围术期的液体管理.ppt

围术期的液体管理围术期的液体管理围术期液体需要量围术期液体需要量u术前、术中、术后术前、术中、术后u维持性液体治疗需要量维持性液体治疗需要量u补偿性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量术中输液的目的术中输液的目的u补充体液丢失量，维持有效的血容补充体液丢失量，维持有效的血容量。量。u维持水、电解质和酸碱平衡。维持水、电解质和酸碱平衡。u维持体液的正常渗透压。维持体液的正常渗透压。u供应脑组织需要的能量。供应脑组织需要的能量。u为给药创造条件，是保证患者安全为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。的重要措施。术中输液的目标术中输液的目标u输入输入较少的容量较少的容量u尽可能避免引发水肿尽可能避免引发水肿u达达到到尽尽可可能能快快地地恢恢复复全全身身灌灌注注和和微微循循环环灌灌注注的的目目的的，并并伴伴有有尽尽可能好的组织氧合可能好的组织氧合术中输液的原则术中输液的原则输液量、质、速度和先后次序都要有针输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：对性。因此输液前必须清楚了解：u术前体液状态的估计。术前体液状态的估计。u每日常规维持量。每日常规维持量。u手术、麻醉对患者体液的影响。手术、麻醉对患者体液的影响。u脑组织对糖的需要量。脑组织对糖的需要量。u监测生命体征和尿量。监测生命体征和尿量。维持性液体治疗维持性液体治疗定义：对不能正常进食定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解量代谢所需的水、电解质及糖的供给质及糖的供给u隐性失水隐性失水u能量消耗能量消耗u尿液失水尿液失水u氧化内生水氧化内生水维持性液体治疗维持性液体治疗每日失水量（每日失水量（ml)ml)正常活动正常体温正常活动 体温升高长时大运动量活动尿量 14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600补偿性液体治疗补偿性液体治疗定义：对失水病人给予的水、定义：对失水病人给予的水、电解质的补给电解质的补给根据病人失水量的多少和失水根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。的性质来补充。补液原则补液原则失多少，补多少失多少，补多少?OR需多少，补多少需多少，补多少!体液的含量体液的含量男性：男性：60%BW(6060%BW(60岁，岁，5050BWBW）女性：女性：5555%BW%BW（6060岁岁,4545.5%BW.5%BW）新生儿：新生儿：8080 BWBW婴幼儿：婴幼儿：7070 BWBW 1 12 2岁：岁：6565 BWBW人体液体分布人体液体分布体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)u细胞内液以细胞内液以K K+为主为主 细胞外液以细胞外液以NaNa+为主为主uNaNa+是形成细胞外液渗透压的主要物质是形成细胞外液渗透压的主要物质体液及电解质生理体液及电解质生理u总体液总体液(TBW)=(TBW)=细胞内液细胞内液(ICF)+(ICF)+细胞外液细胞外液(ECF)(ECF)u细胞外液细胞外液(ECF)=(ECF)=组织间液组织间液(IFV)+(IFV)+血浆溶液血浆溶液(PV)(PV)u功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。平衡具有重要作用。体液及电解质生理体液及电解质生理u细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-维持细胞外液中的渗透压维持细胞外液中的渗透压u细胞内液：细胞内液：K K+、HPOHPO4 42-2-和蛋白质、和蛋白质、CaCa+和和MgMg2+2+u细胞内外液差别很大细胞内外液差别很大“内钾、外钠内钾、外钠”u钠钠+-钾钾+-ATP-ATP泵调节细胞内外电解质浓度泵调节细胞内外电解质浓度u白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质围术期液体治疗应围术期液体治疗应该选择哪类液体？该选择哪类液体？麻醉期间的液体选择麻醉期间的液体选择u 晶体液：低渗、等渗、高渗。晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体根据症状、治疗需要选择相应晶体u 胶体液胶体液 天然胶体（白蛋白）天然胶体（白蛋白）人工合成（糖苷、明胶）人工合成（糖苷、明胶）适应症：适应症：(1)(1)血容量严重不足补充治疗。