基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案在血液透析患者中的应用.pdf

微创医学2 0 2 3年第18 卷第5期MMJournal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(5)653.基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案在血液透析患者中的应用李梅张晓娜刘键*（天津康复疗养中心血透室，天津市【摘要】目的探讨基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案在血液透析患者中的应用效果。方法选取接受维持性血液透析(（MHD)治疗的自体动脉内瘘患者 92 例为研究对象,利用电脑随机数将患者随机分为观察组和对照组，每组46 例。对照组接受常规护理干预，观察组接受基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案干预。比较两组干预前后动脉内瘘自我管理能力评分及世界卫生组织生活质量量表（WHOQOL-BREF）评分，并记录两组并发症发生率及内瘘失功率。结果干预前，两组患者的自我管理能力各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（均P0.05）；干预后,两组患者的自我管理能力各维度评分及总分均高于治疗前，且观察组高于对照组,差异均有统计学意义（均P0.05）。观察组并发症发生率、内瘘失功率均低于对照组,差异均有统计学意义（均P0.05）；干预后，两组患者的WHOQOL-BREF各维度评分均明显升高,且观察组评分高于对照组,差异均有统计学意义（均P18岁；(2)透析时间 3个月,透析次数3次/周；（3)动静脉内瘘通畅、无堵塞；（4）患者意识清晰，对研究内容知情同意。排除标准：（1）合并严重感染性疾病；(2)合并休克或低血压；（3）合并心功能衰竭或其他心脏疾病；(4)有出血倾向或贫血症状。应用电脑随机数字法将人选患者分为观察组和对照组，每组46例。观察组男2 6 例，女2 0 例；年龄2 57 5(38.523.45)岁;透析时间6 6 0(18.12 3.0 2）个月；学历：初中及以下14例,中专及高中16 例,大专及以上16 例。对照组男2 4例,女2 2 例；年龄2 5 7 5（38.36 3.56)岁；透析时间6 6 0(18.453.2 6)个月;学历:初中及以下12 例,中专及高中18 例,大专及以上16 例。两组患者的一般资料比较，差异无统:654.计学意义（P0.05）,具有可比性。本研究经天津康复疗养中心医学伦理委员会审核批准。1.2方法1.2.1对照组对照组患者接受动静脉内瘘相关的常规护理,具体如下。（1)评估：责任护士每次透析前观察及评估患者动静脉内瘘功能情况,评估每次血液透析的充分性，观察动静脉内瘘是否存在感染情况；2)感染预防：每次血液透析前责任护士严格按照七步洗手法进行洗手及消毒，积极预防感染；(3)健康宣教：每个月为患者举办2 次关于动静脉内瘘维护的相关专题知识讲座，邀请血液透析专家向患者讲解动静脉内瘘工作原理及维护知识,现场示范动静脉内瘘维护要领。1.2.2观察组在对照组基础上给予基于循证理念构建的动静脉内瘘管理,具体如下。（1）成立循证护理小组。小组成员由血液透析内科主治医生1名,血液透析内科主管护士2 名，责任护士2 名组成，小组负责基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案。(2)资料收集。循证护理小组基于文献证据采用JBI循证卫生保健中心的证据分级法对文献进行分级，并基于证据推荐系统进行推荐,对采纳的证据注明证据等级,其中A级为强推荐,B级为弱推荐。循证干预小组根据动静脉内瘘管理现状的质性访谈结果及文献检索获得最佳证据,为构建血透患者的动静脉内瘘管理方案提供证据支持，共提取到相关证据包括5大项,最佳证据36 项，包括检查、治疗、并发症预防、健康教育、培训等,最终形成血透患者动静脉内瘘的管理方案初稿。（3）方案修订。通过专家会议对实施方案内容展开讨论、研究，通过专家建议、交流反馈补充文献及观点的不足。在进行干预方案研究前，需对参与研究的各科室人员组织全员培训。对在岗的全体护士，包括轮转、进修人员进行培训。培训形式：医护交接班口头陈述、多媒体授课、病例讨论分析、查房等。培训时间：在管理方案实施前3周集中培训3次，保障倒班人员也能受训，每位人员至少参加培训2 次。培训内容：动静脉内瘘患者管理方案的具体内容、方法及实施流程等，每次培训内容一致。(4)方案的实施。根据小组讨论会的讨论结果，由研究组成员及相关科室的护士长共同督导干预方案的实施，在岗护士按照指标逐条进行，确保方案有效执行。