瘤的标准化疗方案大多数实体瘤的标准化疗方案预计中性粒细胞减少预计中性粒细胞减少10d 是否需要预防？是否需要预防？无须预防无须预防氟喹诺酮类氟喹诺酮类三唑类三唑类/棘白菌素棘白菌素可用氟喹诺酮或否可用氟喹诺酮或否氟康唑氟康唑v粒缺粒缺+发热：发热：宜使用广谱抗生素宜使用广谱抗生素v发热，无粒缺：发热，无粒缺：病人高度免疫妥协，如接受病人高度免疫妥协，如接受大剂量皮质激素、嘌呤类似物和阿仑单抗治大剂量皮质激素、嘌呤类似物和阿仑单抗治疗疗 v粒缺，无发热：粒缺，无发热：ANCANC减少以及有感染的症状和减少以及有感染的症状和体征（如腹痛，严重粘膜炎，肛周疼痛），体征（如腹痛，严重粘膜炎，肛周疼痛），应考虑有活动性感染应考虑有活动性感染经验性治疗v病原菌不明确：病原菌不明确：消化系、泌尿系感染经验性选用喹诺酮类或氨基糖甙类；消化系、泌尿系感染经验性选用喹诺酮类或氨基糖甙类；呼吸系及其他部位感染选用头孢；呼吸系及其他部位感染选用头孢；病灶不明，抗生素应选择最大抗菌谱病灶不明，抗生素应选择最大抗菌谱v明确病原菌：明确病原菌：对对G-G-需氧杆菌和厌氧菌，多药联合应用较单药治疗为好，尤需氧杆菌和厌氧菌，多药联合应用较单药治疗为好，尤其是联合应用其是联合应用内酰胺酶抑制剂，可减少耐药菌株的出现内酰胺酶抑制剂，可减少耐药菌株的出现 对对G+,G+,克林霉素或万古霉素，疗效显著克林霉素或万古霉素，疗效显著 首选二药经验首选二药经验首选二药经验首选二药经验治疗最适于临治疗最适于临治疗最适于临治疗最适于临床不稳定的病床不稳定的病床不稳定的病床不稳定的病人和高耐药病人和高耐药病人和高耐药病人和高耐药病原经常发生的原经常发生的原经常发生的原经常发生的机构。机构。机构。机构。如果必要的话如果必要的话图图图图1 1 1 1 粒细胞减少性发热起始治疗指南粒细胞减少性发热起始治疗指南粒细胞减少性发热起始治疗指南粒细胞减少性发热起始治疗指南发热（一次发热（一次发热（一次发热（一次38.338.338.338.3或或或或38.038.038.038.0至少至少至少至少1 1 1 1小时）小时）小时）小时）和中性粒细胞减少（和中性粒细胞减少（和中性粒细胞减少（和中性粒细胞减少（500/uL500/uL500/uL500/uL）评估评估评估评估是否需用万古是否需用万古是否需用万古是否需用万古指征指征指征指征无指征无指征无指征无指征l l临床不稳定临床不稳定临床不稳定临床不稳定l l血中分离到血中分离到血中分离到血中分离到G G G G+菌菌菌菌l l其他其他其他其他-内酰胺过敏（可用万古霉素内酰胺过敏（可用万古霉素内酰胺过敏（可用万古霉素内酰胺过敏（可用万古霉素+氨曲南）氨曲南）氨曲南）氨曲南）l l严重粘膜炎（和严重粘膜炎（和严重粘膜炎（和严重粘膜炎（和Ara-cAra-cAra-cAra-c有关）有关）有关）有关）*l l喹诺酮类（环丙、氧氟、诺氟）预防者喹诺酮类（环丙、氧氟、诺氟）预防者喹诺酮类（环丙、氧氟、诺氟）预防者喹诺酮类（环丙、氧氟、诺氟）预防者l l静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染l lMRSAMRSAMRSAMRSA、耐青霉素耐青霉素耐青霉素耐青霉素-头孢菌素的肺炎链球菌高发机构头孢菌素的肺炎链球菌高发机构头孢菌素的肺炎链球菌高发机构头孢菌素的肺炎链球菌高发机构单药单药单药单药二药二药二药二药头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类+抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌内内内内酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类+万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素3 3 3 