血容量严重不足补充治疗。(2)(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。正常血容量正常血容量体重体重70kg血量血量5000ml血细胞比积血细胞比积45%红细胞红细胞2250ml血浆血浆2750ml 液体进入血管后是否液体进入血管后是否一定为有效循环血容量一定为有效循环血容量的一部分？的一部分？葡萄糖葡萄糖(自由水自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙等张晶体液等张晶体液将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al,Br J Anaesth,1999高张溶液高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液高张液高张液血容量血容量 200%c-t=25 细胞外液细胞外液-100%-100%500ml=1000ml 500ml=1000ml 血浆容量血浆容量晶体液晶体液血容量血容量 20%c-t=25 细胞外液细胞外液 80%80%500ml=100 ml 500ml=100 ml 血浆容量血浆容量晶体液晶体液u真实溶液真实溶液u跨半透膜自由分布跨半透膜自由分布u血浆扩容量血浆扩容量 65 2565 25禁食期间基础需要量禁食期间基础需要量(基础需要量基础需要量2424）禁食时禁食时间间累计缺失量累计缺失量u补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后预后 例：例：70kg 70kg 体重病人，禁食体重病人，禁食8 8 小时后的液小时后的液体缺少量约为体缺少量约为880ml 880ml=（410+210+150410+210+150）ml/h8 h ml/h8 h u理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充前或麻醉开始初期给予补充u补充晶体液补充晶体液术中液体治疗方案术中液体治疗方案3 3、麻醉手术期间的液体再、麻醉手术期间的液体再分布分布u手术操作手术操作u炎症、应激、创伤炎症、应激、创伤u术中缺氧术中缺氧 手术创伤的体液再分布和蒸发失液手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度组织创伤程度 额外体液需要量额外体液需要量 （ml/kg)中小手术创伤中小手术创伤 02中手术创伤（胆囊切除术）中手术创伤（胆囊切除术）24大手术创伤（肠道切除术）大手术创伤（肠道切除术）48手术出血量的评估手术出血量的评估u吸引瓶吸引瓶u纱布称重纱布称重u对扩容治疗的反应对扩容治疗的反应u大量冲洗时比较困难大量冲洗时比较困难 失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折 1500 1500-2000-2000 mlml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 500 mlml骨盆骨折骨盆骨折 3000ml3000ml肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 150 mlml血胸血胸 2000ml2000ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 500 mlml拳头大小凝血块拳头大小凝血块 500 500 mlml术中液体治疗方案术中液体治疗方案4 4、麻醉导致的血管扩张、麻醉导致的血管扩张u麻醉药物和麻醉方法会引起血管麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张扩张u可用晶体液或胶体液可用晶体液或胶体液u胶体液用量少于晶体液胶体液用量少于晶体液代偿性血管容量扩张代偿性血管容量扩张 围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用荷利用StartlingStartling定律以代偿心肌抑制造成定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。的心输出量的降低。量约：量约：5-7ml/kg5-7ml/kg体液治疗的实施体液治疗的实施 初步估计体液需要量，制定输液计划，要注初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：明确：u1 1、有效血容量是否充足？、有效血容量是否充足？