护理人员及时与科室医生沟通，以便及时解决实施过程中需要医护合作的问题。复查监测：影像学检查每月一次，监测瘘样扩张进展情况及有无血栓、流出道狭窄、感染等；血流量监测每月一次，监测动静Journal of Minimally Invasive Medicine,Oct.2023,Vol.18,No.5脉内瘘血流量，避免血流量过大增加心脏负担；定期评估动静脉内瘘功能、血液透析充分性等临床指标；患者及家属学会监测动静脉内瘘有无震颤、血管杂音及动静脉内瘘的进展状况,3 4次/d,如发现震颤或杂音消失及疼瘤,立即到医院就诊。治疗穿刺：由具有熟练经验的护士进行评估，对动静脉内瘘穿刺方案建立档案，进行穿刺；动脉穿刺点避开动静脉内瘘部位,从距离瘘口 8 cm处开始穿刺,每次穿刺点间隙2 3cm，针尖与皮肤呈2 0 30 角，避免重复穿刺,再次皮下出血；制订动静脉内瘘穿刺流程图,按照穿刺方案使用扣眼法和绳梯法联合穿刺，减少血管狭窄瘤样扩张增大。止血护理：透析结束后，用无菌纱布覆盖针眼处，穿刺针完全拔出后用弹力绷带及纱布包扎压迫止血，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管波动为宜,观察肢体压迫有无渗血肿胀，避免动静脉内瘘充血增大;穿刺失败或压迫失败出现血肿应立即处置,2 4h内冷敷,用50%硫酸镁湿敷,2 4h后热敷促使血肿吸收。院内管理：透析中心建立内瘘评估与监测数据库，进行动态信息化管理，定期组织管理反馈会并讨论分析；建立医护一体化维护小组，制订一体化护理方案，专人随访管理，线上线下相结合,及时了解患者动静脉内瘘情况；建立微信公众号及微信群，定期推送动静脉内瘘维护知识，提高患者自我管理能力。并发症预防管理：动静脉内瘘合并高血压患者血管弹性减弱,应延长压迫时间，避免血管壁出血或其他并发症，如瘤样扩张增大；为减少动静脉内瘘患者内皮损伤，血管通路管理小组应认真评估动静脉内瘘情况,对于穿刺困难的患者，可指定专人穿刺；穿刺前穿刺处皮肤清洗并进行消毒，按照流程操作，扣眼穿刺钝针去痴时，用专业无菌工具去痴,降低感染;使用内瘘治疗仪对内瘘血管处进行照射,3次/周,40 min/次。患者健康教育和心理护理：对动静脉内瘘患者进行心理护理,缓解其紧张心理,增强自信,关注高龄以及特殊心理患者的健康教育;每月12 次集中对动静脉内瘘患者进行管理知识讲解，了解动静脉内瘘的监测、用药指导、运动锻炼等并向患者讲解动静脉内瘘影响因素知识教育；给患者发放动静脉内瘘形成的图片及健康教育手册，定期组织肾友交流会，让患者更直观了解动静脉内瘘，提高患者的主观能动性,提高自我管理能力。护理人员培训：每日交班时交代患者动静脉内瘘进展情况，特殊情况及时分析；参与动静脉内瘘管理或穿刺的所有护士，都应经过系统的培训，且制订完善的培训方案。MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第5期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(5)1.3观察指标1.3.1自我管理能力参考文献5 的MHD自体动静脉内瘘自我管理能力量表进行评价,量表包括动静脉内瘘并发症识别、并发症预防、并发症管理3个维度，合计16 个条目,每个条目赋值1 5分，所有条目得分相加即为总分（16 8 0 分），评分越高提示患者自我管理水平越高。1.3.2并发症及内瘘失功情况记录两组患者的并发症情况,包括感染、血栓、血管瘤及血管硬化等。内瘘失功是指动静脉内瘘血流量不足，不能满足透析要求。1.3.3生活质量应用世界卫生组织生活质量量表(the World Health Organization quality of life briefscale,WHOQOL-BREF）【6 进行评价，量表包括生理领域、精神领域、环境领域及社会关系领域四个维度，每个维度采用百分制评分（0 10 0 分），分值越高提示组别n观察组46对照组46值P值组别观察组对照组值P值注：与本组治疗前相比，*P0.05。2.2两组并发症发生率、内瘘失功率比较观察组并发症发生率、内瘘失功率均低于对照组,差异均有统计学意义（均P0.05）；干预后，两组患者的WHOQOL-BREF量表各维度评分均明显升高，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义（均组别n观察组46对照组46t值P值655.患者生活质量水平越高。1.4?统计学方法采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内干预前后比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比n（%)表示,组间比较行x检验。