子宫内膜取样器用于筛查子宫内膜病变的研究进展_袁莹.pdf

第 41 卷第 1 期2023 年 2 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.1Feb.2023106子宫内膜取样器用于筛查子宫内膜病变的研究进展袁莹1，2，王静怡1，2，邹志玲2，陈雪梅1，2*（1.广东医科大学，广东湛江 524001；2.东莞市松山湖中心医院，广东东莞 523326）摘要：子宫内膜取样器作为一种新的微创性子宫内膜病变筛查方法，具有简单、方便、经济的优点。该文对子宫内膜取样器的发展历程及其应用于筛查子宫内膜病变的临床研究进展作一综述，旨为子宫内膜取样器的选择和使用提供参考。关键词：子宫内膜取样器；诊断性刮宫；异常子宫出血；子宫内膜癌中图分类号：R 711.32 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）01-0106-04Advance in the application of endometrial sampler in screening endometrial lesionsYUAN Ying1,2,WANG Jing-yi1,2,ZOU Zhi-ling2,CHEN Xue-mei1,2*(1.Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,China;2.Songshan Lake Central Hospital,Dongguan 523326,China)Abstract:As a new minimally invasive screening method for endometrial lesions,endometrial samplers are characterized as simple,convenient and economic.This paper reviewed the development history of endometrial samplers and the clinical research on their application in screening endometrial lesions so as to provide reference for the selection and use of clinical endometrial samplers.Key words:endometrial samplers;diagnostic uterine curettage;abnormal uterine bleeding;endometrial cancer1子宫内膜癌、慢性子宫内膜炎、异常子宫出血等子宫内膜病变的确诊依赖于子宫内膜活检行病理学检查。子宫内膜活检的方法多种多样，如宫腔镜下活检、诊断性刮宫术、子宫内膜取样器活检等，不同的取材方法各有优缺点。目前，国际上公认的诊断金标准是宫腔镜下子宫内膜活检术1-2。因此，本文对子宫内膜取样器的发展历程及应用于筛查子宫内膜病变的现状进行综述，旨为其临床应用提供参考。1子宫内膜取样器的发展历程子宫内膜取样器根据取材原理主要分为 2 种：负压型（抽吸）子宫内膜取样器和毛刷型（机械）子宫内膜取样器。负压型是采用负压吸引技术来获取子宫内膜组织或细胞，包括了Vabra 吸引器3、Endocell4子宫内膜取样器、Pipelle5子宫内膜取样器、ES6采样器等。毛刷型采用子宫内膜刷获取子宫内膜组织或细胞的机械原理，常见的有Tao Brush7、Li Brush8及SAP-19取样器等。收稿日期：2022-07-10 作者简介：袁莹（1998-），女，在读硕士研究生，医师，E-mail: 通信作者：陈雪梅，E-mail:1844 年Recamier 提出了刮宫术10，它可以较好地获取子宫内膜组织诊断疾病。研究表明，刮宫术使得全身并发症如出血、穿孔、感染等的风险增加，而且不能保证从宫腔获得足够的组织样本11，因此在过去的几十年里引入了许多用于子宫内膜取样的新技术方法。1849 年，James 首次描述了可使用吸气泵进行组织抽吸12，基于此原理，Jensen 在 1968 年介绍了一种名叫Vabra 的吸引器，该吸引器由一根直径 4.2 mm的不锈钢套管连接到便携式电动真空泵上，具有较高的诊断价值，并且容易被患者接受，被认为是刮宫术的可接受替代方案13。但在使用的过程中有研究发现Vabra 方法在子宫内膜息肉中诊出率低，而且可能会漏诊早期癌症10，于是研究者们继续探索更可靠、有效的取样方法。Pipelle 取样器由Cornier 于 1984 年发明14，广泛应用于异常子宫出血或绝经后出血的女性。