u2 2、补什么？补多少？、补什么？补多少？u3 3、如何把握输液速度？、如何把握输液速度？举举 例例 70kg70kg女性，术前无贫血女性，术前无贫血(Hct:37%(Hct:37%）（女性正常值）（女性正常值Hct:37%Hct:37%48%48%），无凝血因子缺乏，术前禁食），无凝血因子缺乏，术前禁食8h8h，麻醉手术时间，麻醉手术时间4h4h，为中等创伤手术。术中采，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血用腰硬联合麻醉，术中失血500ml500ml，手术视野凝，手术视野凝血状况无异常。血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？补液量多少？计计 算算1 1、围术期生理需要量：、围术期生理需要量：4 ml/（kg*h）10 kg+2 ml/（kg*h）10 kg+1 ml/（kg*h）以后每个以后每个10kg(410+210+150)ml/h(8+4)h=1320ml2 2、手术创伤损失量：、手术创伤损失量：704=280ml3 3、手术失血、手术失血500mlml，不需要输血只需要补充维持血，不需要输血只需要补充维持血容量。容量。4、血管扩张补充量：、血管扩张补充量：70kg(57ml/kg)=350490ml5、（、（3）+（4）=500+(350490ml)=850990ml 总补液量：总补液量：1320+280+（850990）=24502590ml术后补液量术后补液量1 1、基础需要量：不能进食者，方法同前。、基础需要量：不能进食者，方法同前。2 2、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。进入第三间隙；发热，过度通气。低血容量治疗的一般程序低血容量治疗的一般程序1.1.首先目标：循环血容量的维持首先目标：循环血容量的维持2.2.第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力3.3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境第三目标：恢复正常凝血状态和内环境 美国麻醉年会美国麻醉年会(ASA)(ASA)推荐推荐怎样判断容量是否足够？怎样判断容量是否足够？金标准金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）：测定血容量（指示剂稀释原理）目前缺乏用于床旁判定的技术目前缺乏用于床旁判定的技术仍然依靠观察：仍然依靠观察：HRHR，BPBP，尿量，末梢循环状态和中心静，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（脉压（CVPCVP）危重患者的分类危重患者的分类u严重创伤所致失血性休克、多发伤严重创伤所致失血性休克、多发伤u严重颅脑外伤昏迷患者严重颅脑外伤昏迷患者u严重烧伤患者严重烧伤患者u严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者伴中毒性休克患者 u以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者者危重患者的分类危重患者的分类u心心肌肌梗梗塞塞或或有有其其他他心心脏脏疾疾患患伴伴心心功功能能不不全全患者患者u肺功能不全患者肺功能不全患者u肝肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者、肾功能不全伴凝血功能障碍患者u脑梗塞、脑卒中患者脑梗塞、脑卒中患者u严重高血压、糖尿病患者严重高血压、糖尿病患者u以以上上几几类类也也可可归归为为原原发发疾疾病病为为内内科科疾疾患患的的危重患者危重患者危重患者的分类危重患者的分类u极度肥胖或极度瘦弱的患者极度肥胖或极度瘦弱的患者u超高龄者（大于超高龄者（大于9090岁者）岁者）u新生儿、早产儿新生儿、早产儿u以以上上几几类类也也可可归归为为处处于于生生理理极极限限的危重患者的危重患者危重患者围术期液危重患者围术期液体管理要点体管理要点解决问题的思路解决问题的思路建立有效监测建立有效监测u基本生命体征监测基本生命体征监测u满满足足液液体体管管理理和和治治疗疗所所需需要要的的创创伤伤性性血流动力学监测血流动力学监测u针针对对原原发发疾疾病病所所需需的的特特殊殊监监测测如如血血糖糖、凝血功能监测凝血功能监测u血气分析等内环境监测血气分析等内环境监测 正确判断患者术前状态正确判断患者术前状态u患患者者意意识识如如何何?有有无无颅颅内内高高压压、呼呼吸道梗阻吸道梗阻u有有无无左左、右右心心功功能能不不全全?