以P0.05)；干预后,两组患者的自我管理能力各维度评分及总分均高于干预前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义（均P0.05）,见表1。表1两组患者的自我管理能力评分比较并发症识别干预前干预后22.98 3.9834.25 4.25*22.45 4.7726.25 4.69*0.5788.5730.5640.001并发症管理n干预前4612.10 2.984612.20 3.260.1530.878表3两组患者的生活质量评分比较生理领域干预前干预后65.12 3.9882.45 4.22*65.32 4.3672.98 4.38*0.23010.5600.8190.001(元s,分)并发症预防干预前干预后9.98 2.0215.26 3.26*10.02 2.6312.44 3.63*0.0823.9200.9350.001总分干预后干预前18.25 3.56*45.06 5.2314.56 4.02*44.67 5.104.6610.3620.0010.718P0.05),见表3。表2 两组患者的并发症发生率、内瘘失功率比较n(%）组别n观察组46对照组46值P值(s,分)精神领域干预前干预后62.15 4.2081.78 5.69*62.33 4.3373.22 5.22*0.2027.5190.8400.001干预后67.76 4.78*53.25 4.96*14.2870.001并发症发生率内瘘失功率2(4.35)1(2.17)9(19.56)8(17.39)5.0604.4340.0250.035 656.续表组别观察组对照组值P值注：与本组治疗前相比，*P0.05。3 讨 论3.1基于循证理念构建的动静脉内痿管理方案可提高MHD患者自我管理能力自我管理能力是指个体维持自身健康或自我照护能力，个体自我管理能力水平越高越有助于患者采取积极的行为应对疾病,改善预后7 。本研究对 MHD 自体动静脉内瘘患者采取基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案,结果显示，观察组干预后自我管理能力评分较对照组显著提升（P0.05）,提示基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提高MHD患者自我管理能力。分析原因可能由于该管理方案是基于我国国情管理情况同时结合了国外先进的管理理念进行设计，方案包括检查、评估、并发症预防、治疗、健康宣教及培训等多个维度,覆盖了动静脉内瘘患者临床管理各方面,同时在管理过程中对患者加强健康宣教，提高患者对动静脉内瘘管理技巧的认识，从而提高患者的自我管理能力8-93.2基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可降低MHD患者并发症及内瘘失功发生率动静脉内瘘并发症及内瘘失功是影响内瘘正常使用的重要原因,积极预防相关并发症及内瘘失功有助于延长动静脉内瘘使用寿命,减轻患者再造内瘘的痛苦及经济负担10 。本研究基于循证理念构建动静脉内瘘管理方案能有效降低患者并发症及内瘘失功发生率。这是因为本方案中护士更关注患者心理及动静脉内瘘使用安全性，在动静脉内瘘日常维护过程中责任护士利用多普勒彩超检查,监测动静脉内瘘直径变化有助于临床及时发现动静脉内瘘功能,并采取有效的措施减缓动静脉内瘘失功的进展，保障MHD患者血管通路安全性,延长动静脉内瘘使用寿命。另外,该管理方案利用综合的穿刺方法及操作流程实施同质化标准管理,并结合综合的健康教育，从而提升动静脉内瘘管理效果,有效预防动静脉内瘘并发症的发生12 。3.3基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提升MHD 患者生活质量本研究针对研究对象应用Journal of Minimally Invasive Medicine,Oct.2023,Vol.18,No.5环境领域n干预前4663.89 5.234663.78 5.100.1020.919社会关系领域干预后干预前82.10 6.22*64.25 5.3674.20 5.88*64.33 6.106.2600.0670.0010.947WHOQOL-BREF量表进行评价，结果显示，观察组WHOQOL-BREF量表各维度评分较对照组显著提升（P 0.0 5）,提示基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提升MHD患者生活质量。分析原因可能由于本研究构建的方案能提高护士主观能动性，做好健康教育，使患者能更好地了解更多关于动静脉内瘘管理的相关知识，使他们思想上能够充分意识到自我照护对预防动静脉内瘘并发症的重要性，让患者从行动上积极配合，从而提升患者自我护理能力及生活质量(13-15。