Pipelle 取样器不需要抽吸泵，是一种柔性聚丙烯管，外径 3.1 mm，内径 2.6 mm，护套长 23.5 mm，有柔软的子宫内膜末端，在鞘的子宫内膜端附近有一个直径为第1 期袁莹，等.子宫内膜取样器用于筛查子宫内膜病变的研究进展1072.4 mm 的孔，当抽吸内部活塞时会产生负压并且子宫内膜组织进入套管，子宫黏膜在鞘内清晰可见，与其他子宫内膜取样方法相比更便宜、更方便、患者的不适感更少且出血很少甚至不出血14-15。2007 年英国伦敦医院整合了Pipelle 取样器优缺点后，在此基础上创新出Pipelle Mark II16，用于在常规宫腔镜检查期间进行子宫内膜取样，其长度为50 cm，比Pipelle 取样器长2倍，它的一个最明显的优点是能够在一次取样中同时提供组织学和细胞学样本。1993 年，Tao Brush 获得了食品药品监督管理局批准用于一般医疗用途17。Tao Brush 通过宫颈管插入到子宫底后旋转 360 35 次，以收集适量的子宫内膜细胞，然后将外护套推回尖端，并将装置从子宫腔退出，刷子被切断并浸入细胞保存液送去进行细胞学评估和诊断。它的优点是无需麻醉，非常适合门诊使用。研究发现，Tao Brush 获取标本的满意度为 89.9%100%，病理准确率为 91%96%18。然而，Williams 等19认为Tao Brush 很难区分非异型性单纯性增生与紊乱的增殖性子宫内膜活诊断子宫内膜息肉；另外，从外形上来说，Tao Brush 为圆形结构，无法收集足够的子宫角的子宫内膜细胞。SAP-1 装置于 2001 年获得专利并获准在中国使用，该装置的套管长 25 cm，直径 3 mm，这种保护套可以防止宫颈和阴道细胞的污染。为了收集子宫内膜细胞，首先将装置插入到宫底，然后将外鞘拉回，顺时针方向旋转 15 圈收集足够的子宫内膜细胞后，将外鞘推到尖端并移除装置9。Wen 等20在 1 514 名有子宫内膜癌危险因素的患者中使用SAP-1 采样，其中 1 458 例（96.3%）有足够的细胞学标本，而在 375 例接受刮宫术或宫腔镜活检的患者中，285 例（76%）有足够的病理标本，他们认为SAP-1 比刮宫术或宫腔镜活检能提供更充分的细胞学资料（P0.01）。在这项研究中，SAP-1 采样器检测子宫内膜癌及其前体的总体准确性为 92.4%，敏感性（SN）为 73%，特异性（SP）为95.8%，阳性预测值（PPV）为 75%，阴性预测值（NPV）为 95.3%。然而，迄今为止还没有足够的临床试验支持SAP-1 设备的可行性，与Tao Brush 一样，理论上SAP-1 也无法收集子宫角中的细胞。由于上述取样器的局限性，Du 等9发明Li Brush（又名Qi Brush），并在 2014 年获得专利。与其他采样器相比，Li Brush 设计为倒锥形，形状类似于子宫腔，理论上来说可以收集比其他采样器更多的子宫内膜细胞，尤其是宫角部细胞，可以更准确地诊断子宫内膜病变。该取样器的临床试验已在西安交通大学第一附属医院妇科门诊和住院部开展。最近研究的一种名叫ES 的采样器6经中国卫生部允许后在北京协和医院开始用于测试，该装置由插管和吸引器两部分组成，除了装置末端的金属锁外，大部分由塑料制成，以避免子宫穿孔等并发症。插管很薄（直径约 2.5 mm），便于在没有麻醉的情况下插入，并且末端弯曲以达到子宫角。活塞末端的金属锁定装置可以再锁定时提供持续负压，从而使样本可以同时进行组织学和细胞学分析。ES 取样器最大的优点就是插管末端弯曲，方便收集子宫角细胞，并且该取样器是继Pipelle 取样器后，国内自行开发的可同时进行组织学和细胞学采样。研究表明，使用ES 采样器的联合特异度为 95.6%6，与目前可用于微创子宫内膜采样的设备相似，且预测价值也与目前用于子宫内膜采样的其他工具相当甚至更好。2子宫内膜取样器的使用现状ES 采样器可以同时进行组织学和细胞学分析，并且还能收集到宫角部细胞，筛查结果可靠且准确，在一些发达国家，这些类型的设备经常用于替代刮宫术，但我国未广泛普及。目前我国使用最多的取样器是Pipelle 取样器、Li Brush 和Tao Brush。2.1Pipelle 取样器一项对 180 例AUB 患者同时使用Pipelle 和刮宫术进行子宫内膜取样，结果Pipelle 取样的成功率为80.56%（144/180），而刮宫术的为 91.11%（164/180），Pipelle 和刮宫术之间组织病理学结果总体一致性为91.72%21，发现Pipelle 取样对于检测子宫内膜癌和子宫内膜增生是可靠的，但是对于子宫内膜息肉的诊断可靠性较低21。因此，在日常的实践中针对女性AUB子宫内膜取样应进行个性化处理。据报道由初级专家（工作经验少于 5 年）和高级专家（工作经验超过 35年）进行Pipelle 取样，对比患者的疼痛程度，结果初级专家进行取样的患者疼痛评分更高22。