有有无无心心律律失常失常u肺肺功功能能如如何何?能能否否耐耐受受液液体体负负荷荷治治疗疗 正确判断患者术前状态正确判断患者术前状态 u肝、肾功能如何肝、肾功能如何?有无凝血功有无凝血功能障碍能障碍?单位时间内尿量如何单位时间内尿量如何u有效循环血量是否缺乏有效循环血量是否缺乏?血液血液成分是否缺乏成分是否缺乏u有无水、电解质紊乱有无水、电解质紊乱建立液体管理所需的基本通路建立液体管理所需的基本通路u快速输液通路快速输液通路:中心静脉通路中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管中心静脉导管或漂浮导管 外外周周静静脉脉通通路路:肘肘正正中中或或贵贵要要静静脉脉、头头静静脉置管脉置管u液体排出通路液体排出通路:导尿管和胃肠减压管导尿管和胃肠减压管u呼吸管理通路呼吸管理通路:气管插管或造口气管插管或造口建立调控心血管功能建立调控心血管功能的药物输注系统的药物输注系统u根据条件准备根据条件准备4-64-6台推注泵台推注泵u有条件者也可使用计算机控制的输注有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统管理系统准备常用心血管药物准备常用心血管药物u拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类类u磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农u调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠u抑制心肌收缩类：钙阻滞药，抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-B-阻滞阻滞药药 注意事项注意事项u不同种类的药物，不宜经不同种类的药物，不宜经同一通路输入同一通路输入u推注给药的药物，不得经推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入输注给药的通路推入危重患者围术危重患者围术期液体管理期液体管理确定输液的量与确定输液的量与质质确定输液的量与质确定输液的量与质 u迅速纠正有效循环血容量不足迅速纠正有效循环血容量不足u早期按晶体：胶体早期按晶体：胶体1 1：1 1比例输液比例输液u根根据据监监测测所所反反映映的的心心肺肺功功能能状状态态，启动心血管药物调控系统启动心血管药物调控系统确定输液的量与质确定输液的量与质 u失血性休克：量比质更重要，晶胶皆失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可可u中毒性休克：可能以中毒性休克：可能以HESHES为好，有助于为好，有助于减少毛细血管漏减少毛细血管漏u对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好胶体液可能以明胶类为好 液体治疗中的问题与解答液体治疗中的问题与解答u心功能不能耐受怎么办心功能不能耐受怎么办?启动心血管药物调控系统启动心血管药物调控系统u已有肺间质水肿还能否快速输液已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控基础上是可以在监测和药物调控基础上是可以因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在u肾衰患者肾衰患者是快速输液的唯一禁忌是快速输液的唯一禁忌 机理机理绝对或相对的容量不足绝对或相对的容量不足组织灌注不良组织灌注不良组织缺血缺氧组织缺血缺氧氧供、氧耗下降氧供、氧耗下降氧需求却增加氧需求却增加血液动力学紊乱血液动力学紊乱血液流变学紊乱血液流变学紊乱酸中毒、器官衰竭酸中毒、器官衰竭治疗目标治疗目标尽快恢复正常血容量尽快恢复正常血容量治疗目的治疗目的改善和优化循环功能和氧输送的改善和优化循环功能和氧输送的指标指标,防止脏器功能衰竭防止脏器功能衰竭补液制品的生化特性补液制品的生化特性 晶体晶体晶体晶体 明胶明胶明胶明胶 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da体内分体内分体内分体内分子量子量子量子量浓度浓度0%浓度浓度3.5%浓度浓度5%浓度浓度6/10%晶体液超负荷晶体液超负荷u如净液体潴留如净液体潴留67ml/kg/67ml/kg/天可引起天可引起肺水肿肺水肿 u如液体负荷如液体负荷6L/24 6L/24 小时，肺部并小时，肺部并发症发症 u急性超负荷的盐水排出急性超负荷的盐水排出(22ml/kg(22ml/kg需需2 2天天u间室综合征和组织水肿风险间室综合征和组织水肿风险 晶体液不适宜于扩充血浆容量晶体液不适宜于扩充血浆容量u扩容效力低下扩容效力低下(30%)(30%)，维持时间太短，维持时间太短，必须大量输入必须大量输入u大量输入易导致组织水肿大量输入易导致组织水肿u不能真正改善决定组织细胞氧供的全不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。