患者在漫长的血液透析过程中，自我护理能力直接或间接影响患者的诊疗结果及生活质量16 。本研究干预方案实施过程中,责任护士对动静脉内瘘患者实施责任制管理，给予个体化指导宣教，从患者自我需求出发指导患者增强自控能力,有效控制透析间期体重增长、控制血压，减轻心脏及血管负担，保护动静脉内瘘的正常使用功能，减缓动静脉内瘘的失功进程。管理方案本着对患者实施个体化健康宣教原则，不增加患者医疗负担及痛苦的情况下,帮助患者掌握健康宣教知识，有效提高患者有关疾病认知水平,加强动静脉内瘘的自我监测,提高患者自理能力及生活质量17-18 。综上所述,基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提高 MHD患者自我管理能力,降低动静脉内瘘并发症发生率,有效预防动静脉内瘘失功,改善患者生活质量。但本研究纳入样本量较少，且随访时间较短，今后需要扩大样本量，延长随访时间进一步探讨。参考文献1 毛雪.早期护理干预对维持性血透患者动静脉内瘘并发症发生率的影响J.中国医药指南,2 0 2 2,20(9):42-45.2 周怡文.动静脉内瘘维护表在首次建立自体动静脉内瘘的维持性血液透析患者中的应用J当代护士(上旬刊),2 0 2 2,2 9(3):142-145.(下转第 6 6 1 页)干预后81.96 6.23*72.10 5.89*7.8000.001MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第5期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(5)3马仲顺,张保亭,张慧锋,等.肾结石患者术后尿路感染特点及高危因素分析J.右江医学，2 0 19,47(11):838-841.4 李珊.经皮肾镜碎石术治疗肾结石合并糖尿病的围手术期护理体会J.中国医药指南,2 0 2 1,19（2 0）：229-230,233.5 E时适.微创经皮肾取石术治疗肾结石合并糖尿病患者的临床疗效评价J糖尿病新世界，2 0 2 0,23(20):55-56,59.6中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行)J.中华医学杂志,2 0 0 1,8 1（5：314-32 0.7安宇,黄建林,廖勇.经皮肾取石术在肾结石合并糖尿病患者中应用的临床效果J.实用糖尿病杂志,2016,12(1):23-25.8刘燕梅.肾结石伴糖尿病患者PCNL治疗的综合护理模式及效果评定J.糖尿病新世界,2 0 2 1,2 4（18)：118-122.9李飞.肾结石合并糖尿病患者经皮肾镜碎石取石术术后尿路感染危险因素分析J.中国医药科学，661 2023,13(4):153-156.10何朝辉,王航涛,唐福才,等.肾结石合并尿路感染的菌谱及耐药性分析J.现代泌尿外科杂志,2 0 17,22(10):738-742.11刘昕,丁峰.糖尿病肾结石患者术后尿路感染危险因素分析J.中华医院感染学杂志，2 0 2 0,30（14）：2188-2191.12 连学雄，李锋,赵仕佳,等.复杂性肾结石患者经皮肾镜碎石术后并发尿路感染危险因素分析J.微创泌尿外科杂志,2 0 2 1,10(4):2 2 1-2 2 5.13曾治军,王兴,赵涛,等.血清降钙素原、C反应蛋白/白蛋白比值联合尿白细胞酯酶对复杂性肾结石患者经皮肾镜碎石术后发生尿路感染的预测价值分析J.现代生物医学进展,2 0 2 2,2 2（7）：138 5-139 0.14王帅,肖友平,李正胜,等.肾结石并发尿路感染影响因素及尿液骨桥蛋白和单核细胞趋化蛋白-1水平变化J.中华医院感染学杂志，2 0 2 2，32（17）：2652-2656.（收稿日期：2 0 2 3-0 6-10 修回日期：2 0 2 3-0 8-18）(上接第6 56 页）3袁艳艳,杨玉金,张小雪,等.血液透析病人动静脉内瘘自我管理现状及影响因素分析J.全科护理，2022,20(11):1441-1445.4袁艳艳,杨玉金，张小雪，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘自我管理的研究进展J.护理实践与研究,2 0 2 2,19(15):2 2 7 3-2 2 7 7.5 草韩丽君,彭幼清,吴倩，等.血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力量表的编制及信效度检验J.全科护理,2 0 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