VET的防治.pptx

静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VET）的防治的防治2024/5/21周二12024/5/21周二2什么是什么是什么是什么是VTEVTE？静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（v venous enous t thrombohromboe embolismmbolism，VTEVTE）包括深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。病。病。病。2024/5/21周二3静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE)(venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)(deep venous thrombosis,DVT)肺动脉栓塞症肺动脉栓塞症肺动脉栓塞症肺动脉栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PE)(pulmonary thromboembolism,PE)DVTDVT与与与与PEPE在发病上的一致性在发病上的一致性在发病上的一致性在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE2024/5/21周二4约约50%近端近端DVT并发并发发生发生发生发生DVT DVT 后后后后3-73-7天天天天是是是是PEPE的高发时间的高发时间的高发时间的高发时间2024/5/21周二5VTEVTE的发病情况的发病情况的发病情况的发病情况VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。VTE发病率（每100,000患者年）M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591亚洲VTE发病率在不断上升2024/5/21周二6因VTE相关疾病死亡1.Russell D.Hull.ThrombHaemost 2008;99:502510.2.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost2007;98:756764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家2024/5/21周二7乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英国每年VTE死亡人数，远超远超远超远超 乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌+艾滋艾滋艾滋艾滋+交通事故交通事故交通事故交通事故5BMJ 2007;334:1017-10182024/5/21周二8VTE包括包括DVT和和PE，主要致死因素，主要致死因素PE迁移 栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）2024/5/21周二9PE致死与栓子大小和栓塞程度有关致死与栓子大小和栓塞程度有关（1）微栓子栓塞：无临床症状。微栓子栓塞：无临床症状。（2）小栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血、咳小栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、紫绀等。嗽、紫绀等。（3）大栓子栓塞：心跳、呼吸骤停。大栓子栓塞：心跳、呼吸骤停。2024/5/21周二10VTEVTE虽然可怕，但可以预防虽然可怕，但可以预防虽然可怕，但可以预防虽然可怕，但可以预防2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018）而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667-673.百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降2024/5/21周二11VTEVTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施http:/www.cms.gov/2024/5/21周二12VTEVTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径21.http:/ 1）血管壁损伤：直接外伤、各种炎性因子、毒性物）血管壁损伤：直接外伤、各种炎性因子、毒性物质损伤。质损伤。（2 2）血流缓慢：久病卧床、伤后或术后制动。）血流缓慢：久病卧床、伤后或术后制动。（3 3）血液高凝状态：妊娠、产后、术后、外伤后、口）血液高凝状态：妊娠、产后、术后、外伤后、口服避孕药物、恶性肿瘤。服避孕药物、恶性肿瘤。血管壁损伤高凝状态血流缓慢2024/5/21周二15是否预防？如何预防？高危因素高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9I16.VTE的危险因素的危险因素2024/5/21周二16是否预防？如何预防？VTEVTE危险因素增加，患病率随之增加危险因素增加，患病率随之增加危险因素增加，患病率随之增加危险因素增加，患病率随之增加年龄 40岁88.5肥胖37.8VTE病史26.0肿瘤患者22.3制动12.0大手术11.2充血性心力衰竭 8.2静脉曲张5.8脑卒中1.8 1 个风险因素96.3 2 个风险因素76.0 3 个风险因素39.01.Anderson FA,et al.Circulation.2003;107(Suppl 1):I9-I16.2.Anderson,Jr,et al.J Vasc Surg.1992;16:707714.3.Wheeler et al.Arch Surg 1982;117:1206-1209.