微循环。u危重患者或大手术患者发生术后器官危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。衰竭的机会大大增加。u低血容量引起的组织间隙脱水，低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。的液体尽快恢复正常血容量。u晶体液应该用于组织水化，纠晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱正非低血容量引起的组织间隙脱水。水。晶体液不适宜于扩充血浆容量晶体液不适宜于扩充血浆容量胶体溶液胶体溶液-容量补充容量补充u扩容效果好，增加血容量，扩容效果好，增加血容量，快快速恢复血流动力学速恢复血流动力学u输入量少，组织水肿少输入量少，组织水肿少u增加心输出量增加心输出量u过敏过敏 、价格比较昂贵、价格比较昂贵临床对于血浆代用品的要求临床对于血浆代用品的要求u迅速补充丢失的血容量迅速补充丢失的血容量u维持血流动力学平稳维持血流动力学平稳u改善微循环改善微循环u保证足够的血管内停留时间保证足够的血管内停留时间u改善血液流变学改善血液流变学u改善氧供改善氧供/器官功能器官功能u容易代谢、便于排泄、耐受性良好容易代谢、便于排泄、耐受性良好对复杂问题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法u如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液u如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺u如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿u如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药u如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因u如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥保证患者干燥”u保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于12 mmHg12 mmHgu如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCO3NaHCO3进行纠正进行纠正u如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿围术期药物围术期药物 液体液体 过敏反应过敏反应uI I 皮肤出现症状、轻度发热皮肤出现症状、轻度发热 uII II 心血管反应心血管反应(心动过速低血压心动过速低血压)、胃肠道紊乱胃肠道紊乱(恶心恶心)uIII III 休克、平滑肌休克、平滑肌(支气管、子宫支气管、子宫等等)严重痉挛严重痉挛uIV IV 心搏、呼吸停止心搏、呼吸停止小儿围术期液体小儿围术期液体治疗治疗小儿每天维持量小儿每天维持量u低于低于10kg10kg儿童按儿童按100ml/kg/d100ml/kg/d输入，输入，u10-20kg10-20kg的除第一个的除第一个10kg10kg的的100ml/kg/d100ml/kg/d外，超过的外，超过的 10kg10kg按按50ml/kg/d50ml/kg/d，u20kg20kg以上，除第一个以上，除第一个20kg20kg的的1500ml/d1500ml/d外，超过的外，超过的 20kg20kg的部分按的部分按20ml/kg/d20ml/kg/d，小儿每小时维持量小儿每小时维持量u低于低于10kg10kg儿童：儿童：kgkg44，u10-20kg10-20kg儿童：儿童：kg2kg22020，u20kg20kg以上：以上：kgkg4040体液的组成：体液总量体液的组成：体液总量体液总量体液总量新生儿新生儿80%80%，800ml/kg800ml/kg1 1岁岁70%70%，700ml/kg700ml/kg2 2岁岁-65%65%，650ml/kg650ml/kg成人成人60%60%，600ml/kg600ml/kg0-30-3月：月：TBW=0.887(Wt)TBW=0.887(Wt)0.830.834 