所以患者的疼痛程度与医生的经验密切相关，应在接受子宫内膜活检的患者手术前安排个性化方案和心理或信息干预，以减轻疼痛并提高满意度。一项涉及 7 300 多例患者的 60 项研究的系统回顾和Meta 分析显示，Pipelle 不仅比刮宫术和其他子宫内膜筛查工具引起的疼痛更少，而且表现出类似的取样充分性和敏感性23。另外，在一项对 200 多名女性进行的随机对照研究中，行刮宫术的患者 50%报广东医科大学学报1082023年 第41卷告说有中度至重度的疼痛，而 92%的接受Pipelle 取样的女性无诉不适24。Kaiyrlykyzy 等25发现手术过程中的焦虑与疼痛程度显著相关，但Pipelle 活检成功率与基线、术中和术后疼痛以及焦虑评分的关系没有差异。有研究显示行宫腔镜检查和Pipelle 取样器进行取样组的妊娠试验阳性率、临床妊娠率和活产率差异无统计学意义，且均高于对照组，流产率低于对照组26，说明Pipelle 取样器对于有生育要求的妇女，既保证了诊断结果的可靠性，同时又能提高妊娠率和活产率。2.2Tao BrushTao Brush 是研究和使用最多的子宫内膜细胞学取样器之一，但仅能提供细胞学样本，故其细胞学样本的充分性仍然存在担忧。研究表明，在高危人群中，在考虑恶性肿瘤、非典型子宫内膜病变时，Tao Brush子宫内膜细胞学显示出与组织学检查相当的高灵敏度7。最新的一项系统评价和荟萃分析对 7 个电子数据库进行搜索，评估了从 2000 年 1 月到 2021 年 7 月Tao Brush 取样细胞学检查在诊断子宫内膜癌前病变和恶性肿瘤中的准确性，纳入 5 项研究共 774 例患者，显示诊断子宫内膜癌前病变和恶性肿瘤时，Tao Brush子宫内膜细胞学检查的SN 为 0.98，SP 为 0.9227，提示Tao Brush 具有较高的诊断准确性，可作为筛查和诊断的工具，因此，有必要重新看待子宫内膜细胞学在当代子宫内膜诊断检查中的潜在价值。在一些不发达国家还在采用卫生棉条进行子宫内膜取样，Bagaria 等28认为卫生棉条取样疼痛程度较Tao Brush 明显减轻，但其取样的有效性及可行性尚有待考究。2.3Li Brush据报道Tao Brush 检测子宫内膜癌和非典型增生的SN 为 91.67%、SP 为 96.04%、PPV73.33%和 NPV 98.98%，而 Li Brush 的SN 为 83.33%、SP 为 100%、PPV 为 100%、NPV 为 98.02%，两种刷子的细胞学样本不足率（Tao Brush 2.75%，Li Brush 4.59%）低于刮宫术的（11.93%）8，说明了Tao Brush 和Li Brush在检测子宫内膜癌和非典型增生方面具有较高的组织学诊断准确性。可见，Li Brush 可能是性价比较好的子宫内膜收集器。2020 年进行的一项前瞻性队列研究评估了Li Brush 对宫内节育器位置的影响，发现Li Brush 用于子宫内膜活检时并不影响宫内节育器的位置，在宫内节育器组和对照组分别达 94.64%和92.09%的采样满意度29，在宫内节育器组子宫内膜病变检测的准确性和SP 分别为 95.35%和 87.76%29，可见Li Brush 对宫内节育器女性的子宫内膜病变筛查是可行的。该团队的另一项研究中Li Brush 对宫颈病变诊断的SN、SP、PPV 和NPV 分别为 57.14%、86.84%、76.19%和 73.33%30。3总结综上所述，子宫内膜取样器如Pipelle 取样器、Tao Brush 和Li Brush 有着较高的诊断准确率，且标本取材满意度高、操作简便、患者易于接受，有望成为临床上筛查子宫内膜病变的常规取样方式，尤其是组织学联合细胞学检查可能成为理想的子宫内膜病变筛查方法。参考文献：1 ACOG.The Use of Hysteroscopy for the diagnosis and treatment of intrauterine pathology:ACOG committee opinion summary,number 800J.Obstet Gynecol,2020,135(3):754-756.2 VITALE S G,HAIMOVICH S,RIEMMA,et al.Innovations in hysteroscopic surgery:Expanding the meaning of“in-office”J.Minim Invasive Ther Allied Technol,2021,30(3):125-132.3 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