危险因素 患者%伴随患者危险因素数量的增加确诊DVT的百分比也在增加31231名接受VTE治疗的患者超过96%均存在VTE危险因素2确诊DVT患者比例(%)2024/5/21周二17怎样预防怎样预防怎样预防怎样预防VTEVTEVTE预防方法预防方法基本预防措施基本预防措施物理预防物理预防 药物预防药物预防2024/5/21周二18基本预防措施基本预防措施手术操作应轻巧手术操作应轻巧手术操作应轻巧手术操作应轻巧避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用术后抬高患肢术后抬高患肢术后抬高患肢术后抬高患肢早期活动早期活动早期活动早期活动术中和术后补液术中和术后补液术中和术后补液术中和术后补液避免脱水避免脱水避免脱水避免脱水避免滥用止血药物避免滥用止血药物避免滥用止血药物避免滥用止血药物良好的生活方式良好的生活方式良好的生活方式良好的生活方式2024/5/21周二19怎样预防怎样预防怎样预防怎样预防VTEVTE物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵足底加压泵（VFP）2024/5/21周二20怎样预防怎样预防怎样预防怎样预防VTEVTE 药物预防药物预防抗凝抗凝低分子肝素低分子肝素 口服抗凝药，如华法林口服抗凝药，如华法林2024/5/21周二21怎样预防怎样预防怎样预防怎样预防VTEVTEACCP9ACCP9外科患者外科患者外科患者外科患者VTEVTE预防策略预防策略预防策略预防策略Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.VTE发生风险发生风险一般出血风险人群一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严高危出血风险或出血会导致严重后果的人群重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵中危低低分分子子肝肝素素，低低剂剂量量普普通通肝肝素素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间间歇充气压缩泵歇充气压缩泵高危低低分分子子肝肝素素或低低剂剂量量普普通通肝肝素素，联用机机械性血栓预防措施，弹弹力力袜袜或间间歇歇充充气气压压缩泵缩泵机械性血栓预防措施，推荐间间歇充气压缩泵歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低低分分子子肝肝素素或低低剂剂量量普普通通肝肝素素，联用机械性血栓预防措施弹弹力力袜袜或间间歇歇充充气气压压缩缩泵泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压间歇充气压缩泵缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 2024/5/21周二22VTE的诊断的诊断诊断原则：诊断原则：临床表现辅助检查临床表现辅助检查辅助检查：辅助检查：（1）超声多普勒超声多普勒（2）D二聚体检测：定量二聚体检测：定量（3）核素检查）核素检查（4）造影：静脉造影、肺动脉造影、）造影：静脉造影、肺动脉造影、CTA、MRA2024/5/21周二23血浆D-二聚体测定多普勒超声检查（首选）（首选）螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影血浆血浆D-D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVTDVT检查的最主要检查检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVTDVT检查的首选。检查的首选。20122012年指南年指南2024/5/21周二24诊断流程诊断流程深静脉血栓形成可能性评估深静脉血栓形成可能性评估低度可能性低度可能性D-D-二聚体检测二聚体检测阳性阳性超声检测超声检测阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阴性阴性排除诊断排除诊断中、高度可能性中、高度可能性超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性影像学检查影像学检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断2024/5/21周二25DVT分型：分型：急性期急性期(14天内天内)亚急性期（亚急性期（1530天）天）慢性期（慢性期（30天）天）一一般般处处理理：急急性性期期要要绝绝对对卧卧床床，抬抬高高患患肢肢；禁止挤压和按摩患肢。禁止挤压和按摩患肢。亚亚急急性性期期可可以以轻轻便便活活动动，活活动动时时应应穿穿弹弹力力袜或用弹力绷带。袜或用弹力绷带。治疗方法：抗凝、溶栓、手术等。治疗方法：抗凝、溶栓、手术等。VTE治疗治疗2024/5/21周二26病历分享病历分享 杨某，女，54岁，身高155cm,体重79kg,既往患有高血压病史，血压最高180/80mmHg，患者主因“子宫腺肌症”于2016-10-14行“腹腔镜下全子宫+双附件切除术”。手术顺利，麻醉满意，安返病房。患者于术后第二天，出现心慌，气短。血压波动于128-166mmHg/71-80mmHg。急性心电图检查：窦性心动过速，心室率115bpm。急请心内科会诊，意见：1.给予口服琥珀酸美托洛尔47.5mg;2.监测血压，动态观察心电图变化，必要时行心脏彩超检查，D-2聚体及心肌酶化验。术后第二天晚19：00，给予心电监护，持续吸氧，血氧饱和度较低62%，给予氧气吸入后患者自诉无特殊不适。术后第三天早，持续氧饱低，急请呼吸科、心内、普外、介入、ICU会诊，急查血气，低氧血症，急查肺血管成像：双肺散在高密度影，考虑肺动脉栓塞，急转入ICU抗凝治疗。2024/5/21周二27病历分享病历分享 俱某，女，49岁，身高158cm,体重58kg,入院血压134/93mmHg，患者主因“盆腔包块”于2016-11-16行“经腹卵巢肿瘤细胞减灭术”。手术顺利，麻醉满意，安返病房。患者于术后第二天凌晨3点，上厕所时，昏倒，出现心慌，气急。给予持续心电监护，心率搏动在120-140次/分，氧饱波动在72%-76%。给予面罩吸氧，患者自诉口干，无胸闷气短，呼吸困难。术后第二天08:00，面罩吸氧后氧饱在90%，心率130-136次/分，怀疑肺栓塞，急查血常规、凝血、血气、心肌损伤标志物、双下肢及颈部血管B超，请呼吸科、心内、普外、介入、ICU会诊，急转入ICU抗凝治疗。术前D_D4.907ug/ml 正常范围0-1ug/ml 术后第二天50.330ug/ml2024/5/21周二28谢谢大家2024/5/21周二29