4月月-13-13岁：岁：TBW=0.08460.95TBW=0.08460.95(女女)(Ht wt)(Ht wt)0.650.65 1313岁：岁：TBW=0.07580.84TBW=0.07580.84(女女)(Ht Wt)(Ht Wt)0.690.69体液的组成：细胞外液（体液的组成：细胞外液（%体重）体重）细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液早产儿早产儿30305050足月儿足月儿35354040婴幼儿婴幼儿35353030成人成人40402020细胞外液多。血浆细胞外液多。血浆4%-5%4%-5%，组织间液多，组织间液多新生儿血容量新生儿血容量80ml/kg80ml/kg，成人，成人60ml/kg60ml/kg小儿肾功能小儿肾功能u肾单位的结构虽已完整，但功能尚未肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高，肾血流低。成熟。肾血管阻力高，肾血流低。u肾小球滤过率在肾小球滤过率在2 2岁时达到成人水平。岁时达到成人水平。u肾小管功能在肾小管功能在6-86-8月时达到成人水平。月时达到成人水平。u新生儿不能排出大量的电解质。浓缩新生儿不能排出大量的电解质。浓缩尿液的能力仅为成人的尿液的能力仅为成人的1/21/2，易发生低，易发生低钠血症。钠血症。小儿液体的生理需要量小儿液体的生理需要量u水的需要量一般是以热量水的需要量一般是以热量消耗来计算的。消耗来计算的。u每产生每产生100kcal100kcal热量需水约热量需水约100ml100ml。小儿液体的生理需要量小儿液体的生理需要量4-2-14-2-1公式公式 ml/(kg*h)ml/(kg*d)ml/(kg*h)ml/(kg*d)第一个第一个10kg 4 10010kg 4 100第二个第二个10kg 2 5010kg 2 50每增加每增加 1kg 1 251kg 1 25例：例：5kg 20ml/h 500ml/d5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 1000+500+125=1625 ml/d1000+500+125=1625 ml/d小儿液体的生理需要量小儿液体的生理需要量4-2-14-2-1公式公式 计算方法计算方法体重体重(kg)(kg)液体需要量液体需要量(ml/h)(ml/h)0-10 4*BW 0-10 4*BW 10-20 40+2(BW-10)10-20 40+2(BW-10)=2BW+20 =2BW+20 20 60+(BW-20)20 60+(BW-20)=BW+40 =BW+40小儿液体的生理需要量小儿液体的生理需要量4-2-14-2-1公式公式 计算方法计算方法体重体重(kg)(kg)液体需要量液体需要量(ml/d)(ml/d)0-10 100*BW 0-10 100*BW 10-20 1000+50(BW-10)10-20 1000+50(BW-10)20 1500+25(BW-20)20 1500+25(BW-20)小儿液体的生理需要量：新生儿小儿液体的生理需要量：新生儿低体重新生儿第一周的液体需要量(ml/(kg*d)年龄年龄（d d）751-751-1000g1000g1001-1001-1250g1250g1251-1251-1500g1500g1501-1501-2000g2000g1 185857575707060602-32-31051059595808075754-74-71301301201201051059595小儿电解质的需要量小儿电解质的需要量uNaNa+2.5mmol/100kcal 2.5mmol/100kcal uK K+2.5mmol/100kcal 2.5mmol/100kcaluClCl+5 mmol/100kcal 5 mmol/100kcalu葡萄糖葡萄糖 25g/100kcal25g/100kcal维持液：维持液：(/L)(/L)u 葡萄糖葡萄糖(g)50(g)50u Na Na+(mmol)25(mmol)25u K K+(mmol)25(mmol)25u Cl Cl+(mmol)50(mmol)50水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱u脱水脱水原因原因：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、腹泻腹泻程度程度：轻：轻(5%).(5%).中中(10%).(10%).