3天后重新评估天后重新评估天后重新评估天后重新评估治疗治疗治疗治疗3 3 3 3天内退热天内退热天内退热天内退热低危低危低危低危:临床情况稳定临床情况稳定临床情况稳定临床情况稳定未发现病因未发现病因未发现病因未发现病因高危高危高危高危:ANC100/mmANC100/mmANC100/mmANC100/mm3 3 3 3粘膜炎粘膜炎粘膜炎粘膜炎不稳定的体征不稳定的体征不稳定的体征不稳定的体征发现病因发现病因发现病因发现病因调调调调整整整整至至至至最最最最适适适适宜宜宜宜治疗治疗治疗治疗改用口服抗生素改用口服抗生素改用口服抗生素改用口服抗生素(头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟或喹诺酮类或喹诺酮类或喹诺酮类或喹诺酮类)继续原抗生素治疗继续原抗生素治疗继续原抗生素治疗继续原抗生素治疗7-107-107-107-10天停药天停药天停药天停药图图2 2 抗生素起始治疗抗生素起始治疗3 3天内退热天内退热图图3 3 最初最初3 3天治疗后持续发热天治疗后持续发热:不明原因不明原因最最最最初初初初3 3 3 3天天天天治治治治疗疗疗疗后后后后持持持持续发热续发热续发热续发热:不明原因不明原因不明原因不明原因重新评估重新评估重新评估重新评估维持起始抗生素治疗维持起始抗生素治疗维持起始抗生素治疗维持起始抗生素治疗广谱覆盖包括厌氧菌广谱覆盖包括厌氧菌广谱覆盖包括厌氧菌广谱覆盖包括厌氧菌耐药耐药耐药耐药G-G-G-G-杆菌和耐药杆菌和耐药杆菌和耐药杆菌和耐药G+G+G+G+菌菌菌菌 确保覆盖真菌确保覆盖真菌确保覆盖真菌确保覆盖真菌咨询感染性疾病专科咨询感染性疾病专科咨询感染性疾病专科咨询感染性疾病专科 临床稳定临床稳定临床稳定临床稳定临床不稳定临床不稳定临床不稳定临床不稳定 考虑考虑考虑考虑+抗真菌治疗抗真菌治疗抗真菌治疗抗真菌治疗 改变抗生素方案改变抗生素方案改变抗生素方案改变抗生素方案v对广谱抗细菌药无反应的持续性发热性中性对广谱抗细菌药无反应的持续性发热性中性粒细胞减少病人应采用经验性抗真菌治疗，粒细胞减少病人应采用经验性抗真菌治疗，因为有侵袭性真菌感染因为有侵袭性真菌感染(invasive fungal(invasive fungal infections,IFI)infections,IFI)的风险，临床对这些感的风险，临床对这些感染的早期检测不够敏感。染的早期检测不够敏感。IDSA（美国抗感染协会）（美国抗感染协会）对于对于ANC缺乏患者且缺乏患者且疑似为念珠菌感染的经验性治疗推荐疑似为念珠菌感染的经验性治疗推荐:v两性霉素两性霉素B B脂质体（脂质体（3-5mg/kg 3-5mg/kg 每日）每日）v卡泊芬净（负荷剂量卡泊芬净（负荷剂量70mg,70mg,维持维持50mg50mg每日）每日）v伏立康唑（伏立康唑（400mg400mg，每日两次，维持，每日两次，维持200mg200mg每每日两次）日两次）v氟康唑（首剂负荷剂量氟康唑（首剂负荷剂量800mg,800mg,维持维持400mg 400mg/d/d）v伊曲康唑（伊曲康唑（200mg200mg每日两次）每日两次）IDSA推荐对于中性粒细胞缺乏患者的推荐对于中性粒细胞缺乏患者的念珠菌感染治疗念珠菌感染治疗 v选药：选药：v棘白菌素类和脂质体两性霉素棘白菌素类和脂质体两性霉素B B推荐用于大部推荐用于大部分患者；病情较轻以及近期未使用过氟康唑分患者；病情较轻以及近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑的患者，可选择氟康唑v疗程：疗程：v推荐疗程血培养结果转阴，相关症状体征消推荐疗程血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗失，中性粒细胞恢复后继续治疗1414天天侵袭性曲霉菌病v一线：一线：两性霉素两性霉素B