重重(15%)(15%)分类分类：高渗性脱水高渗性脱水 Na+150mmol/LNa+150mmol/L 低渗性脱水低渗性脱水Na+120mmol/LNa+25%,Hct25%,新生儿新生儿30%30%围术期输液原则围术期输液原则u缺失量分次输入缺失量分次输入 术前缺失量的一半在第术前缺失量的一半在第1 1小时输小时输给，其余一半再分给，其余一半再分2 2份，分别在第份，分别在第2 2和第和第3 3小时给予。小时给予。维持量部分应含有葡萄糖，如维持量部分应含有葡萄糖，如5%5%葡萄糖含葡萄糖含0.3%0.3%盐水溶液。盐水溶液。围术期输液原则围术期输液原则u根据手术大小确定第三间隙量根据手术大小确定第三间隙量小手术小手术 1-2 ml/kg/h1-2 ml/kg/h中等手术中等手术 3-5 ml/kg/h3-5 ml/kg/h胸腔手术胸腔手术 4-7 ml/kg/h4-7 ml/kg/h腹腔大手术腹腔大手术8-10 ml/kg/h8-10 ml/kg/h补充等渗电解质液补充等渗电解质液围术期输液原则围术期输液原则u根据监测指标调整液体种类和根据监测指标调整液体种类和用量用量对于复杂的大手术必须参照各项对于复杂的大手术必须参照各项监测指标调整监测指标调整循环指标：循环指标：BP,P,CVP,BP,P,CVP,尿量尿量化验检测：电解质、血糖等化验检测：电解质、血糖等围术期输液原则围术期输液原则u维持维持Hct25%,Hct25%,新生儿新生儿30%30%年龄年龄允许允许Hct(%)Hct(%)早产儿早产儿3535新生儿新生儿30-3530-353 3个月个月25251 1岁岁20-2520-256 6岁岁20-2520-25术中输液的实施术中输液的实施u20kg20kg以下小儿，使用小儿专用的滴流器，以下小儿，使用小儿专用的滴流器，一次限量一次限量50-100ml50-100ml。u有条件应使用输液泵。有条件应使用输液泵。u确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大手术留置中心静脉导管。手术留置中心静脉导管。u通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在术前输入术前输入5%5%葡萄糖。长时间、大手术可交葡萄糖。长时间、大手术可交替输入含糖晶体液，必须监测。替输入含糖晶体液，必须监测。胶体在小儿手术中的应用胶体在小儿手术中的应用u年长儿与成人相同年长儿与成人相同u婴幼儿输血液成分为主婴幼儿输血液成分为主u体外循环预充液：明胶、万汶体外循环预充液：明胶、万汶u新生儿？新生儿？渗透浓度、张力与渗透渗透浓度、张力与渗透压压渗透压渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。体液的渗透达到动态平衡时的压力。体液的渗透压取决于单位体积的压取决于单位体积的溶液中所含溶质溶液中所含溶质的微粒的微粒(离子或分子离子或分子)数目数目,即溶质微粒即溶质微粒的浓度，称渗透浓度的浓度，称渗透浓度,渗透浓度愈大，渗透浓度愈大，渗透压也愈大，渗透压也愈大，对水的吸引力对水的吸引力愈大，愈大，临床上直接用渗透浓度来反映溶液渗临床上直接用渗透浓度来反映溶液渗透压的大小。透压的大小。张力张力指溶液在体内维持渗透压的能力指溶液在体内维持渗透压的能力,某某种意义上张力等同渗透压。种意义上张力等同渗透压。正常人血浆渗透压正常人血浆渗透压7.8102kPa 7.8102kPa，血浆渗透浓度：血浆渗透浓度：280280320 mmol/L320 mmol/L血浆渗透浓度血浆渗透浓度(mmol/L)=(mmol/L)=Na mmol/L+102 Na mmol/L+102 等张溶液：是指与红细胞内的有效渗透等张溶液：是指与红细胞内的有效渗透压相同的溶液。压相同的溶液。等张液必然是等渗的。但等渗液不一定等张液必然是等渗的。但等渗液不一定是等张的，如尿素。是等张的，如尿素。定义：是指溶液中渗透活性物质的质点（分子、定义：是指溶液中渗透活性物质的质点（分子、离子）的总溶液。离子）的总溶液。用符号用符号“Cos”Cos”表示表示医学上的单位：医学上的单位：渗量渗量升升1 1Osmol/LOsmol/L或或 毫渗量毫渗量升升1 1 mOsmol/L mOsmol/L渗透浓度实际上反映了溶液的渗透压的大小。渗透浓度实际上反映了溶液的渗透压的大小。渗透压力在医学上的意义渗透压力在医学上的意义(一一)医学中的渗透浓度医学中的渗透浓度Cos例题1：求求50g/L葡萄糖溶液的渗透浓度（葡萄糖溶液的渗透浓度（mOsmol/L）解：501801000 278 mOsmol/L例题2：求求9.0g/LNaCl溶液的渗透浓度（溶液的渗透浓度（mOsmol/L）解：9.058.52 1000 308 mOsmol/LCB B/MBCB B/MB医学上的等渗、高渗、低渗溶液医学上的等渗、高渗、低渗溶液是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：正常血浆的渗透压约为正常血浆的渗透压约为280280320320mmol/Lmmol/Lu 凡渗透压在凡渗透压在280280320320mmol/Lmmol/L范围内的范围内的溶液为等渗溶液溶液为等渗溶液u大于大于320320mmol/Lmmol/L的溶液为高渗溶液的溶液为高渗溶液u小于小于280280mmol/Lmmol/L的溶液为低渗溶液的溶液为低渗溶液以血浆的渗透压为标准，规定以血浆的渗透压为标准，规定低渗低渗等渗等渗高渗高渗280mmol/L320mmol/L问：问：1、为什么用、为什么用9.00 g/L NaCl 溶液作为补液？溶液作为补液？2、等渗溶液有哪些？、等渗溶液有哪些？1.1.生理盐水生理盐水(0.154molL(0.154molL-1-1或或9.0gL9.0gL-1-1NaClNaCl溶液溶液)，毫渗透量浓度，毫渗透量浓度308mOsmL308mOsmL-1-1。2.0.278molL2.0.278molL-1-1或或50gL50gL-1-1葡萄糖溶葡萄糖溶液液,亳渗量溶液浓度为亳渗量溶液浓度为278mOsmL278mOsmL-1-1（近似于（近似于280mOsmL280mOsmL-1-1）。）。3.0.149molL3.0.149molL-1-1或或12.5gL12.5gL-1-1碳酸氢碳酸氢钠溶液，毫渗透量浓度钠溶液，毫渗透量浓度298mOsmL298mOsmL-1-1 临床上常用的等渗溶液临床上常用的等渗溶液临床上常用的高渗溶液有：临床上常用的高渗溶液有：1.0.513molL-1NaCl1.0.513molL-1NaCl溶液，毫渗透溶液，毫渗透量浓度为量浓度为1026mOsmL-1.1026mOsmL-1.2.0.278molL-12.0.278molL-1葡萄糖氯化钠溶液葡萄糖氯化钠溶液（是生理盐水中含（是生理盐水中含 0.278molL-10.278molL-1葡葡萄糖）萄糖）,毫渗透量浓度应为毫渗透量浓度应为308+278=586mOsmL-1,308+278=586mOsmL-1,其中生理盐水其中生理盐水维持渗透压维持渗透压,葡萄糖则供给热量和水葡萄糖则供给热量和水.3.2.78molL-13.2.78molL-1葡萄糖溶液，毫渗葡萄糖溶液，毫渗透量浓度为透量浓度为2780mOsmL-12780mOsmL-1。常见液体渗透压常见液体渗透压1、生理盐水（0.9%NaCl）:NaCl摩尔质量为摩尔质量为58.5g/mol2、5%葡萄糖溶液：葡萄糖摩尔质量为葡萄糖摩尔质量为180g/mol,等渗，等渗，无张无张溶液溶液3、10%葡萄糖溶液：渗透浓度渗透浓度556mmol/L(1.8张张)，高，高渗，无张溶液渗，无张溶液常见液体渗透压4、1.4%碳酸氢钠:摩尔质量为摩尔质量为84g/mol，等渗、，等渗、等张等张5、4%碳酸氢钠：葡萄糖摩尔质量为葡萄糖摩尔质量为180g/mol，高，高惨、高张惨、高张6、5%碳酸氢钠：渗透浓度渗透浓度1190mmol/L，1190/3003.7张张四、常见液体胶体渗透压四、常见液体胶体渗透压 几种液体胶体渗透压几种液体胶体渗透压几种液体胶体渗透压几种液体胶体渗透压大量输液时遵循的基本原则大量输液时遵循的基本原则 在临床上，病人需要大量输液时，必须使用等渗在临床上，病人需要大量输液时，必须使用等渗溶液，否则将产生严重后果，甚至危及生命。溶液，否则将产生严重后果，甚至危及生命。输入低渗溶液，会使红血球破裂出现溶血现象。输入低渗溶液，会使红血球破裂出现溶血现象。输入高渗溶液时，红血球皱缩易粘合在一起而成输入高渗溶液时，红血球皱缩易粘合在一起而成“团块团块”，这些团块在小血管中，便可能形成，这些团块在小血管中，便可能形成“血血栓栓”。如给病人换药时，通常用与组织细胞液等如给病人换药时，通常用与组织细胞液等渗的生理盐水冲洗伤口。渗的生理盐水冲洗伤口。配制的眼药水也必须与眼粘膜细胞的渗透压配制的眼药水也必须与眼粘膜细胞的渗透压力相同力相同。大量输液时，应用等渗溶液是一个基本原则大量输液时，应用等渗溶液是一个基本原则在某种治疗上输入少量的高渗溶液是允许的。当在某种治疗上输入少量的高渗溶液是允许的。当高渗溶液注入体内，即可被体液稀释成等渗溶液。高渗溶液注入体内，即可被体液稀释成等渗溶液。如：如：50%50%葡萄糖注射液注射时应采用小剂量，慢葡萄糖注射液注射时应采用小剂量，慢速度注射。速度注射。在医学上，溶液的等渗、低渗或高渗是以血浆总渗在医学上，溶液的等渗、低渗或高渗是以血浆总渗透压为标准。透压为标准。红细胞在不同浓度红细胞在不同浓度Na