B，伏立康唑，伏立康唑v伏立康唑可作为粒缺伴发热患者或需要覆盖伏立康唑可作为粒缺伴发热患者或需要覆盖曲霉感染患者的理想选择曲霉感染患者的理想选择v二线：二线：卡泊芬净卡泊芬净v抗曲霉较弱，用于不能耐受两性抗曲霉较弱，用于不能耐受两性B B其他药物治其他药物治疗无效的补救或与其他药联合疗无效的补救或与其他药联合特殊部位评价和感染性疾病治疗特殊部位评价和感染性疾病治疗v口腔和食道感染口腔和食道感染v腹部腹部直肠和肝脏感染直肠和肝脏感染v血管通路装置感染血管通路装置感染v肺部感染肺部感染口腔和食道感染口腔和食道感染v坏死性溃疡：坏死性溃疡：应考虑口腔定植菌感染，确保应考虑口腔定植菌感染，确保足够的抗厌氧菌足够的抗厌氧菌v鹅口疮：鹅口疮：一线治疗选氟康唑，必要时可加至一线治疗选氟康唑，必要时可加至800mg/d800mg/d，如果氟康唑耐药，选伏立康唑或棘，如果氟康唑耐药，选伏立康唑或棘白菌素白菌素 腹部腹部直肠感染直肠感染v症状：症状：腹痛，腹泻，腹痛，腹泻，v病原菌：病原菌：考虑多种病原菌，厌氧菌，念珠菌考虑多种病原菌，厌氧菌，念珠菌v治疗选择：治疗选择：碳青霉烯（亚胺培南，美罗培南）碳青霉烯（亚胺培南，美罗培南）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦单药治疗他唑巴坦单药治疗 头孢菌素头孢菌素+甲硝唑甲硝唑v怀疑念珠菌感染的患者可用氟康唑怀疑念珠菌感染的患者可用氟康唑v广谱抗生素治疗后腹泻应考虑难辨梭状芽胞菌广谱抗生素治疗后腹泻应考虑难辨梭状芽胞菌感染，可先口服甲硝唑，无效则换用万古感染，可先口服甲硝唑，无效则换用万古血管通路装置感染血管通路装置感染v症状：症状：局部导管炎症局部导管炎症v病原菌：病原菌：病原菌大多数感染由病原菌大多数感染由G+G+所致，所致，CNSCNS（凝固酶（凝固酶阴性葡萄球菌）最常见阴性葡萄球菌）最常见v方案：方案：轻度感染，推荐用发热和中性粒细胞减少的轻度感染，推荐用发热和中性粒细胞减少的经验性覆盖方案，严重感染或经验性覆盖方案，严重感染或4848小时的经验性治疗小时的经验性治疗后病变部位无反应，应加用万古霉素后病变部位无反应，应加用万古霉素对由于真菌或非结核性分枝杆菌对由于真菌或非结核性分枝杆菌 所致的血源感染，建所致的血源感染，建议立即拔除导管议立即拔除导管。肺部感染肺部感染v院内获得性肺炎，院内获得性肺炎，G-G-多见，多见，v方案：方案：建议用抗假单胞菌建议用抗假单胞菌-内酰胺内酰胺+氨基糖甙类氨基糖甙类/氟氟喹诺酮类喹诺酮类 医院获得性军团菌感染的病例，需经验性加用医院获得性军团菌感染的病例，需经验性加用一种大环内酯或氟喹诺酮类。一种大环内酯或氟喹诺酮类。v社区获得性肺炎（即肺炎在入院前或住院后社区获得性肺炎（即肺炎在入院前或住院后3-43-4天内出现），天内出现），G+G+v方案：方案：原治疗基础上需要加用一种大环内酯原治疗基础上需要加用一种大环内酯或氟喹诺酮类以治疗不典型病原菌或氟喹诺酮类以治疗不典型病原菌内 容一一一一 肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点二二二二 NCCNNCCNNCCNNCCN指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点指南推荐药物的特点三三三三 预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物预防及经验性应用抗菌药物 四、四、四、四、总总总总 结结结结 总结v1.1.总体感染风险中或高危的病人可采取喹诺总体感染风险中或高危的病人可采取喹诺酮类药物酮类药物&抗念珠菌药预防。抗念珠菌药预防。v2.2.经验性抗感染初始治疗宜采用广谱、偏经验性抗感染初始治疗宜采用广谱、偏G-G-菌药物，有指征时加用万古霉素菌药物，有指征时加用万古霉素v3.3.特殊部位感染应根据临床表现考虑特定致特殊部位感染应根据临床表现考虑特定致病菌病菌